用藥護(hù)理學(xué)得畢業(yè)論文一.摘要

本章節(jié)以老年慢性病患者出院后用藥護(hù)理為研究背景，探討系統(tǒng)化用藥護(hù)理干預(yù)對(duì)提高患者用藥依從性及降低藥物不良事件發(fā)生率的影響。研究選取2022年1月至2023年6月期間在三級(jí)甲等醫(yī)院老年科出院的120例慢性病患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。對(duì)照組采用常規(guī)出院指導(dǎo)，觀察組在常規(guī)指導(dǎo)基礎(chǔ)上實(shí)施基于“三階梯”護(hù)理模式的系統(tǒng)化用藥護(hù)理干預(yù)，包括用藥知識(shí)教育、用藥行為監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)識(shí)別與處理及用藥依從性評(píng)估。研究采用問卷法、藥物不良反應(yīng)記錄及患者用藥依從性量表（MMAS-8）進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，持續(xù)隨訪6個(gè)月。主要發(fā)現(xiàn)表明，觀察組患者用藥知識(shí)掌握程度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01），用藥依從性評(píng)分從61.3±8.7提升至89.2±6.4，對(duì)照組僅從60.1±9.2提升至72.5±7.8（P<0.05）；觀察組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率3.3%（2/60）顯著低于對(duì)照組的13.3%（8/60）（P<0.01）。結(jié)論證實(shí)，系統(tǒng)化用藥護(hù)理干預(yù)能夠有效提升老年慢性病患者用藥依從性，顯著降低藥物相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)構(gòu)建安全高效的出院后管理模式具有重要實(shí)踐價(jià)值。本研究為臨床推廣老年患者用藥護(hù)理方案提供了循證依據(jù)，尤其對(duì)多重用藥老年患者的護(hù)理具有指導(dǎo)意義。

二.關(guān)鍵詞

老年慢性病；用藥護(hù)理；依從性；藥物不良反應(yīng)；系統(tǒng)化護(hù)理；出院后管理

三.引言

隨著全球人口老齡化進(jìn)程的加速和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，慢性非傳染性疾?。∟CDs）的負(fù)擔(dān)日益加重，已成為影響人類健康和生命質(zhì)量的主要威脅。世界衛(wèi)生（WHO）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球超過80%的慢性病患者死亡發(fā)生在中低收入國家，其中多數(shù)死于可預(yù)防的并發(fā)癥。在中國，慢性病死亡率已占居民總死亡率的88.5%，其中高血壓、糖尿病、心血管疾病和癌癥等主要慢性病導(dǎo)致的過早死亡人數(shù)每年超過300萬。值得注意的是，老年人群是慢性病的高發(fā)和高危群體，隨著年齡增長(zhǎng)，多種慢性病常合并存在，形成復(fù)雜的醫(yī)療需求，對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)和社會(huì)資源構(gòu)成嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

在慢性病綜合管理中，藥物治療是核心環(huán)節(jié)之一。然而，老年慢性病患者常面臨多重用藥的困境，即同時(shí)使用多種藥物（polypharmacy），這在65歲以上人群中發(fā)生率超過50%。多重用藥不僅增加了治療復(fù)雜性，也顯著提升了藥物不良事件（ADEs）的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，老年人使用5種及以上藥物時(shí)，ADEs的發(fā)生率將呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)，其中約30%的ADEs可導(dǎo)致住院治療，5%可引發(fā)嚴(yán)重后果甚至死亡。此外，藥物相互作用、代謝功能衰退、認(rèn)知能力下降以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等均可能影響老年患者的用藥安全。盡管醫(yī)療機(jī)構(gòu)在住院期間提供了一定程度的用藥指導(dǎo)，但患者出院后的用藥管理往往面臨諸多挑戰(zhàn)，包括知識(shí)遺忘、依從性下降、家庭用藥環(huán)境復(fù)雜以及缺乏持續(xù)的專業(yè)支持等。一項(xiàng)針對(duì)出院老年患者的系統(tǒng)回顧顯示，僅約50%的患者能夠完全遵循醫(yī)囑用藥，而超過40%的患者在6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過至少一次用藥錯(cuò)誤。這些問題的存在不僅削弱了治療效果，也增加了醫(yī)療成本和患者痛苦，凸顯了出院后用藥管理的重要性與緊迫性。

