醫(yī)院衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理制度手冊(cè)

目錄

一、醫(yī)院感染管理制度.............................................................2

二、手衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范................................................3

1、手衛(wèi)生管理制度............................................................4

三、醫(yī)院感染管理小組工作制度.................................................9

2、認(rèn)真履行醫(yī)院感染管理小組十項(xiàng)職責(zé)。.......................................9

5、對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。............................9

11、協(xié)同傳染病科加強(qiáng)傳染病管理，預(yù)防和控制在醫(yī)院內(nèi)的傳播。...............10

9、對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。..............II

四、科室醫(yī)院感染管理小組工作制度................................................11

8、做好保潔員、陪人、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。..................................12

7、做好對(duì)保潔員、陪護(hù)及探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。...............................13

3、對(duì)監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)或發(fā)生的院內(nèi)感染作好統(tǒng)計(jì)分析。.........................13

3、配合醫(yī)院感染管理專職人員做好目標(biāo)性監(jiān)測(cè)等工作。.........................14

8、監(jiān)督檢查病房消毒藥械和一次性醫(yī)療用品的配備、使用、管理。..............15

五、醫(yī)院感染培訓(xùn)考核制度........................................................15

六、醫(yī)院感染病例報(bào)告制度........................................................16

七、醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)防與控制制度..................................................16

5、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)采取以下控制措施：.....................17

八、醫(yī)院消毒藥械管理制度........................................................18

1、醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理..............18

九、一次性使用醫(yī)療用品管理制度..................................................19

6、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損，失效，產(chǎn)品有無不潔凈等。..............20

十、醫(yī)療廢物管理制度............................................................20

十一、醫(yī)院感染清潔消毒制度......................................................24

1、醫(yī)院不同區(qū)域的潔凈度要求與質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn).................................24

2、醫(yī)院不同區(qū)域空氣的清潔與消毒............................................25

4、醫(yī)院醫(yī)療器材的分類及消毒滅菌質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)...............................27

5、各類醫(yī)療用品的清潔與消毒滅菌要求與方法.................................28

十二、普通門診醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度.......................................30

十三、感染性疾病門診醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度................................31

1、門診管理..................................................................31

2、感染性疾病門診空氣消毒...................................................32

3、地面及物體表面消毒.......................................................32

4、其它物品的消毒...........................................................32

5、病人排泄物、分泌物的處理................................................33

6、污物的處理...............................................................33

7、終末消毒..................................................................34

8、醫(yī)護(hù)人員防護(hù).............................................................34

十四、普通病房醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度..................................34

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8、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計(jì)等用后應(yīng)立即清潔消毒處理。..................36

13、餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，每周消毒和終未消毒。.................36

24、所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先消毒或滅菌處理后方可帶出。....................37

十五、手術(shù)室醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度.........................................38

2、手術(shù)室墻面、地面無裂隙，表面光滑，便于清洗和消毒。.....................38

5、患有感染疾病工作人員，未治愈不得進(jìn)入手術(shù)室。...........................38

十六、消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度.....................................39

13、醫(yī)療廢物處置符合有關(guān)規(guī)定。.............................................41

十七、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度......................................-41

6、貴重儀器局部輕度污染，應(yīng)先清潔處理再用消毒液擦拭。.....................42

十八、口腔科醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度.........................................43

2、清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，抹布、拖布專區(qū)專用。...........................43

十九、內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理與消毒隔離制度.........................................44

1、建立健全科室醫(yī)院感染管理小組、內(nèi)鏡清洗消毒各項(xiàng)規(guī)章制度，并履行職責(zé)…?…45

7、內(nèi)鏡及附件的使用后處置；................................................46

8、做好內(nèi)鏡診療、清洗、消毒登記工作。......................................46

二十、手術(shù)部位醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度.........................................47

1、手術(shù)部位感染定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)..............................................47

2、管理要求.................................................................49

3、感染預(yù)防要點(diǎn).............................................................49

二十一、消毒藥械管理制度........................................................52

9、禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。..................53

院感管理部分

一、醫(yī)院感染管理制度

1、建立健全醫(yī)院感染管理組織，成立醫(yī)院感染管理小組和臨床

科室醫(yī)院感染管理小組組成的二級(jí)管理體系，配備專（兼）職人員，

認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l

例》及《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，并認(rèn)真履行職責(zé)，醫(yī)

院感染管理是院長重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組

成部分。

2、根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件，有

應(yīng)急管理程序與措施。

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3、制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)

價(jià)和登記報(bào)告制度，將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院綜合目標(biāo)管理考核的重

要內(nèi)容。

4、加強(qiáng)消毒隔離工作，做好手術(shù)室、外科換藥室、口腔科、檢

驗(yàn)科等重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。

5、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)

防醫(yī)院感染的宣傳與教育。

6、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合

理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌

藥物分級(jí)使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超

常預(yù)警，對(duì)過度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)。

7、應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管

理辦法》、《醫(yī)療廢物分類目錄》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，

并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急處理方案。

8、協(xié)同相關(guān)部門對(duì)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進(jìn)行審

核及使用的監(jiān)督。

9、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)進(jìn)行審

查并提出意見。

二、手衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范

在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要

原因，規(guī)范洗手及手消毒方法，加強(qiáng)手部22生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)

