心力衰竭

一、定義

(一)心力衰竭(heartfailure)簡滿足衰,是指由于心臟的收縮功能和

(或)舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導致靜脈系統(tǒng)血

液淤積，動脈系統(tǒng)血液灌注缺乏，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群，此種障礙癥候

群集中表現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血。心力衰竭并不是一個獨立的疾病，而是心臟

疾病開展的終末階段。其中絕大多數(shù)的心力衰竭都是以左心衰竭開場的，即首先

表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。

(二)常見病癥呼吸困難，乏力，液體潴留

(三)心肌病患者發(fā)生心衰有哪些因素

感染、勞累過度、心情波動等都會誘發(fā)心肌病患者出現(xiàn)心哀，平日應(yīng)留意

預防。

二、病因

(-)根本病因

幾乎全部的心血管疾病最終都會導致心力衰竭的發(fā)生，心肌梗死、心肌病、

血流淌力學負荷過重、炎癥等任何緣由引起的心肌損傷，均可造成心肌構(gòu)造和功

能的變更，最終導致心室泉血和(或〕充盈功能低下。

(二)誘發(fā)因素

在根底性心臟病的根底上，一些因素可誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生。常見的心力

衰竭誘因如下：

(1)感染如呼吸道感染，風濕活動等。

(2)嚴峻心律失常特殊是快速性心律失常如心房顫抖，陣發(fā)性心動過速

等。

(3)心臟負荷加大妊娠、分娩、過多過快的輸液、過多攝入鈉鹽等導致

心臟負荷增加。

(4)藥物作用如洋地黃中毒或不恰當?shù)耐Ｓ醚蟮攸S。

(5)不當活動及心情過度的體力活動和心情沖動。

(6)其他疾病如肺栓塞、貧血、乳頭肌功能不全等。

三、分類

依據(jù)心力衰竭發(fā)生的緩急，臨床可分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭，依

據(jù)心力衰竭發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰竭。還有收縮性或舒張性心力

衰竭之分。

(一)急性心力衰竭

是指因急性的心肌損害或心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)

壓力上升、四周循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可

有伴組織、器官灌注缺乏和心源性休克的臨床綜合征，以急性左心衰竭最為常見。

急性心衰可以在原有慢性心衰根底上急性加重，也可以在心功能正常或處于代償

期的心臟上突然起病。發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病，常見于急性心

肌炎、廣泛性心肌梗死、心室流出道梗阻、肺動脈主干或大分支堵塞等?？杀憩F(xiàn)

為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰。急性心衰常危及生命，必需緊急搶救。

(二)慢性心力衰竭

是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，可以穩(wěn)定、惡化或失代償。慢性心力衰竭

是各種病因所致心臟疾病的終末階段，是一種困難的臨床綜合征，主要特點是呼

吸困難、水腫、乏力，但上述表現(xiàn)并非同時出現(xiàn)。一般均有代償性心臟擴大或肥

厚及其他代償機制參加，常伴有靜脈壓增高導致的器官充血性病理變更，可有心

房、心室附壁血栓和靜脈血栓形成。成人慢性心力衰竭的病因主要是冠心病、高

血壓、瓣膜病和擴張型心肌病。

四、臨床表現(xiàn)

(一)急性心力衰竭

(1)早期表現(xiàn)左心功能降低的早期征兆為心功能正常者出現(xiàn)疲乏、運動

耐力明顯減低、心率增加15?20次/分，繼而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性

呼吸困難、高枕睡眠等；檢查可見左心室增大、舒張早期或中期奔馬律、兩肺底

部有濕啰音、干啰音和哮鳴音。

(2)急性肺水腫起病急，病情可快速開展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴峻呼吸

困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁擔心并有恐驚感，呼吸頻率可達30?50次/

分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰；心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩

肺滿布濕啰音和哮鳴音。

(3)心源性休克1)低血壓持續(xù)30分鐘以上，收縮壓降至90nlmHg以下，

或原有高血壓的患者收縮壓降低N60mniHg。2)組織低灌注狀態(tài)①皮膚濕冷、蒼

白和發(fā)組伴紫色條紋;②心動過速＞110次/分；③尿量明顯削減?20ml/h),甚

至無尿；④意識障礙，常有煩躁擔心、沖動焦慮、恐驚和瀕死感；收縮壓低于

70mniUg,可出現(xiàn)抑制病癥，漸漸開展至意識模糊甚至昏迷。3)血流淌力學障礙

PCWP218mmHg,心臟排血指數(shù)(CI)W?m(W-m)。4)代謝性酸中毒和低氧血

癥

(二)慢性心力衰竭

(1)左心衰的病癥和體征大多數(shù)左心衰患者是由于運動耐力下降出現(xiàn)呼

吸困難或乏力而就醫(yī)，這些病癥可在休息或運動時出現(xiàn)。同一患者可能存在多種

疾病。

呼吸困難是左心衰最主要的病癥，可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、

陣發(fā)性夜間呼吸困難等多種形式。運動耐力下降、乏力為骨骼肌血供缺乏的表現(xiàn)。

嚴峻心力衰竭患者可出現(xiàn)陳-施呼吸，提不預后不良。查體除原有的心臟病體征

外，還可發(fā)覺左心室增大、脈搏強弱交替，聽診可聞及肺部啰音。

(2)右心衰的病癥和體征主要表現(xiàn)為慢性持續(xù)性淤血引起的各臟器功能

變更，患者可出現(xiàn)腹部或腿部水腫，并以此為首要或惟一病癥而就醫(yī)，運動耐量

損害是漸漸發(fā)生的，可能未引起患者留意，除非細致尋問日常生活實力發(fā)生的變

更。查體除原有的心臟病體征外，還可發(fā)覺心臟增大、頸靜脈充盈、肝大和壓痛、

發(fā)納、下垂性水腫和胸腹水等。

(3)舒張性心力衰竭的病癥和體征舒張性心力衰竭是指在心室收縮功能

正常的狀況下1LVEFX0%?50%),心室松弛性和順應(yīng)性減低使心室充盈量削減和

充盈壓上升，導致肺循環(huán)和體循環(huán)淤血。初期病癥不明顯，隨著病情開展可出現(xiàn)

運動耐力下降、氣促、肺水腫。

(1)初始治療為經(jīng)面罩或鼻導管吸氧；嗎啡、拌利尿劑、強心劑等經(jīng)郛脈

賜予。使患者取坐位或半臥位，兩腿卜.垂，削減卜.肢靜脈回流。

(2)病情仍不緩解者應(yīng)依據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物，

如正性肌力藥、血管擴張藥和血管收縮藥等。

(3)病情嚴峻、血壓持續(xù)降低(<90nmiHg)甚至心源性休克者，應(yīng)監(jiān)測血

流淌力學，并采納主動脈內(nèi)球囊反搏、機械通氣支持、血液凈化、心室機械協(xié)助

裝置以及外科手術(shù)等各種非藥物治療方法。

(4)動態(tài)測定BNP/NT-proBNP有助于指導急性心衰的治療，治療后其水平

仍高居不下者，提示預后差，應(yīng)加強治療；治療后其水平降低且降幅>30%,提示

治療有效，預后好。

(5)限制和消退各種誘因，剛好矯正根底心血管疾病。

(二)慢性心力衰竭

1、慢性心衰的治療已從利尿、強心、擴血管等短期血流淌力學/藥理學措

施，轉(zhuǎn)為以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的長期的、修復性的策略，目的是變更衰竭心