出院后用藥護(hù)理作為連接醫(yī)院與社區(qū)、專業(yè)醫(yī)療與日常生活的關(guān)鍵橋梁，其有效性直接關(guān)系到慢性病患者的長(zhǎng)期治療依從性和健康結(jié)局。傳統(tǒng)的出院指導(dǎo)通常以口頭告知為主，內(nèi)容零散，缺乏系統(tǒng)性，且往往以患者自行記憶和執(zhí)行為終點(diǎn)，難以持續(xù)追蹤和干預(yù)。近年來，國內(nèi)外學(xué)者開始探索更科學(xué)、更人性化的出院后用藥管理模式。其中，基于循證的護(hù)理干預(yù)措施逐漸得到關(guān)注。例如，美國學(xué)者提出的“出院過渡護(hù)理服務(wù)”（DischargeTransitionCareServices）強(qiáng)調(diào)通過多學(xué)科協(xié)作、標(biāo)準(zhǔn)化流程和患者及家屬參與來改善過渡質(zhì)量。在用藥護(hù)理領(lǐng)域，一些研究嘗試引入行為干預(yù)理論，如自我決定理論（Self-DeterminationTheory）和健康信念模型（HealthBeliefModel），以增強(qiáng)患者用藥行為的主動(dòng)性和持久性。此外，利用信息技術(shù)手段，如遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（RemotePatientMonitoring,RPM）和移動(dòng)健康應(yīng)用（mHealth），也為提升出院后用藥管理的可及性和效率提供了新途徑。然而，現(xiàn)有研究多集中于單一技術(shù)或理論的應(yīng)用，缺乏將系統(tǒng)性評(píng)估、教育、監(jiān)測(cè)、反饋和干預(yù)整合于一體的綜合性護(hù)理模式，尤其是在中國老年慢性病人群中系統(tǒng)性驗(yàn)證的成果尚顯不足。

本研究的意義在于，首先，理論上，嘗試構(gòu)建并驗(yàn)證一個(gè)適用于中國老年慢性病患者的系統(tǒng)化用藥護(hù)理干預(yù)模式，豐富和發(fā)展慢性病出院后管理的理論體系，為護(hù)理實(shí)踐提供新的循證依據(jù)。其次，實(shí)踐上，通過評(píng)估該模式對(duì)患者用藥知識(shí)、用藥行為、用藥依從性和藥物不良反應(yīng)發(fā)生率的影響，為臨床護(hù)士提供一套標(biāo)準(zhǔn)化、可操作的干預(yù)方案，以提升老年慢性病患者出院后的用藥安全水平。特別地，本研究聚焦于出院后這一高風(fēng)險(xiǎn)階段，旨在通過系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)，打破傳統(tǒng)“治管分離”的局面，促進(jìn)醫(yī)療資源的有效利用，降低因用藥不當(dāng)導(dǎo)致的再住院率和醫(yī)療費(fèi)用支出，對(duì)緩解我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)壓力具有現(xiàn)實(shí)意義。最后，社會(huì)層面，通過改善老年慢性病患者的用藥依從性和健康結(jié)局，有助于提升其生活質(zhì)量，減輕家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定。

基于上述背景，本研究提出以下核心研究問題：基于“三階梯”護(hù)理模式的系統(tǒng)化用藥護(hù)理干預(yù)是否能夠顯著提高老年慢性病患者出院后的用藥依從性，并有效降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率？本研究的假設(shè)是：與對(duì)照組相比，接受系統(tǒng)化用藥護(hù)理干預(yù)的老年慢性病患者將表現(xiàn)出更優(yōu)的用藥知識(shí)掌握程度、更高的用藥依從性，以及更低的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。具體而言，觀察組患者通過接受結(jié)構(gòu)化的用藥教育、實(shí)時(shí)的用藥行為指導(dǎo)、系統(tǒng)的藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處理培訓(xùn)，以及持續(xù)的用藥依從性評(píng)估與反饋，其自我管理能力將得到提升，從而在6個(gè)月的隨訪期內(nèi)展現(xiàn)出更理想的治療效果和安全性指標(biāo)。通過回答上述研究問題，期望為優(yōu)化老年慢性病患者的出院后用藥護(hù)理策略提供科學(xué)證據(jù)支持，推動(dòng)護(hù)理模式的創(chuàng)新與改進(jìn)。

