中醫(yī)確有專長腰痛病回顧病歷范文患者姓名：張某性別：男年齡：45歲職業(yè)：貨車司機(jī)就診日期：[具體年份]年[具體月份]月[具體日期]一、患者主訴反復(fù)腰痛5年，加重1周。二、現(xiàn)病史患者于5年前因長期從事貨車駕駛工作，久坐且腰部缺乏活動，逐漸出現(xiàn)腰部疼痛，疼痛性質(zhì)為酸痛，以雙側(cè)腰肌處明顯，勞累后加重，休息后緩解。曾于當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“腰肌勞損”，給予外用膏藥（具體藥物不詳）貼敷，癥狀稍有緩解，但仍時有發(fā)作。近1周來，因連續(xù)長途駕駛，腰痛癥狀明顯加重，疼痛程度較前劇烈，呈刺痛感，活動受限，尤其在彎腰、轉(zhuǎn)身時疼痛加劇，自行服用止痛藥物（布洛芬），效果欠佳，遂來我院就診。三、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。四、個人史患者長期從事貨車駕駛工作，工作環(huán)境較為單一，久坐時間長，每日駕駛時間約8-10小時。有吸煙史20年，平均每日吸煙15支，偶有飲酒，每周飲酒1-2次，每次飲啤酒2-3瓶。生活作息不規(guī)律，飲食上偏愛辛辣、油膩食物。五、家族史家族中無類似腰痛病史，無遺傳傾向疾病史。六、體格檢查1.一般情況-體溫：36.5℃，脈搏：78次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自動體位，查體合作。2.脊柱檢查-脊柱生理彎曲存在，無明顯側(cè)彎及后凸畸形。腰部肌肉緊張，雙側(cè)豎脊肌壓痛明顯，以L3-L5棘突旁為著，叩擊痛（+）。直腿抬高試驗(yàn)雙側(cè)均為陰性，加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性。雙下肢肌力、肌張力正常，感覺無減退，腱反射正常引出，病理反射未引出。3.其他檢查-腹部平坦，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。心肺聽診未聞及明顯異常。七、輔助檢查1.腰椎X線正側(cè)位片-腰椎生理曲度變直，L3-L5椎體邊緣可見輕度骨質(zhì)增生，椎間隙未見明顯變窄。2.腰椎CT平掃-L4-L5、L5-S1椎間盤輕度膨出，硬膜囊未見明顯受壓，雙側(cè)神經(jīng)根未見受壓征象。八、中醫(yī)診斷與辨證分析1.診斷-病名：腰痛-證型：氣滯血瘀證2.辨證分析-患者長期從事貨車駕駛工作，久坐傷肉，腰部氣血運(yùn)行不暢，加之近1周勞累過度，導(dǎo)致腰部氣血瘀滯，不通則痛，故出現(xiàn)腰部刺痛。疼痛部位固定，活動受限，為瘀血阻滯之象。舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，脈弦澀，均為氣滯血瘀之征。九、西醫(yī)診斷1.腰肌勞損2.腰椎間盤輕度膨出十、治療過程（一）初期治療（第1-2周）1.中藥內(nèi)服-治則：活血化瘀，理氣止痛。-方劑：身痛逐瘀湯加減。-藥物組成：秦艽10g，川芎12g，桃仁10g，紅花10g，甘草6g，沒藥10g，羌活10g，五靈脂10g（包煎），當(dāng)歸15g，香附10g，牛膝15g，地龍10g。-用法：每日1劑，水煎分2次服，早晚各1次。2.針灸治療-選穴：腎俞、大腸俞、委中、阿是穴、膈俞、血海。-操作：患者取俯臥位，常規(guī)消毒后，選用0.30mm×40mm毫針，腎俞、大腸俞直刺1.5-2寸，使局部有酸脹感并向臀部或下肢放射；委中直刺1-1.5寸，以有麻電感向足部放射為佳；阿是穴采用圍刺法，在痛點(diǎn)周圍進(jìn)針3-4針，針尖朝向痛點(diǎn)；膈俞、血海直刺1-1.2寸。