醫(yī)保知識考試題目及答案一、單項選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)《基本醫(yī)療保險參保管理暫行辦法》，下列哪類人員不屬于基本醫(yī)療保險覆蓋范圍？A.在中國境內(nèi)就業(yè)的外國人B.無雇工的個體工商戶C.服刑期間的退休人員D.領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員答案：C（服刑期間的退休人員暫停享受醫(yī)保待遇，但其參保關(guān)系仍保留，不屬于“不屬于覆蓋范圍”的情形；根據(jù)規(guī)定，服刑人員不納入新參保范圍，但已參保的退休人員服刑期間暫停待遇，故C為正確選項。）2.2023年某省職工基本醫(yī)療保險單位繳費比例為8%，個人繳費比例為2%。某企業(yè)職工月工資為6000元（高于當?shù)厣缙焦べY60%且低于300%），則其每月醫(yī)保個人賬戶劃入金額為：A.120元（僅個人繳費部分）B.180元（單位繳費部分的30%+個人繳費）C.240元（單位繳費部分的50%+個人繳費）D.300元（單位繳費全部+個人繳費）答案：B（根據(jù)職工醫(yī)保個人賬戶改革，單位繳費部分不再全部劃入個人賬戶，而是按比例劃入。假設(shè)該省單位繳費劃入個人賬戶比例為30%，則單位繳費6000×8%=480元，其中30%即144元劃入個人賬戶；個人繳費6000×2%=120元全部劃入，合計144+120=264元？此處可能存在數(shù)據(jù)假設(shè)差異。但根據(jù)常見改革方案，單位繳費劃入比例一般為30%左右，個人繳費全部劃入，故正確答案需結(jié)合具體政策。若題目設(shè)定單位繳費劃入30%，則計算為6000×8%×30%+6000×2%=144+120=264元，但選項中無此答案，可能題目設(shè)定單位繳費劃入比例為20%，則8%×20%×6000=96，96+120=216，仍不符?？赡茴}目簡化處理，正確選項應(yīng)為B，180元，即單位繳費部分的30%為6000×8%×30%=144，加個人120，可能題目數(shù)據(jù)調(diào)整為單位繳費劃入25%，則8%×25%×6000=120，120+120=240，對應(yīng)選項C。需核實政策。根據(jù)2023年多數(shù)省份改革，單位繳費劃入個人賬戶比例為繳費基數(shù)的1.5%2%，假設(shè)該省為2%，則單位劃入6000×2%=120，加個人120，合計240，選C?？赡茴}目設(shè)定如此，故正確答案為C。）（注：此處因政策差異可能存在爭議，實際考試需以當?shù)鼐唧w比例為準，本題假設(shè)單位繳費劃入個人賬戶比例為2%。）3.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資方式是：A.個人全額繳費B.單位和個人共同繳費C.個人繳費與政府補貼相結(jié)合D.財政全額補貼答案：C（居民醫(yī)保實行個人繳費與政府補貼相結(jié)合，2023年居民醫(yī)保人均財政補助標準不低于640元/人，個人繳費標準不低于380元/人。）4.下列醫(yī)療費用中，不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的是：A.因交通事故導(dǎo)致的住院費用（對方已賠付）B.符合醫(yī)保目錄的門診慢性病治療費用C.按規(guī)定轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院的住院費用D.計劃生育手術(shù)費用答案：A（根據(jù)《社會保險法》第三十條，應(yīng)當由第三人負擔的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保支付；第三人不支付或無法確定第三人的，由醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗笞穬?。若對方已賠付，則醫(yī)保不支付。）5.參保人員辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算時，必須完成的手續(xù)是：A.提前在參保地備案B.在就醫(yī)地重新參保C.先自行墊付全部費用再回參保地報銷D.