臟的生物學性質(zhì)。

(1)病因治療限制高血壓、糖尿病等危急因素，運用抗血小板藥物和他

汀類調(diào)脂藥物進展冠心病二級預防。消退心力衰竭誘因，限制感染，治療心律失

常，訂正貧血、電解質(zhì)紊亂。

(2)改善病癥依據(jù)病情調(diào)整利尿劑、硝酸酯和強心劑的用法用量。

(3)正確運用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑從小劑量增至目標劑量或患者能耐受的

最大劑量。

(4)監(jiān)測藥物反響①水鈉潴留減退者，可漸漸削減利尿劑劑量或小劑量

維持治療，早期很難完全停藥。每日體重變更狀況是檢測利尿劑效果和調(diào)整劑量

的牢靠指標,可早期發(fā)覺體液潴留。在利尿劑治療時，應(yīng)限制鈉鹽攝入量(<3g/d)。

②運用正性肌力藥物的患者，出院后可改為地高辛，反復出現(xiàn)心衰病癥者停用地

高辛，易導致心衰加重。如出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐時，應(yīng)測地高辛濃度或摸索性

停藥。③血管驚慌素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管驚慌素IIumol/L(3mg/dl)］、

高鉀血癥05.5minol/L）或有病癥性低血壓（收縮壓＜90nmiHg）時應(yīng)停用ACEI（或

ARBJo④病情穩(wěn)定、無體液潴留且心率260次/分鐘的患者，可以漸漸增加B受

體阻滯劑的劑量，假設(shè)心率＜55次/分或伴有眩暈等病癥時，應(yīng)減量。

（5）監(jiān)測頻率患者應(yīng)每天自測體重、血壓、心率并登記。出院后每兩周

復診一次，視察病癥、體征并復查血液生化，調(diào)整藥物種類和劑量。病情穩(wěn)定3

個月且藥物到達最正確劑量后，每月復診一次。

八、護理措施

（一）一般護理

1、保證患者充分休息：應(yīng)依據(jù)心功能狀況確定活動和休息原則：心功能

一級患者，可不限制活動，但應(yīng)增加午休時間；輕度心力衰竭（心功能二級）患

者，可起床稍事稍微活動，但需增加活動的間歇時間和睡眠時間；中度心力衰竭

（心功能三級）患者，以臥床休息，限制活動量為宜；重度心力衰竭（心功能四

級）患者，必需嚴格臥床休息，賜予半臥位或坐位。對臥床患者應(yīng)照看其起居，

便利患者的生活。病情好轉(zhuǎn)后可漸漸增加活動量，以防止因長期臥床，而導致肌

肉萎縮、靜脈血栓形成、皮膚損傷、消化功能減退及精神變態(tài)等不良后果。

2、飲食：患者應(yīng)攝取低熱量飲食。病情好轉(zhuǎn)后可適當補充熱量和高養(yǎng)分。

飲食以少鹽、易消化清淡飲食為宜；選擇富有維生素、鉀、鎂和含適量纖維素的

食品；防止進食產(chǎn)氣食物，加重呼吸困難；防止刺激性食物；宜少量多餐，依據(jù)

血鉀水平確定食物中含鉀量。

3、保持大便通暢：是護理心力衰竭患者特別重要的措施。需訓練床上排便

習慣，飲食中增加膳食纖維，如發(fā)生便秘，應(yīng)用小劑量緩瀉劑和潤腸劑，病情許

可時扶患者坐起運用便器，并留意視察患者的心率、反響，以防發(fā)生意外。

4、吸氧：一般流量為2?4L/min,應(yīng)視察吸氧后患者的呼吸頻率、節(jié)律、

深度的變更，隨時評估呼吸困難改善的程度。

5、加強皮膚口腔護理：長期臥床患者應(yīng)勤翻身，以防局部受壓而發(fā)生皮膚

破損。加強口腔護理，以防發(fā)生由于藥物治療引起菌群失調(diào)導致的口腔黏膜感染。

6、限制靜脈補液速度：一般為每分鐘1?1.5ml（20?30滴）。

(二)心理護理

常因嚴峻缺氧而有瀕死感，驚慌和焦慮可使心率加快，加重心臟負擔，應(yīng)

