一、前言演講人2025急診科閉合性腹部損傷觀察指標(biāo)查房課件01前言前言作為急診科護(hù)士，我常說：“閉合性腹部損傷是藏在平靜表象下的‘暗礁’?！彼鼪]有開放性傷口的直觀沖擊，卻因腹腔臟器損傷隱匿、病情變化快，成為急診科最具挑戰(zhàn)性的急危重癥之一。據(jù)2023年國(guó)家創(chuàng)傷救治數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，閉合性腹部損傷占急診腹部創(chuàng)傷的68%，其中30%患者因早期觀察不細(xì)致延誤救治，死亡率較開放性損傷高1.5倍。今天的查房，我們圍繞一例典型閉合性腹部損傷病例展開，重點(diǎn)梳理“觀察指標(biāo)”這一核心——從入院時(shí)的生命體征波動(dòng)，到腹部體征的動(dòng)態(tài)變化；從實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的細(xì)微異常，到患者主觀感受的捕捉。這些指標(biāo)不是冰冷的數(shù)字，而是我們與死神賽跑的“信號(hào)燈”。希望通過這次討論，能讓團(tuán)隊(duì)更精準(zhǔn)地把握“觀察”的維度與節(jié)奏，真正做到“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。02病例介紹病例介紹先看今天的主角：患者王XX，男，42歲，建筑工人。2025年3月15日19:00由120送入我科，主訴“被電動(dòng)車撞倒后左上腹疼痛3小時(shí)”。受傷經(jīng)過：患者工作間隙蹲坐休息時(shí)，被失控的快遞電動(dòng)車從左側(cè)撞擊腰腹部，當(dāng)時(shí)無昏迷，自行站起后感左上腹隱痛，未重視；2小時(shí)后疼痛加劇，伴惡心、出冷汗，工友發(fā)現(xiàn)其面色蒼白，急送我院。入院時(shí)生命體征：T36.8℃，P108次/分（細(xì)速），R22次/分，BP95/60mmHg；神志清楚，痛苦面容，強(qiáng)迫屈膝側(cè)臥位；左上腹壓痛（+），反跳痛（±），肌緊張（+），肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音（-）；腸鳴音2次/分，弱。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示Hb110g/L（入院時(shí)），30分鐘后復(fù)查降至98g/L；腹部超聲提示脾周少量積液；床旁腹腔診斷性穿刺（DPL）抽出不凝血5ml；急診CT（平掃+增強(qiáng)）見脾上極裂傷，長(zhǎng)約3cm，深度達(dá)實(shí)質(zhì)2/3層，周圍血腫形成，腹腔積液約300ml。目前處理：一級(jí)護(hù)理，禁食水，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，建立兩條靜脈通路（晶體+膠體擴(kuò)容），備紅細(xì)胞2U，外科會(huì)診后暫予保守治療，密切觀察病情變化。“這個(gè)患者的特殊性在于，他是典型的‘延遲性出血高危人群’——脾裂傷但未完全離斷，初期生命體征尚能維持，卻可能因活動(dòng)、血壓回升等誘因突然大出血?！边@是接診醫(yī)生的原話，也正是我們需要重點(diǎn)觀察的“風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到病例后，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)立即啟動(dòng)了“三維評(píng)估體系”：病史與致傷因素評(píng)估患者為中年男性，平素體健，無凝血功能障礙史；致傷力來自側(cè)方撞擊，作用于左上腹（脾區(qū)），符合脾損傷的解剖特點(diǎn)。需要注意的是，建筑工人日?；顒?dòng)量大，受傷后未制動(dòng)，可能加重了脾裂傷的進(jìn)展——這也是我們后續(xù)要重點(diǎn)宣教“絕對(duì)臥床”的原因。