2025年杭州市醫(yī)?？荚囶}及答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題1.5分，共30分。每題只有一個(gè)正確選項(xiàng)）1.根據(jù)《2025年杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，下列哪類(lèi)人員不屬于杭州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制參保范圍？A.杭州市區(qū)注冊(cè)的企業(yè)在職職工B.杭州市屬事業(yè)單位編制內(nèi)職工C.靈活就業(yè)人員（選擇參加職工醫(yī)保）D.退休后按月領(lǐng)取企業(yè)職工基本養(yǎng)老金的人員答案：D（退休人員不再?gòu)?qiáng)制參保職工醫(yī)保，可按規(guī)定享受退休待遇）2.2025年杭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“居民醫(yī)保”）個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分為兩檔，其中“高檔”年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：A.480元B.680元C.980元D.1280元答案：B（2025年杭州市居民醫(yī)保高檔繳費(fèi)680元，低檔480元）3.杭州市職工醫(yī)保參保人在一個(gè)自然年度內(nèi)，普通門(mén)診統(tǒng)籌的年度最高支付限額為：A.2000元B.3000元C.4000元D.5000元答案：D（2025年職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌最高支付限額調(diào)整為5000元）4.杭州市居民醫(yī)保參保人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就診，普通門(mén)診政策范圍內(nèi)費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例為：A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C（2025年居民醫(yī)保一級(jí)及以下機(jī)構(gòu)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例70%）5.參保人因急診在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)保政策的部分，報(bào)銷(xiāo)比例在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上：A.降低5個(gè)百分點(diǎn)B.降低10個(gè)百分點(diǎn)C.提高5個(gè)百分點(diǎn)D.按定點(diǎn)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行答案：D（急診非定點(diǎn)費(fèi)用按定點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)）6.杭州市職工醫(yī)保參保人退休時(shí)，職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限需滿(mǎn)（）年方可享受退休人員醫(yī)保待遇，其中在杭實(shí)際繳費(fèi)年限不少于（）年。A.20；10B.25；10C.25；15D.30；15答案：B（累計(jì)繳費(fèi)25年，在杭實(shí)際繳費(fèi)滿(mǎn)10年）7.下列不屬于杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的是：A.符合“三目錄”的住院手術(shù)費(fèi)B.因交通事故由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)C.經(jīng)備案的異地住院治療費(fèi)D.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的普通門(mén)診藥費(fèi)答案：B（第三方責(zé)任費(fèi)用由第三方承擔(dān)，不納入醫(yī)保支付）8.2025年杭州市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入比例調(diào)整后，45周歲以下（含45周歲）在職職工的計(jì)入比例為本人繳費(fèi)工資的：A.2%（個(gè)人繳費(fèi)部分）B.2.5%（個(gè)人+部分單位繳費(fèi)）C.3%（個(gè)人+部分單位繳費(fèi)）D.3.5%（個(gè)人+部分單位繳費(fèi)）答案：C（45周歲以下在職職工個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入比例為3%，其中2%為個(gè)人繳費(fèi)，1%為單位繳費(fèi)劃入）9.參保人申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算備案時(shí)，可通過(guò)“浙里辦”APP完成的備案類(lèi)型不包括：A.異地長(zhǎng)期居住備案B.異地轉(zhuǎn)診備案C.異地急診備案D.異地臨時(shí)就醫(yī)備案（未轉(zhuǎn)診）答案：C（急診備案需事后補(bǔ)材料，無(wú)法線上直接完成）10.杭州市職工醫(yī)保參保人在三級(jí)甲等醫(yī)院住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)為：A.800元B.1000元C.1200元D.1500元答案：C（2025年三級(jí)甲等醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)1200元，三級(jí)乙等1000元，二級(jí)及以下800元）11.居民醫(yī)保參保人連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)5年（含）以上的，在同一統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院報(bào)銷(xiāo)比例可提高：A.1個(gè)百分點(diǎn)B.2個(gè)百分點(diǎn)C.3個(gè)百分點(diǎn)D.5個(gè)百分點(diǎn)答案：B（連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)5年，住院報(bào)銷(xiāo)比例提高2個(gè)百分點(diǎn)）12.