加強床旁監(jiān)護，蜴予精神撫慰及心理支持，減輕焦慮，以增加平安感。

(三)病情視察和對癥護理

1、留意早期心力衰竭的臨床表現(xiàn)：一旦出現(xiàn)勞力性呼吸困難或夜間陣發(fā)性

呼吸困難，心率增加、乏力、頭昏、失眠、煩躁、尿量削減等病癥，應(yīng)剛好與醫(yī)

師聯(lián)系，并加強視察。如快速發(fā)生極度煩躁擔心、大汗淋漓、口唇青紫等表現(xiàn)，

同時胸悶、咳嗽、呼吸困難。發(fā)絹、咯大量白色或粉紅色泡沫痰，應(yīng)警覺急性肺

水腫發(fā)生，馬上打算協(xié)作搶救。

2、定期觀測水電解質(zhì)變更及酸堿平衡狀況：低鉀血癥可出現(xiàn)乏力、腹張、，

心悸、心電圖出現(xiàn)U波增高及心律失常，并可誘發(fā)洋地黃中毒。少數(shù)因腎功能減

退，補鉀過多而致高血鉀，嚴峻者可引起心臟驟停，低鈉血癥表現(xiàn)為乏力、食欲

減退、惡心、嘔吐、嗜睡等。

3、并發(fā)癥預防和護理

(1)呼吸道感染：室內(nèi)空氣流通，每日開窗通風兩次，防止陣風，寒冷天

氣留意保暖，長期臥床者激勵翻身，幫助拍背，以防發(fā)生呼吸道感染和墜積性肺

炎。

(2)血栓形成：由于長期臥床，運用利尿劑引起的血液動力學變更，下肢

靜脈易形成血栓。應(yīng)激勵患者在床上活動下肢和作下肢肌肉收縮，幫助患者作下

肢肌肉按摩。用溫水浸泡下肢以加速血液循環(huán)，削減靜脈血栓形成。當患者肢體

遠端出現(xiàn)局部腫脹時，提示已發(fā)生靜脈血栓，應(yīng)及早與醫(yī)師聯(lián)系。

4、視察治療藥物反響

(1)洋地黃類藥物：洋地黃治療有效的指標是心率減慢、呼吸困難緩解、

水腫消退、體重減輕、尿量增加、心情穩(wěn)定等。給洋地黃類藥物前應(yīng)詢問患者有

無惡心、嘔吐，并聽心率，如心率低于每分鐘60次或節(jié)律發(fā)生變更(如由原來

規(guī)則變?yōu)椴灰?guī)則，或由不規(guī)則突然變?yōu)橐?guī)則)，應(yīng)考慮洋地黃中毒可能,

馬上停藥，同時與醫(yī)師聯(lián)系，實行相應(yīng)處理措施。

(2)擴血管藥物：靜脈滴注速度過快可引起血壓驟降甚至休克，用藥過程

中，尤其是剛開場運用擴血管藥物時，須監(jiān)測血壓變更，留意依據(jù)血壓調(diào)整滴速。

如血壓下降超過原有血壓的20%或心率增加20次/min應(yīng)停藥，叮囑患者起床和

變更體位時，動作宜緩慢，以防發(fā)生低血壓反響。

(3)利尿劑：持續(xù)大量應(yīng)用利尿劑可致血液動力學變更和電解質(zhì)紊亂，留

意水電解質(zhì)變更和酸堿平衡狀況。過度利尿可致循環(huán)血容量削減、血液粘滯度上

升，使易于發(fā)生靜脈血栓；排鉀利尿劑可致低鉀、低鈉、低氯，應(yīng)與保鉀利尿劑

同時運用。或在利尿時補充氯化鉀，防止低鉀血癥誘發(fā)洋地黃中毒和心律失常，

低鉀時患者出現(xiàn)乏力、腹脹、心悸、心電圖出現(xiàn)u波增高及心律失常；保鉀利尿

劑可引起高血鉀，誘發(fā)心律失常甚至心跳驟停