院感染的一項(xiàng)重要措施，也是對(duì)病人和醫(yī)務(wù)人員雙向保護(hù)的有效手段。

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1、手衛(wèi)生管理制度

（1）手衛(wèi)生包括：洗手、手消毒和外科手消毒的總稱。

（2）全院必須配備合格的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，必須用流動(dòng)水，

提倡用洗手液洗手。

（3）重點(diǎn)部門如病房、手術(shù)室、外科換藥室、消毒供應(yīng)室、口

腔科以及內(nèi)鏡室，必須安裝非手觸式水龍頭開關(guān)。

（4）手消毒劑應(yīng)符合GB27950的要求，在有效期內(nèi)使用。洗手

后的干手物品（毛巾）或設(shè)施應(yīng)避免造成二次污染。

（5）每季度對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測(cè)，當(dāng)懷疑流

行爆發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

（6）所有醫(yī)務(wù)人員必須掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手

消毒效果。

（7）醫(yī)務(wù)人員正確掌握洗手及手消毒指征。

7.1下列情況醫(yī)務(wù)人員應(yīng)洗手和/或使用手消毒劑進(jìn)行衛(wèi)生手消

母

7.1.1接觸患者前。

7.1.2清潔/無菌操作前，包括進(jìn)行侵入性操作前。

7.1.3體液暴露風(fēng)險(xiǎn)后，包括接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口、

血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。

7.1.4接觸患者后。

7.1.5接觸患者周圍環(huán)境后，包括接觸患者周圍的醫(yī)療相關(guān)器

械、用具等物體表面后。

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7.2下列情況應(yīng)洗手

7.2.1當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)。

7.2.2手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙

手代替洗手。

7.3下列情況時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒

7.3.1接觸傳染病患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性病原

微生物污染的物品后。

7.3.2直接為甲類傳染病、消化道傳染病及可經(jīng)接觸傳播的傳染

病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。

(8)外科手消毒

8.1外科手消毒應(yīng)遵循以下原則

8.1.1先洗手，后消毒。

8.1.2不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行

外科手消毒

8.2洗手方法與要求

8.2.1洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應(yīng)不超過

指尖

8.2.2取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3,并認(rèn)真揉

搓，清潔雙手時(shí)，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。

8.2.3流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下l/3o

8.2.4使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下段。

8.3外科手消毒方法

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8.3.1沖洗手消毒方法取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部

位曠^

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科于洎帚，監(jiān)測(cè)的細(xì)圉國洛總皴應(yīng)W5cfu/cm3-

(10)手衛(wèi)生設(shè)施及用品要求

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10.1應(yīng)設(shè)置流動(dòng)水洗手設(shè)施，并配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施、

干手物品及合格的速干手消毒劑，手消毒劑應(yīng)符合GB27950的要求，

在有效期內(nèi)使用。

10.2手術(shù)室、外科換藥室、口腔科門診、消毒供應(yīng)室、檢驗(yàn)科、

等重點(diǎn)部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭。

10.3外科手消毒設(shè)施

10.3.1應(yīng)配置洗手池洗手池設(shè)置在手術(shù)間附近，水池大小、高矮

適宜，能防止洗手水濺出，池面應(yīng)光滑無死角易于清潔。洗手池應(yīng)每

日清潔與消毒。

10.3.2洗手池及水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)間的數(shù)量設(shè)置，水龍頭

數(shù)量應(yīng)不少于手術(shù)間的數(shù)量，水龍頭開關(guān)應(yīng)為非手觸式。

10.3.3應(yīng)配備清潔劑。

10.3.4應(yīng)配備清潔指甲用品；可配備手衛(wèi)生的揉搓用品。如配備

手刷，手刷應(yīng)柔軟，并定期檢查，及時(shí)更象不合格手刷。

10.3.5手消毒劑應(yīng)取得衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生許可批件，有效期內(nèi)使用。

10.3.6手消毒劑的出液器應(yīng)采用非手觸式。

10.3.7應(yīng)配備干手物品，手消毒后應(yīng)使用經(jīng)滅菌的布巾，一人

一用，重復(fù)使用的，用后應(yīng)清洗、滅菌并清潔保存，盛裝布巾的容器

應(yīng)每次清洗、滅菌，開啟后使用不應(yīng)超過24小時(shí)。

10.3.8應(yīng)配備計(jì)時(shí)裝置、洗手流程及說明圖。

(11)手衛(wèi)生的監(jiān)測(cè)

11.1監(jiān)測(cè)要求

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11.1.1應(yīng)定期進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測(cè)與反饋，依從性

的監(jiān)測(cè)用手衛(wèi)生依從率表示，手衛(wèi)生依從率的計(jì)算方法為：手衛(wèi)生依

從率二手衛(wèi)生執(zhí)行時(shí)機(jī)數(shù)/應(yīng)手衛(wèi)生時(shí)機(jī)數(shù)X100%o

11.1.2醫(yī)院感染管理小組每季度對(duì)手術(shù)室、檢驗(yàn)科、口腔科門診、

消毒供應(yīng)室等部門工作的醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行消毒效果的監(jiān)測(cè)。當(dāng)懷疑醫(yī)

院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行相

應(yīng)致病性微生物的檢測(cè)，采樣時(shí)機(jī)為工作中隨機(jī)采樣，采樣方法遵循

GB15982的要求進(jìn)行。

11.2監(jiān)測(cè)方法

11.2.1手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測(cè)方法

11.2.1.1采用直接觀察法在日常醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中，不告知觀察對(duì)

象時(shí)，隨機(jī)選擇觀察對(duì)象，觀察并記錄醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生時(shí)機(jī)及執(zhí)行的