得氣后行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法，留針30分鐘，期間行針2-3次。每日1次，每周治療5次。3.推拿治療-患者俯臥位，先以滾法、揉法、按法等手法在腰部肌肉及豎脊肌處施術(shù)，放松肌肉約10分鐘。然后點(diǎn)按腎俞、大腸俞、委中、環(huán)跳等穴位，每穴點(diǎn)按1-2分鐘，以有酸脹感為度。接著采用腰部斜扳法，糾正腰椎小關(guān)節(jié)紊亂，調(diào)整腰椎關(guān)節(jié)位置。最后以擦法擦熱腰部兩側(cè)肌肉，以透熱為度。每周治療3次。4.物理治療-采用紅外線照射腰部，每次30分鐘，每日1次，以促進(jìn)腰部血液循環(huán)，緩解疼痛。（二）中期治療（第3-4周）1.中藥內(nèi)服-隨著疼痛癥狀有所緩解，在原方基礎(chǔ)上適當(dāng)調(diào)整藥物劑量和配伍。去羌活，加桑寄生15g、杜仲15g，以增強(qiáng)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的作用。-藥物組成：秦艽10g，川芎12g，桃仁10g，紅花10g，甘草6g，沒藥10g，五靈脂10g（包煎），當(dāng)歸15g，香附10g，牛膝15g，地龍10g，桑寄生15g，杜仲15g。-用法同前。2.針灸治療-選穴同初期，但針刺手法適當(dāng)調(diào)整為平補(bǔ)平瀉。留針時間仍為30分鐘，每周治療4次。3.推拿治療-繼續(xù)采用放松手法，如滾法、揉法、按法等，重點(diǎn)在腰部肌肉及豎脊肌，以進(jìn)一步緩解肌肉緊張。同時，增加腰部的后伸扳法，以改善腰椎的活動度。每周治療3次。4.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)-指導(dǎo)患者進(jìn)行腰部康復(fù)鍛煉，如小飛燕、五點(diǎn)支撐法等。小飛燕：患者俯臥位，雙臂放于身體兩側(cè)，雙腿伸直，然后將頭、上肢和下肢用力向上抬起，離開床面，形似飛燕，每次保持3-5秒，重復(fù)10-15次為一組，每日進(jìn)行3-4組。五點(diǎn)支撐法：患者仰臥位，以頭部、雙肘、雙足為支點(diǎn)，將臀部抬起，使腹部與膝關(guān)節(jié)保持在同一水平線上，每次保持3-5秒，重復(fù)10-15次為一組，每日進(jìn)行3-4組。（三）后期治療（第5-6周）1.中藥內(nèi)服-此時患者腰痛癥狀明顯減輕，以扶正固本為主，繼續(xù)補(bǔ)益肝腎，活血通絡(luò)。方劑調(diào)整為獨(dú)活寄生湯加減。-藥物組成：獨(dú)活10g，桑寄生15g，杜仲15g，牛膝15g，細(xì)辛3g，秦艽10g，茯苓15g，肉桂心6g，防風(fēng)10g，川芎10g，人參10g，甘草6g，當(dāng)歸15g，芍藥12g，干地黃15g。-用法：改為2日1劑，水煎分2次服。2.針灸治療-選穴減少至腎俞、大腸俞、委中、阿是穴，針刺手法以補(bǔ)法為主。留針20分鐘，每周治療2次。3.推拿治療-主要以鞏固治療效果為主，采用輕柔的放松手法，如揉法、擦法等，放松腰部肌肉，促進(jìn)腰部氣血運(yùn)行。每周治療2次。4.康復(fù)鍛煉鞏固-繼續(xù)加強(qiáng)腰部康復(fù)鍛煉，增加鍛煉的強(qiáng)度和時間。同時，指導(dǎo)患者進(jìn)行一些日常的腰部保健動作，如站立位時的腰部伸展運(yùn)動、側(cè)屈運(yùn)動等，以增強(qiáng)腰部肌肉的力量和穩(wěn)定性。十一、治療效果評估1.癥狀評估-經(jīng)過6周的綜合治療，患者腰痛癥狀明顯改善。初期就診時疼痛評分為8分（采用視覺模擬評分法，0分為無痛，10分為劇痛），治療2周后疼痛評分降至5分，4周后降至3分，6周后疼痛評分僅為1分，基本無明顯疼痛。