四.文獻(xiàn)綜述

老年慢性病患者的用藥管理是全球性的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，其中出院后階段的護(hù)理質(zhì)量對(duì)患者的長(zhǎng)期預(yù)后至關(guān)重要。近年來，關(guān)于出院后用藥護(hù)理的研究日益增多，涵蓋了護(hù)理模式、干預(yù)措施、影響因素及效果評(píng)價(jià)等多個(gè)方面。本綜述旨在系統(tǒng)梳理現(xiàn)有研究成果，明確本研究的理論基礎(chǔ)與前沿動(dòng)態(tài)，并識(shí)別研究空白與爭(zhēng)議點(diǎn)，為本研究的開展奠定基礎(chǔ)。

在出院后用藥護(hù)理模式方面，研究者們探索了多種干預(yù)策略。美國學(xué)者提出的“出院過渡護(hù)理服務(wù)”模型強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具、患者及家屬參與以及跨機(jī)構(gòu)溝通的重要性。該模型通常包括入院評(píng)估、出院計(jì)劃制定、跨機(jī)構(gòu)信息傳遞、出院后隨訪和問題解決等環(huán)節(jié)，旨在確?；颊咂椒€(wěn)過渡。然而，該模式在中國醫(yī)療環(huán)境中的適用性及其成本效益尚未得到充分驗(yàn)證。國內(nèi)研究則更多關(guān)注于以護(hù)士為主導(dǎo)的干預(yù)措施，例如，部分研究采用了基于健康教育理論的出院指導(dǎo)模式，通過口頭講解、發(fā)放宣傳資料等方式向患者傳授用藥知識(shí)。這些研究普遍發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)出院指導(dǎo)能夠一定程度上提高患者的用藥知識(shí)水平，但對(duì)依從性的長(zhǎng)期影響及藥物不良反應(yīng)的預(yù)防效果則存在爭(zhēng)議。例如，一項(xiàng)針對(duì)糖尿病患者的Meta分析指出，常規(guī)出院指導(dǎo)雖能改善患者對(duì)疾病知識(shí)的了解，但效果持續(xù)時(shí)間較短，且對(duì)行為改變的影響不顯著。

針對(duì)傳統(tǒng)出院指導(dǎo)的局限性，研究者們開始嘗試引入更系統(tǒng)化的護(hù)理模式?！叭A梯”護(hù)理模式是一種基于患者需求的分階段干預(yù)策略，其核心思想是根據(jù)患者病情和認(rèn)知水平，逐步遞進(jìn)地提供用藥指導(dǎo)和支持。第一階梯側(cè)重于基礎(chǔ)用藥知識(shí)的普及，通過圖文并茂的材料、模擬操作等方式幫助患者理解藥物名稱、用途、用法和注意事項(xiàng)；第二階梯則強(qiáng)調(diào)用藥行為的實(shí)踐與鞏固，通過電話隨訪、家庭訪視等方式監(jiān)督患者用藥過程，及時(shí)糾正錯(cuò)誤行為；第三階梯聚焦于長(zhǎng)期用藥管理，包括藥物重整（MedicationReconciliation）、不良反應(yīng)的自我識(shí)別與報(bào)告、以及用藥依從性的持續(xù)評(píng)估與強(qiáng)化。部分臨床研究初步證實(shí)，“三階梯”護(hù)理模式能夠改善患者的用藥依從性和自我管理能力，尤其對(duì)于認(rèn)知功能較好的患者效果更為顯著。然而，該模式在老年、認(rèn)知障礙或多重用藥復(fù)雜人群中的應(yīng)用效果，以及不同文化背景下的適用性仍需進(jìn)一步探討。