情況，計(jì)算手衛(wèi)生依從率，以評(píng)估手衛(wèi)生的依從性。

11.2.1.2觀察人員由受過專門培訓(xùn)的觀測(cè)員進(jìn)行觀察。

11.2.1.3觀察時(shí)間及范圍根據(jù)評(píng)價(jià)手衛(wèi)生依從性的需要，選擇具

有代表性的觀察區(qū)域和時(shí)間段：觀察持續(xù)時(shí)間不宜超過20分鐘。

11.2.1.4觀察內(nèi)容觀察前設(shè)計(jì)監(jiān)測(cè)內(nèi)容及表格，主要包括：每

次觀察應(yīng)記錄觀察日期和起止時(shí)間、觀察地點(diǎn)（醫(yī)院名稱、病區(qū)點(diǎn)名

稱等）、觀察人員；應(yīng)記錄觀察的每個(gè)手衛(wèi)生時(shí)機(jī)，包括被觀察人

員的類別（醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員等）、手衛(wèi)生指證、是否執(zhí)行手衛(wèi)生

及手衛(wèi)生方法；可同時(shí)觀察其他內(nèi)容，如：手套佩戴情況、手衛(wèi)生方

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法的正確性及錯(cuò)誤原因；觀察人員可同時(shí)最多觀察三名醫(yī)務(wù)人員。一

次觀察一名醫(yī)務(wù)人員不宜超過3個(gè)手衛(wèi)生時(shí)機(jī)。

11.2.1.5計(jì)算手衛(wèi)生依從率，并進(jìn)行反饋。

11.2.1.6優(yōu)點(diǎn)：可觀察詳細(xì)信息，如：洗手、衛(wèi)生手消毒、手套

的使用、揉搓方法和影響消毒效果的因素等。

11.2.1.7缺點(diǎn)：工作量大、耗時(shí)、需要合格的觀察員、存在選擇

偏倚和觀察者偏倚。

11.2.2手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測(cè)方法遵循GB15982的要求進(jìn)行。

三、醫(yī)院感染管理小組工作制度

1、在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，開展醫(yī)院感染管理的

各項(xiàng)工作。

2、認(rèn)真履行醫(yī)院感染管理小組十項(xiàng)職責(zé)。

3、負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理

委員會(huì)審定后，組織實(shí)施；負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染管理工作制度，并

督促執(zhí)行。

4、按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》有計(jì)劃地開展全院綜合性監(jiān)測(cè)，

發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)分析評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

5、對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。

6、深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn)問

題及時(shí)解決。

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7、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，及時(shí)向分管院長、院長以及相關(guān)

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況進(jìn)彳巡查和指導(dǎo)。J

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4、研究確定醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、

危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)科室人員在預(yù)防和控制醫(yī)

院感染工作中的責(zé)任。

5、對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)

問題提出整改控制措施并指導(dǎo)實(shí)施，對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、

統(tǒng)計(jì)分析，并向院長報(bào)告。

6、為醫(yī)院的清潔消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管

理等工作提出指導(dǎo)，對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。

7、對(duì)醫(yī)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作，對(duì)醫(yī)務(wù)人員

有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供

指導(dǎo)。

8、制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者

特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。對(duì)感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告

和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)，組織有關(guān)科室進(jìn)行處理。

9、對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審

核。

10、每季度召開1次小組會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感

染管理等方面的問題。

四、科室醫(yī)院感染管理小組工作制度

1、科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室負(fù)責(zé)人為組長，科室成

員兼職質(zhì)控成員，在科室負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

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2、遵守醫(yī)院感染管理制度，在醫(yī)院感染管理小組的指導(dǎo)下，進(jìn)

行預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有

效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)生率。

3、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理小組，

并積極協(xié)助調(diào)查。

4、認(rèn)真執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。

5、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)。

6、協(xié)助抗菌藥物管理。

7、醫(yī)務(wù)人員掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防

職業(yè)暴露。

8、做好保潔員、陪人、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。

附件1:科室院感管理小組職責(zé)

1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染

的特點(diǎn)，制定消毒隔離制度，并組織實(shí)施。

2、對(duì)本科室感染病例及感染環(huán)節(jié)、特別是對(duì)高危人群進(jìn)行監(jiān)測(cè)，

采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

3、一旦發(fā)現(xiàn)特殊感染病例、疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染

管理小組，積極協(xié)助開展流行病學(xué)調(diào)查，采取有效措施，控制醫(yī)院感

染的流行。

4、合理使用抗菌藥物，提高標(biāo)本送檢率。

5、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)技能培訓(xùn)的學(xué)習(xí)和考核。

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6、督促本科室人員執(zhí)行各項(xiàng)無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度、

醫(yī)療廢物管理制度、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施及手衛(wèi)生規(guī)范，做好個(gè)人防護(hù)，

每月進(jìn)行自查并記錄，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題積極整改，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

7、做好對(duì)保潔員、陪護(hù)及探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。

8、對(duì)醫(yī)院感染管理小組檢查反饋的問題及時(shí)組織分析討論，并

落實(shí)整改，追蹤整改效果，以達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

9、配合醫(yī)院感染管理小組進(jìn)行科室內(nèi)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的采集，確保數(shù)

據(jù)的準(zhǔn)確性及有效性。

10、監(jiān)督檢查一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品，不得重復(fù)使用。嚴(yán)禁使用過

期消毒劑。

附件2：科室感染管理監(jiān)控醫(yī)生職責(zé)

1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、控制計(jì)劃的實(shí)施，對(duì)感染原因、

感染環(huán)節(jié)、感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)，針對(duì)病源采取有效控制措施，以