身體評(píng)估（動(dòng)態(tài)觀察的核心）生命體征：入院時(shí)BP95/60mmHg，P108次/分，已提示代償期休克（休克早期）；需每15分鐘監(jiān)測(cè)1次，若出現(xiàn)BP下降（<90/60mmHg）、P>120次/分、R>24次/分或SPO?<95%，提示進(jìn)入失代償期。腹部體征：重點(diǎn)觀察“三痛一征”——壓痛（部位是否擴(kuò)大？本例初始在左上腹，若波及全腹需警惕肝、腸損傷）、反跳痛（是否從無到有？提示腹膜刺激征加重）、叩擊痛（腎區(qū)叩痛需排除腎損傷）；“一征”即腹脹程度（腸鳴音減弱或消失提示腸麻痹，可能為腹腔感染或出血刺激）。目前患者移動(dòng)性濁音（-），但30分鐘后復(fù)查腹部超聲，積液量可能增加，需動(dòng)態(tài)對(duì)比。其他系統(tǒng)：閉合性腹部損傷常合并多系統(tǒng)損傷，本例雖無頭部外傷史，但需觀察意識(shí)（煩躁→淡漠提示休克加重）；四肢末梢溫度（濕冷提示外周灌注不足）；尿量（留置尿管后每小時(shí)尿量<30ml提示腎灌注不足，是休克早期敏感指標(biāo)）。輔助檢查與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)除了已做的超聲、CT和血常規(guī)，我們還需關(guān)注：1凝血功能（PT、APTT）：脾損傷可能激活凝血系統(tǒng)，若D-二聚體升高、纖維蛋白原下降，需警惕DIC；2血淀粉酶：升高提示胰腺損傷；3尿常規(guī)：紅細(xì)胞陽性提示腎或輸尿管損傷；4乳酸：>2mmol/L提示組織缺氧，>4mmol/L提示嚴(yán)重休克。5心理社會(huì)評(píng)估患者是家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，入院后反復(fù)詢問“能不能保守治療？會(huì)不會(huì)留后遺癥？”，可見焦慮明顯。其妻子趕到時(shí)雙手發(fā)抖，反復(fù)確認(rèn)“醫(yī)生是不是沒告訴我們實(shí)情？”，家屬的情緒也會(huì)影響患者配合度——這也是我們護(hù)理的重要維度。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：01潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)出血（脾破裂加重）、低血容量性休克（依據(jù)：脾裂傷深度達(dá)實(shí)質(zhì)2/3層，Hb進(jìn)行性下降）；03焦慮：與病情不確定性、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問病情，家屬情緒緊張）；05急性疼痛：與脾裂傷、腹腔出血刺激腹膜有關(guān)（依據(jù)：主訴左上腹疼痛VAS評(píng)分6分，強(qiáng)迫體位）；02體液不足：與腹腔內(nèi)出血、禁食有關(guān)（依據(jù)：BP偏低、P細(xì)速、尿量30ml/h）；04知識(shí)缺乏：缺乏閉合性腹部損傷的自我觀察與配合要點(diǎn)（依據(jù)：受傷后未及時(shí)制動(dòng)，對(duì)“絕對(duì)臥床”意義不理解）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)患者疼痛VAS評(píng)分降至3分以下，主訴疼痛緩解措施：體位護(hù)理：協(xié)助取屈膝側(cè)臥位，減少腹壁張力；避免隨意搬動(dòng)，轉(zhuǎn)運(yùn)檢查時(shí)用平車固定；疼痛評(píng)估：每30分鐘用VAS評(píng)分動(dòng)態(tài)記錄，觀察疼痛性質(zhì)（持續(xù)性/陣發(fā)性）、放射部位（左肩痛需警惕脾破裂出血刺激膈?。?；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（注意觀察呼吸抑制），禁止使用嗎啡（可加重Oddi括約肌痙攣，影響胰膽管評(píng)估）；非藥物鎮(zhèn)痛：播放輕音樂，指導(dǎo)家屬握患者手部，通過觸覺安撫分散注意力。