提供單位開具的異地就醫(yī)證明答案：A（異地就醫(yī)直接結(jié)算需先在參保地完成備案，選擇就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)，持醫(yī)保電子憑證或社?？ň驮\。）6.職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標準（門檻費）是指：A.年度內(nèi)個人自付費用累計達到一定金額后，統(tǒng)籌基金開始支付B.單次住院費用中，個人需先承擔的固定金額，超過部分由統(tǒng)籌基金按比例支付C.門診費用中，個人每年需先支付的費用D.大病保險的起付線答案：B（起付標準是指參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用中，需先由個人承擔的固定金額，超過部分由統(tǒng)籌基金按比例支付。）7.某參保患者在三級醫(yī)院住院，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費用10萬元，其中起付線為1500元，統(tǒng)籌基金支付比例為70%，最高支付限額為25萬元。則統(tǒng)籌基金需支付：A.（1000001500）×70%=68950元B.100000×70%=70000元C.（1000001500）×（170%）=29550元D.1000001500=98500元（全部由統(tǒng)籌基金支付）答案：A（統(tǒng)籌基金支付=（總費用起付線）×支付比例，前提是總費用未超過最高支付限額。本題中10萬元未超25萬，故計算為（1000001500）×70%=68950元。）8.下列關(guān)于醫(yī)保藥品目錄的說法，錯誤的是：A.分為甲類、乙類和丙類B.甲類藥品全額納入報銷范圍C.乙類藥品需先由個人自付一定比例，剩余部分按醫(yī)保比例報銷D.丙類藥品完全由個人自費答案：A（醫(yī)保藥品目錄分為甲類和乙類，丙類為非醫(yī)保藥品，不在目錄內(nèi)，故A錯誤。）9.靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險，繳費方式為：A.僅由個人繳納，不建立個人賬戶B.由個人和政府共同繳納，建立個人賬戶C.僅由個人繳納，可以選擇是否建立個人賬戶（部分地區(qū)）D.由單位和個人共同繳納答案：C（靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，繳費全部由個人承擔，部分地區(qū)允許選擇是否建立個人賬戶，繳費比例不同（如建立賬戶的繳費比例為8%，不建立的為5%）。）10.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保繳費時間通常為：A.每年1月1日至12月31日B.每年9月至12月（集中繳費期）C.每月15日前D.住院前30天內(nèi)答案：B（居民醫(yī)保實行年度繳費，集中繳費期一般為每年9月至12月，繳納下一年度費用，次年1月1日起享受待遇。）11.參保人員因突發(fā)疾病在異地急診住院，未提前備案，其醫(yī)療費用：A.完全由個人自費B.按參保地同級別醫(yī)院報銷比例降低10%20%后報銷C.需回參保地手工報銷，不降低比例D.由就醫(yī)地醫(yī)保基金支付答案：B（異地急診未備案的，多數(shù)地區(qū)允許報銷，但報銷比例可能降低10%20%，具體以參保地政策為準。）12.基本醫(yī)療保險基金的構(gòu)成不包括：A.統(tǒng)籌基金B(yǎng).個人賬戶基金C.大病保險基金D.商業(yè)保險保費答案：D（基本醫(yī)?；鸢ńy(tǒng)籌基金和個人賬戶基金，大病保險資金從基本醫(yī)保基金中劃出，商業(yè)保險保費不屬于基本醫(yī)保基金。）13.參保人員達到法定退休年齡時，職工醫(yī)保累計繳費年限未達到當?shù)匾?guī)定年限的，可以：A.一次性補繳至規(guī)定年限，享受退休醫(yī)保待遇B.轉(zhuǎn)為參加居民醫(yī)保C.繼續(xù)按年繳納職工醫(yī)保費直至滿足年限D(zhuǎn).以上均可答案：D（各地政策一般允許一次性補繳、繼續(xù)按年繳費或轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保，具體以當?shù)匾?guī)定為準。）14.下列哪種情形屬于醫(yī)保基金欺詐騙保行為？A.參保人將本人醫(yī)保卡借給親屬用于門診購藥B.醫(yī)院為患者提供超出實際需求的檢查項目C.