降低科內(nèi)醫(yī)院感染發(fā)病率，督促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)

院感染病例。

2、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，參加本科室醫(yī)院感染病例會(huì)診，建

議主管醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行有關(guān)微生物學(xué)檢查，監(jiān)測(cè)、反饋和上報(bào)有關(guān)信

息。

3、對(duì)監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)或發(fā)生的院內(nèi)感染作好統(tǒng)計(jì)分析。

4、監(jiān)督和檢查本科室醫(yī)師無菌操作、消毒隔離技術(shù)的應(yīng)用和抗

菌藥物合理使用情況。

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5、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染（含疑似）的暴發(fā)，如不明原

因歹L

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6、參加醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，并負(fù)責(zé)組織本科室護(hù)士進(jìn)行醫(yī)

院感染預(yù)防與控制相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，督促做好保潔員、陪人、探視人

員的衛(wèi)生管理工作。

7、提高全體護(hù)士自我防護(hù)意識(shí)，減少職業(yè)暴露。負(fù)責(zé)監(jiān)控本科

室護(hù)士職業(yè)暴露傷害的危險(xiǎn)因素并及時(shí)報(bào)告。

8、監(jiān)督檢查病房消毒藥械和一次性醫(yī)療用品的配備、使用、管

理。

五、醫(yī)院感染培訓(xùn)考核制度

1、工作人員應(yīng)當(dāng)接受有關(guān)醫(yī)院感染的法律法規(guī)、工作流程、標(biāo)

準(zhǔn)等知識(shí)的培訓(xùn)。

2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知

識(shí)，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。

3、工勤人員應(yīng)當(dāng)掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的衛(wèi)生清潔、消

毒隔離、醫(yī)療廢物處理、職業(yè)防護(hù)等知識(shí)，并在工作中正確運(yùn)用。

4、醫(yī)院感染專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制的專

業(yè)知識(shí)，能夠承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。

5、新上崗人員必須接受醫(yī)院感染知識(shí)的崗前培訓(xùn)，時(shí)間不得少

于3學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加預(yù)防、控制醫(yī)院

感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，醫(yī)院感染管理專職人

員每年不少于15學(xué)時(shí)，其他管理與醫(yī)務(wù)人員每年不少于6學(xué)時(shí)。

6、醫(yī)院感染管理小組每季度進(jìn)行全院性醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)1次;

每年至少進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用講座一次，各科室每季度組織醫(yī)務(wù)人

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員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)一次；每位醫(yī)務(wù)人員建立培訓(xùn)記錄本，做好

培訓(xùn)記錄。

六、醫(yī)院感染病例報(bào)告制度

臨床醫(yī)生應(yīng)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，主管

醫(yī)帥應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》上報(bào)醫(yī)院感染管理

小組，同時(shí)登記《醫(yī)院感染病例登記本》。如發(fā)生多重耐藥菌感染病

例時(shí)，由主管醫(yī)生填寫多重耐藥菌《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》。確診為

傳染病的醫(yī)院感染病例，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和處

理。

1、臨床科室每日交班時(shí)應(yīng)將本科有無醫(yī)院感染病例作為交班內(nèi)

容之一，在查房和護(hù)理病人時(shí)，應(yīng)對(duì)易感人群進(jìn)行重點(diǎn)觀察。

2、各科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)本科室醫(yī)院感染病例診斷、

預(yù)防與控制工作，做好相關(guān)登記。

3、醫(yī)院感染管理小組每日對(duì)科室上報(bào)病例情況進(jìn)行核實(shí)，每月

進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

4、專（兼）職人員通過調(diào)查和監(jiān)測(cè)，到科室查閱住院病歷等，

發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)督促報(bào)告。

七、醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)防與控制制度

為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量,

保證醫(yī)療安全特制定醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)防與控制制度。

1、制定醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及應(yīng)急處置預(yù)案，建立醫(yī)院感染暴發(fā)

處置小組:

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組長：趙衛(wèi)鈴

副組長：李強(qiáng)

成員：醫(yī)院感染管理小組全體成員。

2、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，醫(yī)院感染管理小組應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)

報(bào)告分管院長，并通知有關(guān)部門。

3、經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)

地衛(wèi)生行政部門及上級(jí)主管部門。

4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《中華人民共和國傳染病防治

法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和防控。

5、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)?，應(yīng)采取以下控制措施：

5.1臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。

5.2醫(yī)院感染管理小組必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步

驟如下：

5.2.1證實(shí)流行或暴發(fā)：對(duì)懷疑患者有同類感染的病例進(jìn)行確診,

計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)

病率水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。

5.2.2查找感染源：對(duì)感染患者、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、

物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)臉查。

5.2.3查找引起感染的因素：對(duì)感染患者及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)的

流行病學(xué)調(diào)查。

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5.2.4制定和組織落實(shí)有效的控制措施：進(jìn)行正確的消毒隔離處

理與適當(dāng)治療，必要時(shí)隔離患者甚至?xí)和ＶX收新患者。

5.2.5分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布

進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測(cè)可能的感染源、感染途徑或

感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

5.2.6寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。

八、醫(yī)院消毒藥械管理制度

1、醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督

管理

2、醫(yī)院感染管理小組按照國家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒

滅菌藥械的購入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)存在問題及

時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理小組。

3、醫(yī)院消毒藥械必須根據(jù)醫(yī)院感染管理小組對(duì)消毒滅菌藥械選

購的審定意見，有藥械科統(tǒng)一購進(jìn)，購進(jìn)的消毒藥械必須具備中華人

民共和國醫(yī)療消毒藥品和器械注冊(cè)憑證。每次進(jìn)貨必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收,

