兩定機構(gòu)管理暫行辦法一、總則（一）目的為加強和規(guī)范兩定機構(gòu)管理，保障醫(yī)療保障基金安全，提高醫(yī)療保障基金使用效率，維護參保人員權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下統(tǒng)稱兩定機構(gòu)）。（三）基本原則1.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療保障政策規(guī)定，規(guī)范兩定機構(gòu)服務(wù)行為。2.保障權(quán)益原則：保障參保人員基本醫(yī)療需求，維護參保人員合法權(quán)益。3.公平公正原則：對兩定機構(gòu)一視同仁，公平競爭，公正考核。4.動態(tài)管理原則：根據(jù)兩定機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和考核結(jié)果，實行動態(tài)調(diào)整和管理。二、定點醫(yī)療機構(gòu)管理（一）申請與受理1.申請條件依法設(shè)立，取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并按規(guī)定進行登記注冊。遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格。具備與基本醫(yī)療保障服務(wù)相適應(yīng)的信息系統(tǒng)，能夠?qū)崿F(xiàn)與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)的對接，實時上傳參保人員就醫(yī)信息和醫(yī)療費用數(shù)據(jù)。符合區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，自愿申請成為定點醫(yī)療機構(gòu)，并承諾履行相應(yīng)的責(zé)任和義務(wù)。2.申請材料定點醫(yī)療機構(gòu)申請書。醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、財務(wù)管理制度文本。物價部門出具的醫(yī)療服務(wù)價格執(zhí)行情況證明材料。信息系統(tǒng)建設(shè)及對接方案。其他相關(guān)材料。3.受理程序醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)收到申請材料后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進行審核。對材料齊全、符合要求的申請予以受理；對材料不齊全或不符合要求的，應(yīng)當(dāng)一次性告知申請人需要補充的材料。（二）評估與確定1.評估內(nèi)容醫(yī)療機構(gòu)基本條件評估，包括機構(gòu)規(guī)模、科室設(shè)置、設(shè)備設(shè)施等。醫(yī)療服務(wù)能力評估，如人員資質(zhì)、技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量等。信息系統(tǒng)建設(shè)評估，檢查信息系統(tǒng)的功能完整性、穩(wěn)定性及數(shù)據(jù)上傳準(zhǔn)確性等。醫(yī)保管理能力評估，包括醫(yī)保管理制度執(zhí)行情況、醫(yī)保人員配備及培訓(xùn)等。2.評估方式書面審查：對申請材料進行詳細審查。實地考察：到醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場查看實際情況，包括科室布局、設(shè)備運行、人員工作狀態(tài)等。數(shù)據(jù)核查：對上傳的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)等進行核查分析。3.確定程序醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)評估結(jié)果，提出擬確定的定點醫(yī)療機構(gòu)名單，報同級醫(yī)療保障行政部門審核。醫(yī)療保障行政部門審核通過后，向社會公示，公示期不少于[X]個工作日。公示無異議的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并向社會公布。（三）服務(wù)協(xié)議管理1.協(xié)議簽訂服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，包括醫(yī)療服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量要求、費用結(jié)算辦法、違約責(zé)任等內(nèi)容。協(xié)議期限一般為[X]年。2.協(xié)議履行定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議提供醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，規(guī)范診療行為，合理收費。定期向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)報送醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)計報表、醫(yī)保費用結(jié)算報表等相關(guān)資料。接受醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。