鄭州醫(yī)保醫(yī)師管理辦法一、總則（一）目的為加強鄭州市醫(yī)療保險醫(yī)師服務管理，規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療保障基金使用效率，保障參保人員合法權益，根據(jù)國家、省、市有關醫(yī)療保險政策法規(guī)，結合本市實際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于在鄭州市行政區(qū)域內，經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門注冊，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，并在醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（以下簡稱定點醫(yī)療機構）執(zhí)業(yè)，為參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)師。（三）基本原則1.依法管理原則：嚴格依據(jù)國家法律法規(guī)和醫(yī)療保險政策規(guī)定，對醫(yī)保醫(yī)師進行管理。2.屬地管理原則：實行鄭州市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構（以下簡稱經(jīng)辦機構）和定點醫(yī)療機構分級負責的屬地管理體制。3.動態(tài)考核原則：建立醫(yī)保醫(yī)師服務質量考核評價機制，實行動態(tài)管理。4.信息共享原則：加強衛(wèi)生健康、醫(yī)保等部門之間的信息溝通與共享，形成管理合力。二、醫(yī)保醫(yī)師資格管理（一）資格申請1.符合本辦法適用范圍的醫(yī)師，自愿申請成為醫(yī)保醫(yī)師的，應向所在定點醫(yī)療機構提出書面申請，并提交以下材料：《鄭州市醫(yī)保醫(yī)師資格申請表》；醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件及復印件；本人身份證原件及復印件。2.定點醫(yī)療機構負責對申請材料進行初審，初審合格后報經(jīng)辦機構審核。（二）資格審核1.經(jīng)辦機構收到定點醫(yī)療機構報送的申請材料后，應在[X]個工作日內進行審核。審核內容包括醫(yī)師資格、執(zhí)業(yè)注冊情況、職業(yè)道德等。2.經(jīng)審核符合條件的，經(jīng)辦機構予以確認，并發(fā)放《鄭州市醫(yī)保醫(yī)師資格證書》；不符合條件的，書面告知定點醫(yī)療機構及申請人。（三）資格變更與注銷1.醫(yī)保醫(yī)師因工作調動、退休等原因，需要變更定點醫(yī)療機構的，應在變更前[X]個工作日內，向原定點醫(yī)療機構提出申請，并填寫《鄭州市醫(yī)保醫(yī)師資格變更申請表》。原定點醫(yī)療機構審核后報經(jīng)辦機構辦理變更手續(xù)。2.醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，經(jīng)辦機構應注銷其醫(yī)保醫(yī)師資格：死亡或者被宣告失蹤的；受刑事處罰的；吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的；連續(xù)[X]年未在定點醫(yī)療機構從事醫(yī)保服務工作的；其他不符合醫(yī)保醫(yī)師資格條件的情形。三、醫(yī)保醫(yī)師服務管理（一）服務協(xié)議簽訂1.經(jīng)辦機構與取得醫(yī)保醫(yī)師資格的醫(yī)師簽訂《鄭州市醫(yī)保醫(yī)師服務協(xié)議》（以下簡稱服務協(xié)議）。服務協(xié)議應明確雙方的權利和義務、服務規(guī)范、考核辦法、違約責任等內容。2.服務協(xié)議有效期為[X]年。期滿前[X]個月，醫(yī)保醫(yī)師應向經(jīng)辦機構提出續(xù)簽申請。經(jīng)辦機構根據(jù)考核情況決定是否續(xù)簽。（二）服務規(guī)范1.醫(yī)保醫(yī)師應嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療技術規(guī)范，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，確保醫(yī)療服務質量。2.醫(yī)保醫(yī)師應認真核對參保人員身份，嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，不得將非參保人員的醫(yī)療費用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。3.醫(yī)保醫(yī)師應按照醫(yī)保信息系統(tǒng)要求，及時準確上傳醫(yī)療服務信息，包括診斷、治療、用藥、費用等。4.醫(yī)保醫(yī)師應積極配合經(jīng)辦機構的監(jiān)督檢查和費用審核工作，如實提供相關資料。（三）醫(yī)療費用控制1.