在干預(yù)措施的具體內(nèi)容上，藥物教育被廣泛認(rèn)為是提升患者用藥依從性的關(guān)鍵手段。研究者們比較了不同教育方式的效果，包括口頭講解、書面材料、視頻教學(xué)、小組討論等。結(jié)果顯示，多媒體結(jié)合的教育方式（如視頻+書面材料）通常比單一方式更有效，能夠顯著提高患者對(duì)用藥知識(shí)的掌握程度。此外，行為干預(yù)技術(shù)，如自我監(jiān)測(cè)、目標(biāo)設(shè)定、自我獎(jiǎng)勵(lì)等，也被證明能夠有效促進(jìn)患者的用藥行為。例如，一項(xiàng)針對(duì)高血壓患者的研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)合自我血壓監(jiān)測(cè)和目標(biāo)反饋的干預(yù)策略，能夠顯著提高患者的服藥依從性，并降低血壓水平。然而，這些干預(yù)措施的實(shí)施往往需要額外的資源投入，如設(shè)備、時(shí)間和專業(yè)人員，這在資源有限的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中可能難以推廣。

影響用藥依從性的因素研究是當(dāng)前的熱點(diǎn)領(lǐng)域。研究者們從個(gè)體、社會(huì)、系統(tǒng)和環(huán)境等多個(gè)層面進(jìn)行了探索。個(gè)體因素包括患者的年齡、性別、教育程度、收入水平、認(rèn)知功能、健康信念、自我效能感等。例如，有研究指出，老年患者由于記憶力下降、視力減退等原因，用藥依從性相對(duì)較低。社會(huì)因素則涉及家庭支持、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、文化背景等。系統(tǒng)因素主要指醫(yī)療服務(wù)的可及性、質(zhì)量以及出院后支持系統(tǒng)的完善程度。環(huán)境因素則包括居住環(huán)境的安全性、藥物的易獲取性等。這些因素往往相互交織，共同影響患者的用藥行為。然而，現(xiàn)有研究多集中于單一因素的分析，對(duì)于這些因素如何交互作用，以及如何基于多因素模型制定綜合性干預(yù)策略，尚缺乏深入系統(tǒng)的研究。

藥物不良反應(yīng)（ADEs）是出院后用藥管理中另一個(gè)重要的關(guān)注點(diǎn)。老年患者由于多重用藥、生理功能衰退等原因，發(fā)生ADEs的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于年輕人群。研究者們探討了多種預(yù)防ADEs的策略，包括藥物重整、用藥審查、患者教育、簡(jiǎn)化用藥方案等。藥物重整是指在患者轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院或開始新治療時(shí)，系統(tǒng)性地核對(duì)所有用藥信息，確保用藥方案的準(zhǔn)確性和合理性。一項(xiàng)針對(duì)住院患者的研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施藥物重整能夠顯著減少出院后60天內(nèi)ADEs的發(fā)生率。用藥審查則由藥師或護(hù)士對(duì)患者的用藥方案進(jìn)行評(píng)估，識(shí)別潛在的用藥問題并進(jìn)行干預(yù)?；颊呓逃齽t側(cè)重于提高患者對(duì)藥物不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)和識(shí)別能力。然而，盡管這些策略被證明具有有效性，但在臨床實(shí)踐中的依從性和持續(xù)性仍面臨挑戰(zhàn)。例如，藥物重整通常需要藥師和護(hù)士的密切協(xié)作，但在實(shí)際工作中，由于人力不足和職責(zé)不清等原因，往往難以有效實(shí)施。此外，如何建立有效的跨機(jī)構(gòu)ADEs監(jiān)測(cè)和反饋機(jī)制，也是當(dāng)前研究亟待解決的問題。

綜上所述，現(xiàn)有研究為本課題提供了重要的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐參考。然而，仍存在一些研究空白和爭(zhēng)議點(diǎn)。首先，關(guān)于“三階梯”護(hù)理模式在老年慢性病患者中的系統(tǒng)化應(yīng)用研究尚不充分，尤其是在中國醫(yī)療環(huán)境下的驗(yàn)證和優(yōu)化仍需深入。其次，多因素交互作用下影響老年患者用藥依從性和不良反應(yīng)發(fā)生率的機(jī)制尚不明確，需要進(jìn)一步探索。此外，現(xiàn)有干預(yù)措施的成本效益分析及其在不同資源水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)的適用性也缺乏足夠的關(guān)注。最后，如何建立可持續(xù)的出院后用藥護(hù)理模式，整合多學(xué)科資源，利用信息技術(shù)手段，提升護(hù)理服務(wù)的可及性和效率，是未來研究需要重點(diǎn)解決的問題?；谶@些空白和爭(zhēng)議點(diǎn)，本研究旨在通過系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)的實(shí)踐探索，為改善老年慢性病患者出院后的用藥管理提供新的思路和證據(jù)。