杭州市職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)（含醫(yī)療困難救助）的年度最高支付限額為：A.30萬(wàn)元B.50萬(wàn)元C.80萬(wàn)元D.100萬(wàn)元答案：D（2025年職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)最高支付限額調(diào)整為100萬(wàn)元）13.參保人因特殊病種（如惡性腫瘤放化療）需長(zhǎng)期門(mén)診治療的，應(yīng)先申請(qǐng)：A.異地就醫(yī)備案B.門(mén)診特殊病種待遇資格認(rèn)定C.轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批D.醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷(xiāo)答案：B（特殊病種門(mén)診需先完成資格認(rèn)定）14.杭州市靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，繳費(fèi)基數(shù)為上年度浙江省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的：A.60%300%B.70%200%C.80%250%D.100%300%答案：A（靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)按全省社平工資60%300%選擇）15.下列關(guān)于醫(yī)保電子憑證的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是：A.可替代實(shí)體醫(yī)保卡用于就醫(yī)結(jié)算B.僅限本人使用，不可轉(zhuǎn)借他人C.需綁定銀行卡后方可激活D.可通過(guò)支付寶、微信等平臺(tái)申領(lǐng)答案：C（醫(yī)保電子憑證激活無(wú)需綁定銀行卡）16.參保人發(fā)生符合醫(yī)保政策的生育醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的支付方式分別為：A.職工醫(yī)保通過(guò)生育保險(xiǎn)基金支付，居民醫(yī)保通過(guò)醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付B.職工醫(yī)保與居民醫(yī)保均通過(guò)生育保險(xiǎn)基金支付C.職工醫(yī)保通過(guò)醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，居民醫(yī)保通過(guò)生育保險(xiǎn)基金支付D.職工醫(yī)保與居民醫(yī)保均通過(guò)醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付答案：A（職工生育醫(yī)療費(fèi)由生育保險(xiǎn)基金支付，居民醫(yī)保按普通住院或門(mén)診標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)）17.杭州市醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理中，對(duì)參保人虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造費(fèi)用票據(jù)套取醫(yī)?；鸬男袨?，除追回基金外，還可處騙取金額（）的罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B（依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，處25倍罰款）18.2025年杭州市職工醫(yī)保參保人住院治療，發(fā)生政策范圍內(nèi)費(fèi)用15萬(wàn)元（起付標(biāo)準(zhǔn)已扣除），在三級(jí)乙等醫(yī)院就診，退休人員的報(bào)銷(xiāo)比例為：A.82%B.85%C.87%D.90%答案：C（三級(jí)乙等醫(yī)院退休人員報(bào)銷(xiāo)比例87%，在職82%）19.居民醫(yī)保參保人因突發(fā)疾病在杭州市外急診住院，未提前備案，其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例在備案情況下降低：A.5個(gè)百分點(diǎn)B.10個(gè)百分點(diǎn)C.15個(gè)百分點(diǎn)D.20個(gè)百分點(diǎn)答案：B（未備案異地急診報(bào)銷(xiāo)比例降低10個(gè)百分點(diǎn)）20.杭州市醫(yī)保參保人申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷(xiāo)的，應(yīng)在費(fèi)用發(fā)生之日起（）內(nèi)提出申請(qǐng)，逾期不予受理。A.6個(gè)月B.12個(gè)月C.18個(gè)月D.24個(gè)月答案：B（零星報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)時(shí)限為12個(gè)月）二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題2分，共20分。每題有2個(gè)及以上正確選項(xiàng)，多選、錯(cuò)選、漏選均不得分）1.下列屬于杭州市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)可支付范圍的有：A.本人在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)的感冒藥B.配偶參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)C.父母在定點(diǎn)醫(yī)院的體檢費(fèi)用D.子女在私立醫(yī)院的牙科矯正費(fèi)用答案：ABC（個(gè)人賬戶(hù)可支付本人及近親屬的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、體檢費(fèi)及家庭成員醫(yī)保繳費(fèi)，私立醫(yī)院非醫(yī)保項(xiàng)目不可用）2.2025年杭州市居民醫(yī)保參保對(duì)象包括：A.杭州市戶(hù)籍的未成年人B.在杭就讀的非杭戶(hù)籍大學(xué)生C.持有杭州市居住證的非杭戶(hù)籍靈活就業(yè)人員D.已參加職工醫(yī)保的杭戶(hù)籍退休人員答案：AB（居民醫(yī)保對(duì)象為未參加職工醫(yī)保的本市戶(hù)籍人員、在杭就讀學(xué)生等；靈活就業(yè)人員可選擇職工醫(yī)保，退休職工已參加職工醫(yī)保不重復(fù)參保）3.