定點醫(yī)療機構應建立醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療費用控制管理制度，對醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務行為和費用進行監(jiān)控。2.醫(yī)保醫(yī)師應嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?。對超過醫(yī)保費用控制指標的定點醫(yī)療機構，經(jīng)辦機構可采取暫停醫(yī)保結算、扣減質量保證金等措施。四、醫(yī)保醫(yī)師考核管理（一）考核主體1.經(jīng)辦機構負責組織對醫(yī)保醫(yī)師的年度考核工作。2.定點醫(yī)療機構應協(xié)助經(jīng)辦機構做好醫(yī)保醫(yī)師考核的相關工作，并對醫(yī)保醫(yī)師的日常服務行為進行監(jiān)督管理。（二）考核內容1.醫(yī)保醫(yī)師考核內容包括醫(yī)療服務質量、醫(yī)療費用控制、醫(yī)保政策執(zhí)行、職業(yè)道德等方面。2.具體考核指標和評分標準由經(jīng)辦機構制定，并向社會公布。（三）考核方式1.考核采取日?？己伺c年度考核相結合的方式。日?？己擞啥c醫(yī)療機構負責，定期對醫(yī)保醫(yī)師的服務行為進行檢查和評估。年度考核由經(jīng)辦機構組織，在每年[具體時間]進行。2.年度考核時，醫(yī)保醫(yī)師應提交年度工作總結和自評報告。經(jīng)辦機構根據(jù)日?？己擞涗?、醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)、參保人員滿意度調查等情況，對醫(yī)保醫(yī)師進行綜合評價。（四）考核結果1.考核結果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等次?？己说梅衷赱X]分以上的為優(yōu)秀，[X]分至[X]分之間的為合格，[X]分以下的為不合格。2.對考核優(yōu)秀的醫(yī)保醫(yī)師，經(jīng)辦機構給予表彰和獎勵；對考核合格的醫(yī)保醫(yī)師，繼續(xù)簽訂服務協(xié)議；對考核不合格的醫(yī)保醫(yī)師，經(jīng)辦機構可暫停其醫(yī)保醫(yī)師資格[X]個月，暫停期間不得為參保人員提供醫(yī)保服務。暫停期滿后，經(jīng)考核仍不合格的，注銷其醫(yī)保醫(yī)師資格。五、醫(yī)保醫(yī)師監(jiān)督管理（一）監(jiān)督檢查1.經(jīng)辦機構應定期對醫(yī)保醫(yī)師的服務行為進行監(jiān)督檢查，檢查內容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務質量、醫(yī)療費用合理性等。2.定點醫(yī)療機構應建立健全內部監(jiān)督管理制度，加強對醫(yī)保醫(yī)師的日常管理和監(jiān)督。對發(fā)現(xiàn)的問題及時督促整改。3.衛(wèi)生健康行政部門應加強對醫(yī)療機構和醫(yī)師的行業(yè)監(jiān)管，對違反法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范的行為依法進行查處。（二）投訴舉報處理1.經(jīng)辦機構設立投訴舉報電話和郵箱，接受參保人員、定點醫(yī)療機構及社會各界對醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為的投訴舉報。2.對投訴舉報事項，經(jīng)辦機構應及時進行調查核實。經(jīng)查實的違規(guī)行為，按照服務協(xié)議和相關規(guī)定進行處理，并將處理結果反饋投訴舉報人。（三）違規(guī)處理1.醫(yī)保醫(yī)師有下列違規(guī)行為之一的，經(jīng)辦機構應按照服務協(xié)議約定，視情節(jié)輕重給予警告、暫停醫(yī)保服務、扣減質量保證金、解除服務協(xié)議等處理：違反醫(yī)保政策規(guī)定，將非參保人員的醫(yī)療費用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?；虛記、多記醫(yī)療服務費用，套取醫(yī)保基金的；串換藥品、診療項目、醫(yī)用耗材等騙取醫(yī)?；鸬?；掛床住院、分解住院等違規(guī)行為的；其他違反醫(yī)保政策法規(guī)和服務協(xié)議的行為。2.對違規(guī)情節(jié)嚴重、涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。六、信息管理（一）醫(yī)保醫(yī)師信息庫建設經(jīng)辦機構應建立醫(yī)保醫(yī)師信息庫，收錄醫(yī)保醫(yī)師的基本信息、資格證書、服務協(xié)議、考核結果等內容，并實行動態(tài)管理。（二）信息共享與應用1.經(jīng)辦機構應與衛(wèi)生健康行政部門、定點醫(yī)療機構等實現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師信息