藥店按醫(yī)保目錄價格銷售藥品，如實上傳數(shù)據(jù)D.患者因病情需要重復(fù)購買同一醫(yī)保藥品答案：B（過度檢查屬于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛增費用，屬于欺詐騙保；A屬于借卡使用，也屬違規(guī)，但B更典型；根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等均屬騙保。）15.某退休職工參加職工醫(yī)保，其個人賬戶資金可以用于：A.支付配偶的住院費用B.購買商業(yè)醫(yī)療保險C.支付本人在定點藥店購買的醫(yī)保目錄外藥品D.繳納本人的居民醫(yī)保保費（部分地區(qū)允許）答案：D（根據(jù)個人賬戶改革，部分地區(qū)允許個人賬戶用于支付本人及配偶、父母、子女的基本醫(yī)保保費，或在定點藥店購買藥品、醫(yī)療器械等；但不得用于購買商業(yè)保險（除非政策允許）、非醫(yī)療用途。C選項為目錄外藥品，若藥店允許用個人賬戶支付則可，但題目未明確，D更符合政策。）16.城鄉(xiāng)居民大病保險的資金來源是：A.財政單獨撥款B.從居民醫(yī)?；鹬袆澇鯟.個人額外繳費D.慈善捐贈答案：B（大病保險資金從基本醫(yī)保基金中劃出，不額外向個人收費。）17.參保人員在定點零售藥店購藥時，下列行為符合規(guī)定的是：A.用醫(yī)?？ㄙ徺I保健品B.用醫(yī)?？榕笥汛I降壓藥（朋友有處方）C.要求藥店將非醫(yī)保藥品費用開具為醫(yī)保藥品費用D.出示本人醫(yī)?？搬t(yī)生處方購買醫(yī)保藥品答案：D（A屬于購買非醫(yī)療用品，違規(guī)；B代買需符合“家庭成員共濟”政策，若當?shù)卦试S則可，但需本人醫(yī)?？?；C屬于虛開發(fā)票，騙保；D符合規(guī)定。）18.職工醫(yī)保個人賬戶的利息計算方式是：A.不計利息B.按活期存款利率計算C.按一年期定期存款利率計算D.按國家規(guī)定的利率計算（不低于銀行定期存款利率）答案：D（根據(jù)《社會保險法》，個人賬戶儲存額不得挪用，記賬利率不得低于銀行定期存款利率，免征利息稅。）19.下列關(guān)于醫(yī)保電子憑證的說法，錯誤的是：A.全國統(tǒng)一標準，跨區(qū)域通用B.無需攜帶實體卡，通過手機即可使用C.僅用于住院結(jié)算，不能用于門診D.具有身份憑證、醫(yī)保結(jié)算等功能答案：C（醫(yī)保電子憑證可用于門診、住院、購藥等全流程醫(yī)保結(jié)算。）20.某參保患者因癌癥需使用靶向藥“奧希替尼”，該藥品已納入國家醫(yī)保目錄乙類，自付比例為20%。假設(shè)藥費為5000元/月，統(tǒng)籌基金支付比例為70%，則患者每月需自付：A.5000×20%+5000×(120%)×(170%)=1000+1200=2200元B.5000×(170%)=1500元C.5000×20%=1000元D.5000×(120%)×(170%)=1200元答案：A（乙類藥品先自付20%，剩余80%按統(tǒng)籌比例70%支付，個人需承擔自付的20%+剩余部分的30%（170%），即5000×20%+(50005000×20%)×(170%)=1000+1200=2200元。）二、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.職工醫(yī)保參保人退休后，若累計繳費年限達到當?shù)匾?guī)定，可不再繳納基本醫(yī)保費，繼續(xù)享受醫(yī)保待遇。（）答案：√（符合《社會保險法》第二十七條規(guī)定。）2.居民醫(yī)保參保人未在集中繳費期繳費，中途參保的，需全額繳納當年保費（含財政補貼部分），且有等待期。（）答案：√（居民醫(yī)保中途參保一般需補繳個人繳費+財政補貼，且設(shè)置等待期（如90天）。）3.參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮痹\搶救除外）。（）答案：√（非定點機構(gòu)費用原則上不支付，急診搶救后備案的可按規(guī)定報銷。）4.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、費用較低的藥品，“乙類藥品”是可供選擇、費用相對較高的藥品。（）答案：√（符合醫(yī)保目錄分類定義。）5.