下列情形中，醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜挠校篈.因自殺導(dǎo)致的住院費(fèi)用（經(jīng)司法認(rèn)定無(wú)第三方責(zé)任）B.美容整形手術(shù)費(fèi)用C.交通事故中由對(duì)方全責(zé)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用D.符合規(guī)定的器官移植手術(shù)中器官源費(fèi)用答案：BCD（自殺費(fèi)用可按規(guī)定支付；美容非治療性項(xiàng)目、第三方責(zé)任費(fèi)用、器官源費(fèi)用不予支付）4.杭州市參保人辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算備案時(shí)，可選擇的備案方式包括：A.登錄“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP線上備案B.到參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口現(xiàn)場(chǎng)辦理C.通過(guò)“浙里辦”APP中的“醫(yī)保異地備案”模塊辦理D.委托參保單位經(jīng)辦人代為提交備案材料答案：ABCD（線上、線下、委托辦理均為有效備案方式）5.關(guān)于杭州市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的區(qū)別，正確的有：A.職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于居民醫(yī)保B.職工醫(yī)保有個(gè)人賬戶(hù)，居民醫(yī)保無(wú)個(gè)人賬戶(hù)（除未成年人）C.職工醫(yī)保退休后可免繳保費(fèi)，居民醫(yī)保需終身繳費(fèi)D.職工醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)比例普遍高于居民醫(yī)保答案：ACD（2025年杭州市居民醫(yī)保部分檔次已建立個(gè)人賬戶(hù)，如高檔參保人）6.下列行為屬于醫(yī)保基金使用違規(guī)行為的有：A.參保人將本人醫(yī)?？ń杞o親友用于門(mén)診取藥B.定點(diǎn)藥店為參保人刷醫(yī)?？ㄙ?gòu)買(mǎi)日用品C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛記多記診療項(xiàng)目套取醫(yī)?；餌.參保人因疏忽重復(fù)提交同一筆費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)答案：ABC（重復(fù)申請(qǐng)屬操作失誤，非主觀違規(guī)）7.杭州市參保人申請(qǐng)門(mén)診特殊病種待遇資格認(rèn)定時(shí)，需提供的材料包括：A.本人醫(yī)保卡或身份證B.二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明C.近1年內(nèi)的相關(guān)病歷、檢查報(bào)告D.單位或社區(qū)開(kāi)具的收入證明答案：ABC（收入證明非必要材料）8.2025年杭州市職工醫(yī)保參保人發(fā)生的下列費(fèi)用中，可納入大病保險(xiǎn)支付范圍的有：A.基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付后的個(gè)人自付費(fèi)用B.基本醫(yī)保目錄外的進(jìn)口藥費(fèi)用C.超過(guò)基本醫(yī)保年度最高支付限額的合規(guī)費(fèi)用D.異地就醫(yī)備案后發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用答案：ACD（大病保險(xiǎn)支付基本醫(yī)保目錄內(nèi)自付及超限額費(fèi)用，目錄外費(fèi)用不納入）9.關(guān)于杭州市醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，正確的說(shuō)法有：A.職工醫(yī)保繳費(fèi)年限可跨統(tǒng)籌區(qū)累計(jì)計(jì)算B.居民醫(yī)保繳費(fèi)年限不累計(jì)計(jì)算C.轉(zhuǎn)移接續(xù)后，原個(gè)人賬戶(hù)余額可隨同轉(zhuǎn)移D.跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移需重新辦理參保登記答案：ABCD（均符合杭州市醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移政策）10.杭州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的考核內(nèi)容包括：A.醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)性B.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量C.參保人滿(mǎn)意度D.藥品價(jià)格執(zhí)行情況答案：ABCD（醫(yī)保考核涵蓋基金使用、服務(wù)質(zhì)量、滿(mǎn)意度及價(jià)格等多維度）三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確的打“√”，錯(cuò)誤的打“×”）1.杭州市職工醫(yī)保參保人退休后，若職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限不足，可一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限后享受退休待遇。（）答案：√（符合《杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》補(bǔ)繳規(guī)定）2.居民醫(yī)保參保人在一個(gè)年度內(nèi)多次住院的，每次均需重新計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。（）答案：√（住院起付標(biāo)準(zhǔn)按次計(jì)算）3.參保人因工傷發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可先由醫(yī)?；饓|付，再向工傷保險(xiǎn)基金追償。（）答案：×（工傷費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金支付，醫(yī)?；鸩粔|付）4.