監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品質(zhì)量，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)與生產(chǎn)企業(yè)

一致，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。

4、藥械科負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨時(shí)間、產(chǎn)品

名稱、數(shù)量、價(jià)格、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、有效期、供需雙方經(jīng)辦

人姓名等，并將生產(chǎn)廠家生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證、生產(chǎn)企業(yè)所在省

（市）級(jí)以上衛(wèi)生部門近期（三個(gè)月）檢測(cè)、衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告書存檔

備查。

第18頁共53頁

5、嚴(yán)格保管，庫房存放，陰涼干燥，通風(fēng)良好，存放與物品架

上，離地面220厘米，離墻25厘米。不得將包裝破損、失效、霉

變過期的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。

6、使用科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意

事項(xiàng)，掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒

滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理小組。

九、一次性使用醫(yī)療用品管理制度

1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由藥械科統(tǒng)一集中采

購，使用科室不得自行購入和使用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一

次性使用。外包裝打開后即使未使用也視為污染，不得使用。

2、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級(jí)以上藥

品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》，《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)

許可證》，《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批

件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合

格產(chǎn)品，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管

理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》。

3、每次購置，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地

點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）

產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，生產(chǎn)日期，消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期

等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文

標(biāo)識(shí)。

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4、保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)

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1、榜徹執(zhí)彳丁《依療廢物首埋條例》、《醫(yī)療廢物分類哧S等

法律法規(guī)。

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2、科室院感監(jiān)控小組成員負(fù)責(zé)檢查、督促、落實(shí)本科室醫(yī)療廢

物的管理工作，防止違反《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的行為發(fā)生。

3、對(duì)從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、處置等工作的人員和管

理人員，進(jìn)行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理等知識(shí)的

培訓(xùn)。

4、各類醫(yī)療廢物按照類別分別置于防滲漏、防銳器穿透的專用

包裝物或者密閉容器內(nèi)，放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理

性廢物、損傷性廢物不得取出。應(yīng)標(biāo)有警示標(biāo)識(shí)和警示說明。

5、使用防滲漏、防遺撒的專用運(yùn)輸工具，按規(guī)定時(shí)間、路線，

由專人將醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送至?xí)簳r(shí)貯存地點(diǎn)，每日工作結(jié)束后對(duì)車

輛進(jìn)行消毒，運(yùn)送醫(yī)療廢物的專用運(yùn)輸工具不得運(yùn)送其他物品。

6、對(duì)回收處置的醫(yī)療廢物進(jìn)行交接登記，內(nèi)容包括來源、種類、

重量或數(shù)量、交接時(shí)間、處置方法、最終去向及經(jīng)辦人簽名等。

7、禁止任何科室或個(gè)人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物；禁止在運(yùn)送過程

中丟棄醫(yī)療廢物；禁止在非貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療

廢物混入其他廢物和生活垃圾。

8、醫(yī)療垃圾不得露天存放。暫時(shí)貯存不可超過2天，并應(yīng)設(shè)

置明顯的警示標(biāo)識(shí)，防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蜂螂、防盜、預(yù)防兒

童接觸。醫(yī)療廢棄物的暫時(shí)貯存設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)定期消毒處理。

9、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散、傳染病或環(huán)境污染事故時(shí)，

應(yīng)立即疏散人員，控制現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)致病人員提供醫(yī)療救護(hù)和現(xiàn)場(chǎng)救援。

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上報(bào)醫(yī)院感染管理小組，由上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門、環(huán)境保護(hù)行政主

管部門處理現(xiàn)場(chǎng)，并向可能受到危害的單位和居民通報(bào)。

附件1:

醫(yī)療廢物分類目錄

類別特征常見組分和廢物名稱

1、被病人血液、體液、排泄物污染的物

感染攜帶病原微生物、具有品，包括：棉球、棉簽、引流棉條、紗

性廢引發(fā)感染性疾病傳播布及其他各種敷料

物危險(xiǎn)的一次性使用衛(wèi)生用品、一次性使用醫(yī)療

醫(yī)療廢物用品及一次性醫(yī)療器械廢棄的被服

其他被病人血液、體液、排泄物污染的

物品。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的隔離傳染病病人或者

疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾。

3、病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種

保存液

4、各種廢充的醫(yī)學(xué)標(biāo)本。

5、廢棄的血液、血清

6、使用后的一次性醫(yī)療用品及一次性醫(yī)

療器械視為感染性廢物。

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診療過程中產(chǎn)生的人1、手術(shù)及其他診療過程中產(chǎn)生的人體組

病理體廢棄物和醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)織、器官等

性廢動(dòng)物尸體等2、醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物組織、尸體

物3、病理切片后廢棄的人體組織、病理臘

塊等。

能夠刺傷或者割傷人1、醫(yī)用針頭、縫合針。

損傷體的廢棄的醫(yī)用銳器2、各類醫(yī)用銳器，包括：解剖刀、手術(shù)