參保人因自殺、自殘產(chǎn)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。（）答案：√（根據(jù)《社會保險法》第三十條，應(yīng)當由個人負擔的費用不納入支付范圍，自殺自殘屬個人責任（精神疾病患者除外，需具體認定）。）6.職工醫(yī)保個人賬戶資金屬于參保人個人所有，可繼承。（）答案：√（個人賬戶余額可依法繼承。）7.異地就醫(yī)直接結(jié)算時，住院費用的報銷比例按就醫(yī)地政策執(zhí)行，起付線和目錄按參保地政策執(zhí)行。（）答案：×（異地就醫(yī)結(jié)算遵循“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”，即目錄使用就醫(yī)地的，起付線、支付比例、最高限額等按參保地政策執(zhí)行。）8.定點醫(yī)療機構(gòu)為增加收入，將普通門診患者掛床住院治療，屬于欺詐騙保行為。（）答案：√（虛構(gòu)住院事實，虛增費用，屬于騙保。）9.靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保后，不得同時參加居民醫(yī)保。（）答案：√（基本醫(yī)保實行“應(yīng)保盡保、不得重復(fù)參保”原則，不得重復(fù)享受待遇。）10.大病保險的起付線是上一年度居民人均可支配收入的50%左右，支付比例不低于60%。（）答案：√（根據(jù)國家政策，大病保險起付線原則上不高于當?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?0%，支付比例不低于60%。）三、簡答題（共4題，每題8分，共32分）1.簡述職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的主要區(qū)別。答案：（1）參保對象不同：職工醫(yī)保面向用人單位職工、靈活就業(yè)人員；居民醫(yī)保面向未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民（包括未成年人、學生、無業(yè)人員等）。（2）繳費方式不同：職工醫(yī)保由單位和個人共同繳納（靈活就業(yè)人員個人全額繳納），繳費與工資掛鉤；居民醫(yī)保由個人繳費與政府補貼結(jié)合，按年定額繳費。（3）保障水平不同：職工醫(yī)保繳費高，報銷比例（如住院可達70%90%）、最高支付限額（如30萬元以上）高于居民醫(yī)保（住院報銷50%70%，限額15萬25萬）；職工醫(yī)保有個人賬戶，居民醫(yī)保一般無（部分地區(qū)有小額門診賬戶）。（4）繳費年限要求不同：職工醫(yī)保需累計繳費滿一定年限（如男25年、女20年）退休后可免繳；居民醫(yī)保需終身按年繳費。2.參保人員辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算的流程是什么？需注意哪些事項？答案：流程：（1）備案：通過參保地醫(yī)保部門線上渠道（如國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、微信/支付寶“異地就醫(yī)備案”小程序）或線下經(jīng)辦窗口提交備案申請，選擇就醫(yī)地和備案類型（如異地安置、異地轉(zhuǎn)診、異地急診等）。（2）選定點：在備案時或就醫(yī)前查詢就醫(yī)地已開通直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)（通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”查詢）。（3）就醫(yī)：持醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w社保卡在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，結(jié)算時直接按參保地政策報銷，只需支付個人自付部分。注意事項：（1）備案需在就醫(yī)前完成（急診可事后補辦）；（2）備案有有效期（如異地安置長期有效，臨時就醫(yī)備案一般36個月）；（3）未備案或超出備案范圍的就醫(yī)，可能降低報銷比例或需手工報銷；（4）住院費用、普通門診費用、門診慢特病費用均可申請直接結(jié)算（需備案對應(yīng)類型）。3.簡述基本醫(yī)療保險基金的支付范圍和不支付范圍。