腰部活動度明顯增加，彎腰、轉(zhuǎn)身等動作較前靈活，活動受限情況明顯改善。2.體征評估-治療前腰部肌肉緊張，雙側(cè)豎脊肌壓痛明顯，叩擊痛（+）。治療后腰部肌肉松弛，雙側(cè)豎脊肌壓痛及叩擊痛基本消失。直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)仍為陰性，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，雙下肢肌力、肌張力、感覺及腱反射均正常。3.影像學(xué)評估-治療6周后復(fù)查腰椎CT，與治療前相比，L4-L5、L5-S1椎間盤膨出情況無明顯變化，但結(jié)合患者癥狀和體征的改善，考慮為腰部肌肉及周圍組織的功能恢復(fù)，減輕了對椎間盤的壓力，從而緩解了臨床癥狀。十二、隨訪情況患者治療結(jié)束后1個月、3個月、6個月進(jìn)行隨訪。隨訪期間患者腰痛未再復(fù)發(fā)，腰部活動正常。囑咐患者繼續(xù)保持良好的生活習(xí)慣，避免久坐、久站，加強(qiáng)腰部鍛煉，定期進(jìn)行腰部保健。十三、討論1.病因病機(jī)分析-本病例患者因長期從事貨車駕駛工作，久坐不動，腰部肌肉長時間處于緊張狀態(tài)，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致腰部肌肉勞損。同時，腰椎長時間承受壓力，椎間盤逐漸發(fā)生退變，出現(xiàn)輕度膨出。加之勞累過度，進(jìn)一步加重了腰部氣血瘀滯，不通則痛，故出現(xiàn)腰痛癥狀。中醫(yī)認(rèn)為，本病主要與氣滯血瘀、肝腎虧虛有關(guān)。長期的勞損導(dǎo)致氣血瘀滯于腰部，經(jīng)絡(luò)不通；而肝腎虧虛則不能濡養(yǎng)筋骨，使腰部肌肉和骨骼的功能下降，更容易受到損傷。2.治療方法的選擇與療效分析-綜合治療是本病例取得良好療效的關(guān)鍵。中藥內(nèi)服以活血化瘀、理氣止痛、補(bǔ)益肝腎為原則，通過調(diào)整全身氣血和臟腑功能，促進(jìn)腰部氣血運(yùn)行，改善腰部肌肉和椎間盤的營養(yǎng)供應(yīng)，從而緩解疼痛。針灸治療通過刺激特定穴位，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行，起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、止痛的作用。推拿治療則直接作用于腰部肌肉和關(guān)節(jié)，放松肌肉，糾正關(guān)節(jié)紊亂，改善腰椎的力學(xué)平衡。物理治療如紅外線照射可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)?？祻?fù)鍛煉則有助于增強(qiáng)腰部肌肉的力量和穩(wěn)定性，預(yù)防腰痛的復(fù)發(fā)。-在治療過程中，根據(jù)患者的病情變化及時調(diào)整治療方案。初期以活血化瘀、止痛為主，中期在止痛的基礎(chǔ)上加強(qiáng)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的作用，后期則以扶正固本、鞏固療效為主。這種分期治療的方法符合中醫(yī)辨證論治的原則，能夠更精準(zhǔn)地針對患者不同階段的病情進(jìn)行治療。3.預(yù)防與調(diào)護(hù)-對于腰痛病的預(yù)防，關(guān)鍵在于改善生活習(xí)慣和工作方式。建議患者避免長時間久坐，定時起身活動腰部，進(jìn)行腰部伸展運(yùn)動。加強(qiáng)腰部肌肉鍛煉，增強(qiáng)腰部的穩(wěn)定性。保持正確的坐姿和