06核心措施：“三固定、三監(jiān)測(cè)”核心措施：“三固定、三監(jiān)測(cè)”三固定：固定體位（絕對(duì)臥床）、固定穿刺點(diǎn)（避免反復(fù)穿刺影響凝血）、固定責(zé)任護(hù)士（保證觀察連續(xù)性）；三監(jiān)測(cè)：①生命體征：每15分鐘測(cè)BP、P、R，記錄“脈壓”（正常30-40mmHg，本例入院時(shí)脈壓35mmHg，若<30提示休克加重）；②腹部體征：每30分鐘觸診腹部（從無痛區(qū)向痛區(qū)輕觸），觀察腹脹程度（用軟尺測(cè)量腹圍，每日同一時(shí)間、同一體位測(cè)量，本例入院時(shí)腹圍88cm，若增加>2cm需警惕積液增多）；③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：每2小時(shí)復(fù)查血常規(guī)（重點(diǎn)看Hb、HCT），每4小時(shí)查乳酸（目標(biāo)<2mmol/L），動(dòng)態(tài)對(duì)比超聲積液量（本例初始300ml，若>500ml或增速>100ml/h需立即通知醫(yī)生）。核心措施：“三固定、三監(jiān)測(cè)”（三）目標(biāo)3：24小時(shí)內(nèi)體液恢復(fù)平衡，尿量>0.5ml/kg/h（本例>30ml/h）措施：補(bǔ)液管理：建立兩條靜脈通路（一條輸晶體，一條輸膠體），根據(jù)CVP（中心靜脈壓）調(diào)整速度（目標(biāo)CVP5-12cmH?O）；出入量記錄：精確記錄每小時(shí)尿量（留置尿管）、嘔吐量、引流液量（本例暫無引流），入量需包括晶體、膠體、血液制品；血管活性藥物：若補(bǔ)液后BP仍<90/60mmHg，遵醫(yī)囑予去甲腎上腺素微泵輸注，維持收縮壓≥90mmHg（避免過度升高加重出血）。核心措施：“三固定、三監(jiān)測(cè)”（四）目標(biāo)4：入院4小時(shí)內(nèi)患者及家屬焦慮程度減輕（SAS評(píng)分下降≥20%）措施：信息透明：用通俗語言解釋病情（“脾臟有小裂口，現(xiàn)在出血不多，但需要安靜休息讓它自己長(zhǎng)好”），避免使用“可能破裂”“危及生命”等恐嚇性詞匯；參與感建立：教會(huì)家屬觀察“哪些情況要喊護(hù)士”（如患者突然說“更疼了”“頭暈”，或看見床單有血跡）；情感支持：留1名家屬陪床，允許握住患者手部，護(hù)士操作前解釋“我現(xiàn)在要測(cè)血壓，可能有點(diǎn)涼，馬上好”。核心措施：“三固定、三監(jiān)測(cè)”（五）目標(biāo)5：入院6小時(shí)內(nèi)患者及家屬掌握“絕對(duì)臥床”“異常癥狀識(shí)別”要點(diǎn)措施：示范教育：用模型演示“正確翻身方法”（雙手扶腰，雙腿并攏，家屬協(xié)助），強(qiáng)調(diào)“任何坐起、下地動(dòng)作都可能加重出血”；卡片提醒：制作“觀察要點(diǎn)卡”（內(nèi)容：①腹痛加重或范圍擴(kuò)大；②頭暈、眼前發(fā)黑；③尿少；④嘔吐咖啡樣物），貼于床頭；反問確認(rèn)：提問家屬“如果他說‘腰背部也疼了’，你們?cè)撛趺崔k？”，確保理解。07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理閉合性腹部損傷的并發(fā)癥就像“不定時(shí)炸彈”，我們重點(diǎn)要盯緊以下3類：腹腔內(nèi)出血（最危急）觀察要點(diǎn)：生命體征：P持續(xù)增快（>120次/分）、BP進(jìn)行性下降（收縮壓<90mmHg）；腹部體征：腹脹加重（腹圍增加>2cm）、壓痛范圍擴(kuò)大至全腹、移動(dòng)性濁音（+）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：Hb每小時(shí)下降>10g/L、HCT<30%、乳酸進(jìn)行性升高；其他：患者主訴“越來越冷”“看東西模糊”，末梢溫度<35℃。