性廢刀、備皮刀、手術(shù)鋸等

物3、載玻片、玻璃片、玻璃安甑等

1、廢棄的一般性藥品，如抗生素、藥品

藥物過期、淘汰、變質(zhì)、或等

性廢被污染的廢棄的藥品2、廢棄的細(xì)胞毒性藥物和遺傳毒性藥

物物，包括致癌性藥物、可疑致癌性藥物、

免疫抑制劑。

3、廢棄的疫苗、血液制品等

具有毒性、腐蝕性、易1、醫(yī)學(xué)影像室、實(shí)驗(yàn)室廢棄的化學(xué)試劑。

化學(xué)燃易爆炸的廢棄的化2、廢棄的過氯乙酸、戊二醛等化學(xué)消毒

性廢學(xué)物品劑。

物3、廢棄的汞血壓計(jì)、汞溫度計(jì)。

說明:

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1、一次性使用衛(wèi)生用品是指使用一次后即丟棄的，與人體直接

或葉L

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；本頁文本下載后即可去水印或復(fù)制文本內(nèi)容

二劫一皴/，/

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潔凈手符合GB50333

I類環(huán)境術(shù)部要求W150W5.0

其他潔W4.0(30min)

凈場(chǎng)所

II類環(huán)境W4.0(15min)—<5.0

in類環(huán)境W4.0(5min)—<10.0

w類環(huán)境W4.0(5min)—W10.0

acfu/皿為平板暴露法，cfu/m3為空氣采樣器法。

b平板暴露法檢測(cè)時(shí)的平板暴露時(shí)間。

2、醫(yī)院不同區(qū)域空氣的清潔與消毒

2.111類環(huán)境空氣消毒：無人狀態(tài)下，可采用紫外線消毒。

2.2II類環(huán)境有人時(shí)不得采用對(duì)人體有害的消毒方法。

2.3m類環(huán)境空氣消毒：選用II類環(huán)境空氣消毒方法或采用自然

通風(fēng)換氣的方式。

2.41V類環(huán)境空氣消毒：選用II類環(huán)境空氣消毒方法或采用自然

通風(fēng)換氣的方式。

化學(xué)消毒劑不宜作為常規(guī)的空氣消毒方法。

3、醫(yī)院環(huán)境室內(nèi)物體表面清潔與消毒，常規(guī)清潔消毒常用的消

毒方法如下：

3.1地面的清潔與消毒

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地面無明顯污染情況下采用濕式清掃，用清水或清潔劑拖地每日

1?2次，保持干燥；當(dāng)?shù)孛媸艿交颊哐骸Ⅲw液等明顯污染時(shí)，先

用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒。當(dāng)受到病原菌污染時(shí),

采用含有效氯500mg/L消毒劑，作用30分鐘；當(dāng)致病性為芽胞菌

或結(jié)核分支桿菌、烈性傳染病原體污染的表面時(shí)，采用含有效氯2000

mg/L-5000mg/L消毒劑，作用＞30分鐘。

3.2墻面的清潔與消毒

醫(yī)院墻面通常不需要常規(guī)消毒，應(yīng)定期進(jìn)行清潔，當(dāng)受到病原菌

污染時(shí)，如細(xì)菌繁殖體、肝炎病毒、真菌獨(dú)子污染等，分別用含有效

氯500mg/L.2000mg/L與2000mg/L-5000mg/L的消毒劑擦洗。

3.3物體表面的清潔與消毒

3.3.1治療室、注射室、換藥室、化驗(yàn)室等臺(tái)面，每日常規(guī)清潔，

必要時(shí)用含有效氯250mg/L-500mg/L消毒劑擦拭。

3.3.2其他物體表面的清潔與消毒

包括病歷夾、門把手、水龍頭、門窗、洗手池等物體表面容易受

到污染。每日用清水擦拭1?2次，保持清潔；受到病原微生物污染

時(shí)參照地面消毒和病房環(huán)境表面的消毒方法進(jìn)行。

3.3.3床單位的清潔與消毒

床單、被套、枕套等直接接觸患者的床上用品，應(yīng)一人一更換；

患者住院時(shí)間超過一周時(shí)，應(yīng)每周更換；被芯、枕芯、褥子、病床隔

簾、床墊等間接接觸患者的床上用品，應(yīng)定期清洗與消毒。被污染時(shí)

應(yīng)及時(shí)更換、清洗與消毒。病床、床頭柜、桌子、凳子、設(shè)備帶、吊

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塔等，一般情況下用清潔的濕抹布每日擦拭1?2次，當(dāng)受到病原菌

污染時(shí)，用含有效氯500mg/L消毒劑擦拭消毒?；颊叱鲈簳r(shí)床單位

按終末消毒處理。

床單位可采用床單位臭氧消毒器/機(jī)消毒，按產(chǎn)品說明書規(guī)定的

時(shí)間定期更換消毒器中的“臭氧發(fā)生裝置”。

4、醫(yī)院醫(yī)療器材的分類及消毒滅菌質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)使用中造成感染的危險(xiǎn)程度，醫(yī)院醫(yī)療器材分高度危險(xiǎn)性、

中度危險(xiǎn)性和低度危險(xiǎn)性醫(yī)療器材等三類。

4.1高度危險(xiǎn)性醫(yī)療器材：進(jìn)入正常無菌組織、器官脈管系統(tǒng)或

有無菌體液（如血液）流過，接觸破損皮膚、破損粘膜，一旦被微生

物污染將導(dǎo)致極高感染危險(xiǎn)的器材，如手術(shù)器械、穿刺針、注射器、

輸液器、換藥器械和用品、各種穿刺包、各種人體植入物、需滅菌內(nèi)

