鄭州異地就管理辦法一、總則（一）目的為了規(guī)范鄭州市異地就醫(yī)行為，保障參保人員異地就醫(yī)權(quán)益，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，根據(jù)國家和河南省有關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，結(jié)合本市實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于參加鄭州市基本醫(yī)療保險的各類人員，包括職工基本醫(yī)療保險參保人員、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在異地就醫(yī)的管理。（三）基本原則1.便民利民原則：簡化異地就醫(yī)備案流程，方便參保人員就醫(yī)結(jié)算。2.規(guī)范管理原則：嚴(yán)格執(zhí)行國家和地方醫(yī)保政策，規(guī)范異地就醫(yī)行為，確保醫(yī)?；鸢踩?。3.信息共享原則：加強醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)之間的信息溝通與共享，提高服務(wù)效率。二、異地就醫(yī)備案（一）備案類型1.長期異地居住備案：參保人員因工作、投靠子女等原因，需要長期在異地居住的，可申請長期異地居住備案。2.異地轉(zhuǎn)診備案：參保人員因本市醫(yī)療機構(gòu)診斷不明或治療水平有限，需要轉(zhuǎn)往異地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，可申請異地轉(zhuǎn)診備案。3.臨時外出就醫(yī)備案：參保人員因出差、旅游等臨時外出期間突發(fā)疾病需要就醫(yī)的，可申請臨時外出就醫(yī)備案。（二）備案方式1.線上備案：參保人員可通過鄭州市醫(yī)保部門官方網(wǎng)站、手機APP等渠道，按照系統(tǒng)提示進行備案申請。2.線下備案：參保人員也可前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口，填寫《鄭州市異地就醫(yī)備案登記表》，提交相關(guān)證明材料，辦理備案手續(xù)。（三）備案所需材料1.長期異地居住備案：提供居住證明（如居住證、房產(chǎn)證、租房合同等）。2.異地轉(zhuǎn)診備案：提供本市三級甲等醫(yī)療機構(gòu)出具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明。3.臨時外出就醫(yī)備案：無需提供證明材料，但需在備案時注明外出事由和預(yù)計就醫(yī)時間。（四）備案有效期1.長期異地居住備案有效期為一年，有效期滿后需重新辦理備案手續(xù)。2.異地轉(zhuǎn)診備案有效期為本次轉(zhuǎn)診有效期。3.臨時外出就醫(yī)備案有效期為備案申請之日起6個月。三、就醫(yī)管理（一）定點醫(yī)療機構(gòu)選擇1.參保人員在備案地可選擇當(dāng)?shù)匾鸭{入鄭州市異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。2.參保人員可通過鄭州市醫(yī)保部門官方網(wǎng)站、手機APP等渠道查詢備案地定點醫(yī)療機構(gòu)名單。（二）就醫(yī)流程1.參保人員持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證在備案地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。2.就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照鄭州市醫(yī)保政策規(guī)定進行費用結(jié)算，參保人員只需支付個人應(yīng)負擔(dān)的費用。3.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在結(jié)算后及時上傳就醫(yī)結(jié)算信息，醫(yī)保部門進行審核結(jié)算。（三）就醫(yī)費用報銷1.異地就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用，按照鄭州市醫(yī)保報銷政策進行報銷。2.報銷比例按照參保人員就醫(yī)地的醫(yī)保政策執(zhí)行，但不得低于鄭州市同級別醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例。3.參保人員異地就醫(yī)的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額等按照鄭州市醫(yī)保政策執(zhí)行。四、結(jié)算管理（一）直接結(jié)算1.已備案的參保人員在備案地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，可通過國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)療費用直接結(jié)算。2.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在就醫(yī)結(jié)算時，按照規(guī)定對參保人員的身份信息、就醫(yī)信息、費用信息等進行核對，確保結(jié)算信息準(zhǔn)確無誤。3.醫(yī)保部門定期與定點醫(yī)療機構(gòu)進行費用清算，及時撥付醫(yī)保基金。（二）手工報銷1.未實現(xiàn)直接結(jié)算的異地就醫(yī)費用，參保人員可在就醫(yī)結(jié)束后，持相關(guān)材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請手工報銷。2.參保人員申請手工報銷時，應(yīng)提供社會保障卡或醫(yī)保電子憑證、醫(yī)療費用發(fā)票、費用清單、診斷證明、病歷等材料。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在收到報銷申請后，按照規(guī)定進行審核結(jié)算，審核通過后將報銷費用支付給參保人員。五、監(jiān)督管理（一）醫(yī)保部門監(jiān)管1.鄭州市醫(yī)保部門負責(zé)對異地就醫(yī)備案、就醫(yī)、結(jié)算等環(huán)節(jié)進行監(jiān)督管理，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?。2.醫(yī)保部門定期對定點醫(yī)療機構(gòu)的異地就醫(yī)服務(wù)質(zhì)量進行檢查，對存在違規(guī)行為的定點醫(yī)療機構(gòu)進行嚴(yán)肅處理。3.醫(yī)保部門加強對參保人員異地就醫(yī)行為的監(jiān)測，對涉嫌騙取醫(yī)?；鸬膮⒈Ｈ藛T進行調(diào)查處理。（二）定點醫(yī)療機構(gòu)管理1.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。2.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全異地就醫(yī)管理制度，加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)保政策執(zhí)行水平。3.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時上傳異地就醫(yī)結(jié)算信息，確保信息準(zhǔn)確、完整，不得虛報、瞞報、漏報就醫(yī)費用。（三）參保人員管理1.參保人員應(yīng)遵守醫(yī)保政策規(guī)定，如實提供個人信息和就醫(yī)情況，不得隱瞞、虛報、騙取醫(yī)保待遇。2.參保人員在異地就醫(yī)期間，應(yīng)妥善保管好相關(guān)票據(jù)和材料，以備報銷使用。3.參保人員發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在違規(guī)行為或醫(yī)保待遇問題，可向醫(yī)保部門投訴舉報。六、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.鄭州市醫(yī)保部門應(yīng)加強異地就醫(yī)信息系統(tǒng)建設(shè)，完善異地就醫(yī)備案、結(jié)算、監(jiān)管等功能模塊，提高信息化管理水平。2.醫(yī)保部門應(yīng)與醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)等建立信息共享機制，實現(xiàn)異地就醫(yī)信息實時傳輸和共享。（二）信息安全管理1.醫(yī)保部門應(yīng)加強異地就醫(yī)信息系統(tǒng)的安全管理，采取必要的安全防護措施，保障