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，加快補(bǔ)液速度，準(zhǔn)備急診手術(shù)（備皮、配血、聯(lián)系手術(shù)室），心理安撫（“我們已經(jīng)聯(lián)系了外科醫(yī)生，現(xiàn)在需要快速送您去手術(shù)室，您很安全”）。腹腔感染（最常見）觀察要點(diǎn)：體溫：術(shù)后（或保守治療3天后）T>38.5℃，或持續(xù)低熱（>37.5℃）；腹部體征：壓痛、反跳痛加重，腸鳴音消失（提示腸麻痹）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：WBC>15×10?/L、中性粒細(xì)胞比例>90%、C反應(yīng)蛋白（CRP）>100mg/L；其他：患者主訴“肚子脹得像鼓”“不想吃飯”。護(hù)理：加強(qiáng)手衛(wèi)生（接觸患者前后嚴(yán)格洗手），保持腹腔引流管通暢（若有），遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦），高熱時(shí)予物理降溫（冰袋置于大血管處，避免腹部冷敷）。多器官功能障礙（最嚴(yán)重）觀察要點(diǎn)：腎：尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)2小時(shí)，血肌酐>176.8μmol/L；肺：呼吸>30次/分，SPO?<92%（排除心源性因素），血?dú)夥治鯬aO?<60mmHg；肝：總膽紅素>34.2μmol/L，ALT>2倍正常值；凝血：PT>16秒，APTT>45秒，血小板<100×10?/L。護(hù)理：早期識(shí)別是關(guān)鍵！每4小時(shí)評(píng)估器官功能，出現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)生，配合進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）或機(jī)械通氣。08健康教育健康教育等患者病情穩(wěn)定后，健康教育要“分階段、個(gè)性化”：急性期（住院1-3天）體位：絕對(duì)臥床，如需翻身需家屬協(xié)助，避免突然用力（如咳嗽時(shí)按壓腹部）；飲食：禁食水至腹痛緩解、腸鳴音恢復(fù)，逐步過渡到流質(zhì)（米湯）→半流質(zhì)（粥）→軟食（面條），避免產(chǎn)氣食物（牛奶、豆?jié){）；活動(dòng)：禁止坐起、下地，床上活動(dòng)以四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主（預(yù)防深靜脈血栓）；癥狀監(jiān)測(cè)：教會(huì)患者及家屬觀察“紅黃綠”信號(hào)——紅色（立即呼叫）：腹痛突然加劇、嘔血/黑便、意識(shí)模糊；黃色（30分鐘內(nèi)匯報(bào)）：持續(xù)頭暈、尿量減少、發(fā)熱>38.5℃；綠色（可觀察）：輕微腹脹、食欲差（但需告知護(hù)士）。恢復(fù)期（出院前1天）01活動(dòng)：1個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)（如搬運(yùn)、彎腰提重物），3個(gè)月內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動(dòng)（跑步、打球）；03復(fù)查：出院后1周復(fù)查腹部超聲，2周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，若出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱隨時(shí)就診；02飲食：清淡易消化，忌辛辣、飲酒，多吃富含蛋白質(zhì)（魚、蛋）和維生素（蔬菜、水果）的食物；04心理：告知“脾裂傷愈合需要3-6個(gè)月，期間可能有隱痛，是正常現(xiàn)象，不必過度緊張”。09總結(jié)總結(jié)今天的查房，我們圍繞一例閉合性腹部損傷病例，從“為什么觀察”“觀察什么”“怎么觀察”三個(gè)層面展開。我最深的感受是：觀察不是機(jī)械地記錄數(shù)字，而是“用專業(yè)的眼