鏡及附件（腹腔鏡、胸腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、前列腺電切

鏡、經(jīng)皮腎鏡等）、口腔科接觸患者傷口的器械和用品等。

4.2中度危險(xiǎn)性醫(yī)療器材：直接或間接接觸黏膜而不進(jìn)入人體無

菌組織、器官和血流，也不接觸破損皮膚、破損黏膜的器材，菌落總

數(shù)應(yīng)W20cfu/件（cfu/g或cfu/100cm2）,不得檢出致病性微生物。

如胃腸道內(nèi)鏡、氧氣濕化瓶、壓舌板、口腔科檢查器械、擴(kuò)陰器等。

4.3低度危險(xiǎn)性醫(yī)療器材：僅與完整皮膚接觸而不與黏膜接觸的

器材。菌落總數(shù)應(yīng)W200cfu/件（cfu/g或cfu/100cm2）,不得檢出

致病性微生物，如聽診器、毛巾、便盆、餐具、血壓計(jì)袖帶等；病床

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圍欄、床面以及床頭柜、被褥；墻面、地面；病歷夾、門把手、水龍

頭、拐杖；痰盂（杯）、尿壺和便器等。

5、各類醫(yī)療用品的清潔與消毒滅菌要求與方法

5.1高度危險(xiǎn)物品：必須達(dá)到滅菌水平，應(yīng)由消毒供應(yīng)室集中統(tǒng)

一處置。耐濕、耐高溫的器械應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；除個(gè)別情況外

不得采用消毒劑浸泡滅菌方式滅菌。

5.2中度危險(xiǎn)物品：采用高水平消毒或滅菌方法處置。

5.2.1重復(fù)使用的擴(kuò)陰器、開口器、由消毒供應(yīng)室消毒處理，一

次性使用的器具，用后按醫(yī)療廢物處置。

5.2.2需消毒的內(nèi)鏡，胃鏡、按《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》

要求，必須經(jīng)清洗、漂洗、消毒（滅菌）、終末漂洗、干燥，置專用

儲(chǔ)存柜保存?zhèn)溆?。清洗（滅菌）劑?yīng)滿足國家相關(guān)規(guī)定。

5.2.3吸氧及霧化裝置專人專用，按說明書使用；氧氣面罩、霧

化面罩保持清潔，如遇污染及時(shí)消毒（含有效氯500mg/L）或更換;

霧化面罩應(yīng)干燥保存。

5.3低度危險(xiǎn)物品：可清洗，機(jī)械除菌等低水平消毒。

5.3.1腋下體溫表用后應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上采用含有效氯500mg/L

消毒劑或75%乙醇浸泡30分鐘，清水沖凈、擦干，清潔干燥保存

備用。

5.3.2血壓計(jì)袖帶若無污染，每周清洗1次，若被血液體液污染

時(shí)，應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上用含有效氯500mg/L消毒劑浸泡30分鐘，

再清洗干凈，晾干備用。

第28頁共53頁

5.3.3聽診器應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上用75%乙醇擦拭消毒。

5.3.4其它類器具

5.3.4.1熱水袋、冰袋：無血液、體液污染時(shí)，每周清洗一次，

晾干備用；有污染隨時(shí)消毒用含有效氯500mg/L消毒劑浸泡30分

鐘，清水洗凈晾干備用。

5.3.4.2治療車、換藥車等：每日用含有效氯250mg/L?500mg/L

消毒劑擦拭1?2次。

5.3.4.3便盆應(yīng)保持清潔，個(gè)人專用，定期消毒。

5.4被骯毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的

診療器械、器具和物品的處理流程

5.4.1骯毒體污染的處理流程：

5.4.1.1疑似或確診骯毒體感染的患者宜采用一次性診療器械、

器具和物品，使用后應(yīng)用雙層密閉醫(yī)療廢物袋盛裝，并標(biāo)明骯毒體

污染，按感染性醫(yī)療廢物處理。

5.4.1.2可重復(fù)使用的污染器械、器具和物品，使用后應(yīng)用雙層

密閉污染器械回收專用袋盛裝，然后放置在封閉式容器內(nèi)，并標(biāo)明骯

毒體污染，同時(shí)通知消毒供應(yīng)室。先將器械或物品浸泡于linol/L的

氫氧化鈉溶液內(nèi)作用45?60min,再按其他器械和物品的處理方法

專用容器進(jìn)行清洗，選用壓力蒸汽滅菌134℃?138c,18min或

132℃,30mino

5.4.2氣性壞疽污染的處理流程：

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此類患者宜選用一次性診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)用雙層

醫(yī)療廢物袋密閉封裝，并標(biāo)明傳染病，按感染性醫(yī)療廢物處置。重復(fù)

使用的污染器械、器具和物品，使用后應(yīng)用雙層密閉污染器械回收專

用袋盛裝，然后放置在封閉式容器內(nèi)，并標(biāo)明氣性壞疽污染，同時(shí)通

知消毒供應(yīng)室。采用含有效氯1000mg/L-2000mg/L消毒劑浸泡

30min-45min,有明顯污染時(shí)應(yīng)采用含有效氯5000mg/L?10000mg/L

消毒劑浸泡至少60min后，再清洗及滅菌處理。

5.4.3突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的處理應(yīng)按照國家當(dāng)時(shí)

發(fā)布的規(guī)定執(zhí)行。

6、手衛(wèi)生要求按我院制定的專項(xiàng)要求執(zhí)行。

7、醫(yī)療廢物的管理按我院制定的專項(xiàng)要求執(zhí)行。

十二、普通門診醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度

1、各科門診醫(yī)生、護(hù)士上崗時(shí)應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行日常清潔、