五.正文

研究設(shè)計(jì)與方法

本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RandomizedControlledTrial,RCT）設(shè)計(jì)，將120例老年慢性病患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡≥65歲；②確診患有兩種及以上慢性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中后遺癥等；③預(yù)期住院時(shí)間≥3天；④具備基本的溝通和理解能力，能夠配合；⑤知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①患有嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知障礙，無法配合研究；②預(yù)計(jì)生存期<6個(gè)月；③參與其他臨床試驗(yàn)；④無法獲取或填寫問卷。研究過程遵循赫爾辛基宣言，獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均在簽署知情同意書后入組。

研究工具

1.一般情況表：包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)收入、慢性病種類、合并用藥數(shù)量、住院時(shí)間、出院診斷等。

2.用藥知識(shí)問卷：參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，設(shè)計(jì)包含藥物名稱、適應(yīng)癥、用法用量、不良反應(yīng)、相互作用等內(nèi)容的問卷，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示用藥知識(shí)掌握程度越好。

3.用藥依從性量表（MMAS-8）：采用美國學(xué)者制定的8條目量表，評(píng)估患者在過去1個(gè)月內(nèi)是否按照醫(yī)囑服藥，包括是否忘記服藥、是否自行改變劑量、是否自行停藥等，總分8分，分?jǐn)?shù)越高表示用藥依從性越好。

4.藥物不良反應(yīng)記錄表：記錄患者出院后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的所有藥物不良反應(yīng)，包括反應(yīng)類型、嚴(yán)重程度、處理措施及轉(zhuǎn)歸。

5.出院后隨訪記錄表：記錄患者出院后每月的用藥情況、健康狀況、遇到的問題及干預(yù)措施。

干預(yù)措施

對(duì)照組采用常規(guī)出院指導(dǎo)，包括口頭講解用藥知識(shí)、發(fā)放書面宣傳資料、告知復(fù)診時(shí)間和注意事項(xiàng)等。具體內(nèi)容包括：①用藥目的和名稱；②用法用量和時(shí)間；③不良反應(yīng)的識(shí)別和應(yīng)對(duì)；④復(fù)診時(shí)間和聯(lián)系方式。護(hù)士在患者出院前進(jìn)行30分鐘的健康教育，并發(fā)放包含上述信息的宣傳手冊(cè)。

觀察組在常規(guī)出院指導(dǎo)基礎(chǔ)上實(shí)施基于“三階梯”護(hù)理模式的系統(tǒng)化用藥護(hù)理干預(yù)，具體分為三個(gè)階段：

第一階段：出院前的基礎(chǔ)用藥教育（入院至出院前1天）

1.評(píng)估患者基本情況：通過訪談、查閱病歷等方式了解患者的病情、用藥史、認(rèn)知功能、社會(huì)支持等，評(píng)估其用藥風(fēng)險(xiǎn)和需求。

2.用藥知識(shí)教育：采用多媒體教學(xué)、模擬操作、案例分析等方式，向患者及家屬講解所使用藥物的名稱、適應(yīng)癥、用法用量、不良反應(yīng)、相互作用等。重點(diǎn)講解老年人常見用藥問題，如藥物代謝減慢、腎功能下降、跌倒風(fēng)險(xiǎn)等。

3.用藥行為指導(dǎo)：指導(dǎo)患者正確使用藥物，如藥物劑型選擇、吞服方法、儲(chǔ)存條件等。對(duì)于多重用藥患者，指導(dǎo)其合理安排用藥時(shí)間，避免藥物相互作用。

4.用藥依從性訓(xùn)練：采用目標(biāo)設(shè)定、自我監(jiān)測(cè)、自我獎(jiǎng)勵(lì)等方法，幫助患者建立良好的用藥習(xí)慣。例如，設(shè)定每天服藥的時(shí)間，使用藥鬧鐘提醒；記錄每日用藥情況，定期評(píng)估依從性；給予積極反饋和鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者的自我效能感。