杭州市醫(yī)保電子憑證的二維碼具有時(shí)效性，每次結(jié)算時(shí)需重新生成。（）答案：√（為保障安全，醫(yī)保電子憑證二維碼30秒失效）5.靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，只需繳納統(tǒng)籌基金部分，無(wú)需繳納個(gè)人賬戶(hù)部分。（）答案：×（靈活就業(yè)人員需按規(guī)定繳納全部費(fèi)用，其中部分劃入個(gè)人賬戶(hù)）6.居民醫(yī)保參保人在非簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，普通門(mén)診費(fèi)用不可報(bào)銷(xiāo)。（）答案：×（2025年杭州市居民醫(yī)保取消門(mén)診簽約限制，可在所有定點(diǎn)基層機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)）7.參保人通過(guò)虛構(gòu)住院信息騙取醫(yī)?；?，金額超過(guò)5000元的，可能被追究刑事責(zé)任。（）答案：√（符合《刑法》關(guān)于詐騙公私財(cái)物的定罪標(biāo)準(zhǔn)）8.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)余額可用于購(gòu)買(mǎi)杭州市普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“西湖益聯(lián)?！薄＃ǎ┐鸢福骸蹋ㄕ咴试S個(gè)人賬戶(hù)支付“西湖益聯(lián)?！北ＹM(fèi)）9.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，住院費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例按參保地政策執(zhí)行，藥品、診療項(xiàng)目范圍按就醫(yī)地政策執(zhí)行。（）答案：√（異地結(jié)算“就醫(yī)地目錄、參保地政策”）10.杭州市醫(yī)?；饘?shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，各區(qū)、縣（市）執(zhí)行統(tǒng)一的參保范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇政策。（）答案：√（2025年杭州市已實(shí)現(xiàn)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌）四、案例分析題（共3題，第1題10分，第2題15分，第3題15分，共40分）案例1：張某，男，65歲，杭州市退休職工（職工醫(yī)保參保滿(mǎn)25年，在杭實(shí)際繳費(fèi)12年），2025年7月因冠心病在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院（三級(jí)甲等）住院治療15天。住院期間發(fā)生費(fèi)用如下：床位費(fèi)：3000元（醫(yī)保目錄內(nèi)，標(biāo)準(zhǔn)50元/天，實(shí)際100元/天）檢查費(fèi)：8000元（全部符合醫(yī)保目錄）手術(shù)費(fèi)：25000元（符合醫(yī)保目錄）藥品費(fèi)：12000元（其中目錄外靶向藥5000元）護(hù)理費(fèi)：1500元（符合醫(yī)保目錄）已知：三級(jí)甲等醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)1200元，退休人員政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例85%（起付標(biāo)準(zhǔn)以上、40萬(wàn)元以下部分）。問(wèn)題：計(jì)算張某本次住院醫(yī)?；饝?yīng)支付金額及個(gè)人需承擔(dān)金額（需列出計(jì)算步驟）。答案：1.確定政策范圍內(nèi)費(fèi)用：床位費(fèi)：醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為50元/天×15天=750元（超出部分2250元自費(fèi)）檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)：全部符合目錄，合計(jì)8000+25000+1500=34500元藥品費(fèi)：目錄內(nèi)部分120005000=7000元政策范圍內(nèi)總費(fèi)用=750+34500+7000=42250元2.計(jì)算醫(yī)?；鹬Ц督痤~：起付標(biāo)準(zhǔn)1200元由個(gè)人承擔(dān)，剩余422501200=41050元按85%報(bào)銷(xiāo)醫(yī)保支付=41050×85%=34892.5元3.個(gè)人承擔(dān)金額：起付標(biāo)準(zhǔn)1200元+床位費(fèi)超支2250元+目錄外藥品5000元+政策范圍內(nèi)自付部分41050×15%=6157.5元合計(jì)=1200+2250+5000+6157.5=14607.5元案例2：李某，女，30歲，杭州市某科技公司職工（職工醫(yī)保正常參保），2025年8月因工作調(diào)動(dòng)至上海某企業(yè)，需辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。李某在杭累計(jì)繳納職工醫(yī)保6年，個(gè)人賬戶(hù)余額8000元。問(wèn)題：（1）李某轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時(shí)，需辦理哪些手續(xù)？（2）轉(zhuǎn)移后，其職工醫(yī)保繳費(fèi)年限和個(gè)人賬戶(hù)如何處理？（3）若李某在上海新單位3個(gè)月后才辦理參保登記，期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用能否報(bào)銷(xiāo)？答案：（1）手續(xù)：①李某可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或“浙里辦”APP申請(qǐng)出具《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保憑證》；②持參保憑證至上海醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)申請(qǐng)；③兩地醫(yī)保部門(mén)通過(guò)全國(guó)醫(yī)保轉(zhuǎn)移平臺(tái)協(xié)同辦理，無(wú)需個(gè)人往返。（2）繳費(fèi)年限與個(gè)人賬戶(hù)處理：①職工醫(yī)保繳費(fèi)年