消毒、隔離制度，保持診室內(nèi)空氣流通。

2、每個(gè)診桌應(yīng)配備合格的速干手消毒劑，醫(yī)務(wù)人員診療時(shí)，每

接觸一個(gè)病人前后均應(yīng)使用速干手消毒劑消毒雙手，當(dāng)手部有明顯

血漬、污漬污染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格洗手，每次洗手時(shí)間不少于15秒。設(shè)置

流動(dòng)水洗手設(shè)施、洗手圖，配備清潔劑、干手物品或者設(shè)施。

3、診療桌、診療椅、診療床等每天定時(shí)清潔2次，被血液、體

液污染應(yīng)及時(shí)進(jìn)行擦拭消毒處理，床套、枕套每日更換，遇有污染或

其他傳染病患者使用后，應(yīng)立即更換，并進(jìn)行消毒處理。

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4、工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自

我防護(hù)。每次診療操作前后，必須做好手衛(wèi)生。

5、門診大廳應(yīng)設(shè)置預(yù)檢分診處，病人體溫238℃以上者應(yīng)到發(fā)

熱門診就診。

6、診療器械必須在消毒、滅菌的有效期內(nèi)使用，做到一人一用

一消毒或滅菌，并按要求保存。體溫計(jì)使用后用500nlg/L含氯消毒

液浸泡30分鐘，沖洗后晾干備用。血壓計(jì)用75%乙醇擦拭，血壓計(jì)

袖帶若無污染，每周清洗1次，若被血液體液污染時(shí)，應(yīng)在清潔的

基礎(chǔ)上用含有效氯500mg/L的消毒劑浸泡30分鐘后，再清洗干凈,

晾干備用。傳染病患者袖帶專用，或一用一消毒聽診器可在清潔的基

礎(chǔ)上用75%酒精擦拭消毒。

7、醫(yī)療廢物處置符合有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療廢物與生活垃圾要分別放

置不同顏色的袋內(nèi)，外貼專用標(biāo)簽，并填寫好科室、分類等，由專人

收集、運(yùn)送，做好交接記錄。

8、門診患者流動(dòng)量大，應(yīng)保持整潔干凈，每天用清水拖地2次,

有污染時(shí)及時(shí)用含有效氯500mg/L的消毒劑消毒。下班時(shí)認(rèn)真洗手,

更換衣物。

十三、感染性疾病門診醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度

1、門診管理

(1)門診獨(dú)立設(shè)區(qū)，有明顯標(biāo)識(shí)。

(2)嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，做到無交叉。

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（3）醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，并限制活動(dòng)范圍，減少醫(yī)源性傳播機(jī)

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器、血由FTTOlTOmg/L含口消弱液擦拭。

第32頁共53頁

（2）呼吸治療裝置使用一次性管道，用后按醫(yī)療廢物處置，反

復(fù)使用的接頭等部件送供應(yīng)室集中處置。

（3）病人吸氧用一次性濕化瓶、鼻導(dǎo)管等，用后按醫(yī)療廢物處

置。

（4）運(yùn)送傳染病人的半車使用后用2000mg/L含氯消毒液噴灑

消毒作用30分鐘。

（5）工作人員使用后的隔離衣、刷手衣等，裝入雙層污衣袋扎

緊袋口，密閉車交洗衣房集中處置。

（6）排風(fēng)系統(tǒng)過濾網(wǎng)、空氣凈化器過濾網(wǎng)定期清潔消毒處理，

用2000mg/L含氯消毒劑清洗。

5、病人排泄物、分泌物的處理

（1）留觀病人床旁設(shè)置加蓋容器，裝足量2000mg/L含氯消毒

液，用做病人嘔吐物、分泌物的隨時(shí)消毒，作用時(shí)間2小時(shí)，倒入

廁所。

（2）排泄物：

①尿液：每1份尿液加2000mg/L含氯消毒液1份混勻，放

置2小時(shí)，倒入廁所。

②糞便：每1份糞便加漂白粉5份攪勻，放置2小時(shí)，倒入

廁所。

6、污物的處理

（1）感染性疾病門診所有垃圾均為醫(yī)療垃圾。

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(2)用后的防護(hù)服、一次性口罩、帽子、手套、鞋套及其它廢

物裝入黃色垃圾袋內(nèi)，不可超過3/4滿，扎緊袋口。

(3)交接時(shí)在污染口，用1000mg/L含氯消毒液噴灑，然后套

第二層黃色垃圾袋，扎緊袋口。

(4)注明警不標(biāo)識(shí)。

(5)垃圾置于雙層黃色塑料袋內(nèi)，醫(yī)療廢物處置符合有關(guān)規(guī)定。

7、終末消毒

留觀室病人出院、轉(zhuǎn)院后，留觀室空氣、物體表面、床單位等按

照上述有關(guān)具體消毒方法進(jìn)行終末消毒。

8、醫(yī)護(hù)人員防護(hù)

(1)感染性疾病科門診的工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)規(guī)定的著裝

要求，并執(zhí)行區(qū)域性防護(hù)流程，各區(qū)要明確標(biāo)出防護(hù)服的穿戴步驟。

(2)與病人近距離操作時(shí)戴護(hù)目鏡，吸痰、氣管切開、氣管插

管等操作時(shí)，要戴全面型呼吸防護(hù)器。

(3)每接觸一個(gè)病人后馬上洗手或衛(wèi)生手消毒(包括收費(fèi)、化

驗(yàn)、藥房工作人員)。

(4)嚴(yán)格潔、污路線，不得逆行，避免造成污染。

(5)下班要徹