3.協(xié)議變更與解除因政策調(diào)整、醫(yī)療機構(gòu)自身情況變化等原因，需要變更服務(wù)協(xié)議內(nèi)容的，雙方應(yīng)當(dāng)協(xié)商一致，并簽訂變更協(xié)議。定點醫(yī)療機構(gòu)如有違反服務(wù)協(xié)議約定、醫(yī)保政策規(guī)定或存在嚴(yán)重違規(guī)行為的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)解除服務(wù)協(xié)議，并向社會公布。（四）醫(yī)療服務(wù)管理1.診療服務(wù)規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和臨床路徑，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費用不合理增長。為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全。2.醫(yī)保目錄管理嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)，不得超目錄范圍收費。及時更新醫(yī)保目錄信息，確保參保人員能夠享受最新的醫(yī)保待遇。3.就醫(yī)管理建立健全參保人員就醫(yī)登記制度，準(zhǔn)確記錄參保人員基本信息和就醫(yī)情況。做好醫(yī)保報銷政策宣傳解釋工作，方便參保人員就醫(yī)結(jié)算。（五）費用結(jié)算管理1.結(jié)算方式按照服務(wù)協(xié)議約定的結(jié)算方式進行費用結(jié)算，一般可采用總額預(yù)付、按病種付費、按項目付費等方式。鼓勵探索符合醫(yī)保管理要求的創(chuàng)新結(jié)算方式，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?.費用審核醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)申報的醫(yī)保費用進行審核，審核內(nèi)容包括費用的真實性、合理性、合規(guī)性等。對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時與定點醫(yī)療機構(gòu)溝通核實，要求其提供相關(guān)證明材料或進行整改。3.費用支付經(jīng)審核符合規(guī)定的醫(yī)保費用，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定及時支付給定點醫(yī)療機構(gòu)。對違規(guī)費用，不予支付，并按照服務(wù)協(xié)議約定進行處理。（六）監(jiān)督檢查1.日常監(jiān)督醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)定期對定點醫(yī)療機構(gòu)進行日常巡查，檢查其服務(wù)協(xié)議履行情況、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等。建立日常監(jiān)督檢查檔案，記錄檢查情況和發(fā)現(xiàn)的問題。2.專項檢查根據(jù)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作需要，開展專項檢查，如打擊欺詐騙保專項行動等。對重點領(lǐng)域、重點環(huán)節(jié)進行深入檢查，嚴(yán)肅查處違規(guī)行為。3.社會監(jiān)督暢通投訴舉報渠道，接受社會各界對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為的舉報。對舉報屬實的，按照規(guī)定給予舉報人獎勵，并及時處理違規(guī)行為。（七）考核評價1.考核內(nèi)容服務(wù)質(zhì)量考核，包括醫(yī)療服務(wù)水平、患者滿意度等。醫(yī)保管理考核，如醫(yī)保政策執(zhí)行情況、費用控制情況等。信息系統(tǒng)運行考核，檢查信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性和數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。2.考核方式定期考核：每年組織一次全面考核，采用現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、問卷調(diào)查等方式進行。不定期抽查：根據(jù)工作需要進行不定期抽查，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。3.考核結(jié)果應(yīng)用考核結(jié)果與服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、醫(yī)保費用結(jié)算、醫(yī)?；饟芨兜葤煦^。對考核優(yōu)秀的定點醫(yī)療機構(gòu)給予表彰和獎勵；對考核不合格的，責(zé)令限期整改，整改仍不合格的，解除服務(wù)協(xié)議。三、定點零售藥店管理（一）申請與受理1.申請條件取得藥品經(jīng)營許可證，并在規(guī)定時間內(nèi)進行登記注冊。遵守國家藥品管理法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，有健全的藥品質(zhì)量管理制度和醫(yī)保管理制度。