答案：支付范圍：（1）符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準（“三大目錄”）的醫(yī)療費用；（2）急診搶救醫(yī)療費用；（3）符合規(guī)定的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費用；（4）國家和地方規(guī)定的其他費用（如計劃生育手術(shù)費用）。不支付范圍：（1）應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；（2）應(yīng)當由第三人負擔的（第三人不支付或無法確定第三人的，由醫(yī)保基金先行支付后追償）；（3）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的（如疫苗接種、傳染病防控）；（4）在境外就醫(yī)的；（5）因故意犯罪、自殺、自殘、酗酒、吸毒、打架斗毆等導(dǎo)致的醫(yī)療費用（精神疾病患者自殺自殘除外）；（6）非定點醫(yī)療機構(gòu)（急診搶救除外）或非定點零售藥店發(fā)生的費用（符合規(guī)定的外購藥除外）。4.什么是醫(yī)?！半p通道”管理？其作用是什么？答案：“雙通道”管理是指通過定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道，滿足參?；颊哂盟幮枨螅貏e是談判藥品（如高價抗癌藥、罕見病用藥）的供應(yīng)保障機制。作用：（1）提升藥品可及性：患者可在醫(yī)院或指定藥店購買談判藥品，解決“進院難”問題；（2）保障報銷待遇：藥店購買的談判藥品按醫(yī)保政策報銷，與醫(yī)院同比例支付；（3）規(guī)范用藥管理：通過醫(yī)保信息系統(tǒng)實現(xiàn)藥店與醫(yī)院的處方流轉(zhuǎn)、費用結(jié)算互聯(lián)互通，確保合理用藥和基金安全。四、案例分析題（共2題，每題9分，共18分）案例1：張某，男，65歲，某市企業(yè)退休職工（職工醫(yī)保參保人），2023年10月因急性心肌梗死在上海某三甲醫(yī)院（異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院）住院治療。住院前未辦理異地就醫(yī)備案，但屬于急診情形。住院總費用15萬元，其中：符合醫(yī)保目錄的費用12萬元（含乙類藥品費用3萬元，乙類藥品自付比例為15%）；超目錄費用3萬元（自費）。該市職工醫(yī)保政策：異地急診未備案的，報銷比例降低10%（正常三級醫(yī)院報銷比例為85%）；起付線：本市三級醫(yī)院1500元，異地三級醫(yī)院起付線為2000元；最高支付限額：30萬元（年度內(nèi)）。問題：計算張某本次住院需個人自付的費用。答案：步驟1：確定可報銷范圍。超目錄費用3萬元由個人自費。步驟2：計算符合目錄費用中的乙類藥品自付部分。乙類藥品費用3萬元，自付比例15%，需自付30000×15%=4500元；剩余30000×(115%)=25500元與其他甲類費用（12000030000=90000元）合并為可報銷基數(shù)：25500+90000=115500元。步驟3：扣除起付線。異地起付線2000元，可報銷基數(shù)=1155002000=113500元。步驟4：計算統(tǒng)籌基金支付金額。因未備案，報銷比例降低10%，即85%10%=75%。統(tǒng)籌支付=113500×75%=85125元。步驟5：個人自付費用=超目錄費用30000元+乙類藥品自付4500元+（可報銷基數(shù)統(tǒng)籌支付）=30000+4500+(11350085125)=30000+4500+28375=62875元。綜上，張某需個人自付62875元。案例2：李某，女，30歲，無固定職業(yè)，2023年1月需選擇參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保。已知：當?shù)芈毠めt(yī)保繳費標準：靈活就業(yè)人員按社平工資60%（5000元/月）的8%繳納（全部由個人承擔），其中3%劃入個人賬戶，5%進入統(tǒng)籌基金；當?shù)鼐用襻t(yī)保繳費標準：個人380元/年，財政補貼640元/年；李某預(yù)計2023年門診就醫(yī)費用5000元（均為甲類藥品），住院概率20%（若住院，費用1萬元，報銷后個人自付2000元）；職工醫(yī)保門診報銷政策：個