具備與醫(yī)保管理相適應(yīng)的信息系統(tǒng)，能夠準(zhǔn)確記錄藥品銷售信息，并實時上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。營業(yè)場所符合藥品經(jīng)營和醫(yī)保服務(wù)要求，配備必要的藥學(xué)技術(shù)人員。自愿申請成為定點零售藥店，并承諾履行相應(yīng)的責(zé)任和義務(wù)。2.申請材料定點零售藥店申請書。藥品經(jīng)營許可證副本復(fù)印件。藥品質(zhì)量管理、醫(yī)保管理制度文本。信息系統(tǒng)建設(shè)及對接方案。營業(yè)場所證明材料。藥學(xué)技術(shù)人員資質(zhì)證明材料。其他相關(guān)材料。3.受理程序同定點醫(yī)療機構(gòu)申請受理程序，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)收到申請材料后進行審核，對符合要求的予以受理，不符合要求的告知補充材料。（二）評估與確定1.評估內(nèi)容藥店基本條件評估，包括營業(yè)場所面積、布局、設(shè)施設(shè)備等。藥品質(zhì)量保障評估，檢查藥品采購、儲存、銷售等環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理情況。信息系統(tǒng)建設(shè)評估，確保信息系統(tǒng)能夠準(zhǔn)確記錄和上傳藥品銷售及醫(yī)保結(jié)算信息。醫(yī)保管理能力評估，如醫(yī)保政策宣傳、醫(yī)保人員培訓(xùn)等。2.評估方式書面審查：審查申請材料的完整性和合規(guī)性。實地考察：到藥店現(xiàn)場查看實際經(jīng)營情況，包括藥品陳列、信息系統(tǒng)運行等。3.確定程序與定點醫(yī)療機構(gòu)確定程序類似，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)評估結(jié)果提出擬確定名單，報同級醫(yī)療保障行政部門審核，審核通過后公示，公示無異議簽訂服務(wù)協(xié)議并公布。（三）服務(wù)協(xié)議管理1.協(xié)議簽訂服務(wù)協(xié)議明確雙方權(quán)利義務(wù)，包括藥品供應(yīng)、醫(yī)保服務(wù)、費用結(jié)算、違約責(zé)任等，協(xié)議期限一般為[X]年。2.協(xié)議履行定點零售藥店按照服務(wù)協(xié)議提供藥品銷售服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，確保藥品質(zhì)量。定期向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)報送藥品銷售統(tǒng)計報表、醫(yī)保費用結(jié)算報表等資料。配合醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查，對問題及時整改。3.協(xié)議變更與解除因政策變化、藥店自身原因等需變更協(xié)議內(nèi)容的，雙方協(xié)商簽訂變更協(xié)議。藥店存在違反服務(wù)協(xié)議、醫(yī)保政策或嚴(yán)重違規(guī)行為的，經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)解除協(xié)議并公布。（四）藥品管理1.藥品供應(yīng)按照醫(yī)保藥品目錄要求，及時供應(yīng)醫(yī)保藥品，滿足參保人員用藥需求。建立藥品采購渠道審核制度，確保藥品質(zhì)量合格。2.藥品質(zhì)量管理嚴(yán)格執(zhí)行藥品質(zhì)量管理規(guī)范，從采購、驗收、儲存、銷售到售后服務(wù)等環(huán)節(jié)進行全程質(zhì)量控制。定期對藥品質(zhì)量進行自查自糾，及時處理不合格藥品。（五）費用結(jié)算管理1.結(jié)算方式一般采用總額控制下的據(jù)實結(jié)算方式，也可根據(jù)實際情況探索其他結(jié)算方式。藥店按照規(guī)定的結(jié)算周期申報醫(yī)保費用。2.費用審核經(jīng)辦機構(gòu)對藥店申報的醫(yī)保費用進行審核，重點審核藥品銷售的真實性、合規(guī)性等。對審核發(fā)現(xiàn)的問題，要求藥店說明情況并提供相關(guān)證明材料。3.費用支付經(jīng)審核符合規(guī)定的醫(yī)保費用，經(jīng)辦機構(gòu)及時支付給藥店。對違規(guī)費用不予支付，并按協(xié)議處理。（六）監(jiān)督檢查1.日常監(jiān)督經(jīng)辦機構(gòu)定期對定點零售藥店進行日常檢查，檢查藥品銷售、醫(yī)保政策執(zhí)行等情況。檢查信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。2.專項檢查開展藥品質(zhì)量、醫(yī)?；鹗褂玫葘ｍ棛z查，嚴(yán)厲打擊違規(guī)行為。重點檢查藥店是否存在串換藥品、虛開發(fā)票等欺詐騙保行為。3.社會監(jiān)督設(shè)立舉報電話和郵箱，接受社會對藥店違規(guī)行為的舉報。對舉報屬實的給予舉報人獎勵，并嚴(yán)肅處理違規(guī)藥店。（七）考核評價1.考核內(nèi)容服務(wù)質(zhì)量考核，包括藥品供應(yīng)及時性、服務(wù)態(tài)度等。醫(yī)保管理考核，如醫(yī)保政策執(zhí)行、費用控制等。藥品質(zhì)量管理考核，檢查藥品質(zhì)量保障措施落實情況。2