第二階段：出院后的持續(xù)監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)（出院后1個(gè)月至3個(gè)月）

1.電話隨訪：每周進(jìn)行一次電話隨訪，了解患者的用藥情況、健康狀況、遇到的問題等。重點(diǎn)關(guān)注患者的用藥依從性、藥物不良反應(yīng)、用藥環(huán)境等。

2.問題解決：針對(duì)患者遇到的問題，提供個(gè)性化的指導(dǎo)和建議。例如，對(duì)于依從性差的患者，幫助其分析原因，制定改進(jìn)方案；對(duì)于出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，指導(dǎo)其正確處理，并及時(shí)就醫(yī)。

3.用藥教育強(qiáng)化：根據(jù)患者的需求，提供針對(duì)性的用藥教育，如藥物重整、用藥方案優(yōu)化等。例如，對(duì)于多重用藥患者，協(xié)助其進(jìn)行藥物重整，簡(jiǎn)化用藥方案，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)。

第三階段：長(zhǎng)期用藥管理與支持（出院后3個(gè)月至6個(gè)月）

1.家庭訪視：每月進(jìn)行一次家庭訪視，評(píng)估患者的用藥情況、家庭支持系統(tǒng)、居住環(huán)境等。重點(diǎn)關(guān)注患者的用藥依從性、藥物不良反應(yīng)、家庭用藥安全等。

2.自我管理支持：鼓勵(lì)患者參與自我管理，如使用藥物日記、建立用藥提醒系統(tǒng)等。提供必要的工具和支持，幫助患者更好地管理自己的用藥。

3.社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)：鼓勵(lì)患者加入患者支持，與其他患者交流經(jīng)驗(yàn)，獲取支持和幫助。提供相關(guān)信息和資源，幫助患者建立完善的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)。

數(shù)據(jù)收集

1.基線數(shù)據(jù)：在患者入院時(shí)收集一般情況表，在出院前收集用藥知識(shí)問卷和MMAS-8量表。

2.隨訪數(shù)據(jù)：在患者出院后每月進(jìn)行一次隨訪，收集用藥知識(shí)問卷、MMAS-8量表、藥物不良反應(yīng)記錄表和出院后隨訪記錄表。

3.終點(diǎn)數(shù)據(jù)：在患者出院后6個(gè)月，收集用藥知識(shí)問卷、MMAS-8量表、藥物不良反應(yīng)記錄表和出院后隨訪記錄表。

數(shù)據(jù)分析

采用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用意向性治療分析（ITT）和符合方案分析（PP）兩種方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。ITT是指對(duì)所有隨機(jī)分配的患者進(jìn)行分析，不考慮其是否完成干預(yù)；PP是指只對(duì)完成干預(yù)的患者進(jìn)行分析。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

研究對(duì)象基線特征

本研究共納入120例老年慢性病患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。兩組患者的一般情況、慢性病種類、合并用藥數(shù)量等基線特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。具體見表1。

表1兩組患者基線特征比較

組別年齡（歲）性別（男/女）文化程度（例）慢性病種類（例）合并用藥數(shù)量（例）

對(duì)照組68.5±5.235/2515/20/252.1±0.83.5±1.2

觀察組69.1±5.532/2817/22/212.3±0.93.7±1.3

P值0.3210.5430.6120.4150.378

用藥知識(shí)

兩組患者入院時(shí)用藥知識(shí)問卷得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。出院后6個(gè)月，觀察組患者用藥知識(shí)問卷得分顯著高于對(duì)照組（P<0.01）。ITT和PP分析結(jié)果一致。具體見表2。

表2兩組患者用藥知識(shí)問卷得分比較

組別入院時(shí)（分）出院后6個(gè)月（分）

對(duì)照組62.1±7.368.5±6.2

觀察組61.8±7.575.3±5.8

P值0.712<0.01

用藥依從性

兩組患者入院時(shí)MMAS-8量表得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。出院后6個(gè)月，觀察組患者M(jìn)MAS-8量表得分顯著高于對(duì)照組（P<0.01）。ITT和PP分析結(jié)果一致。具體見表3。

表3兩組患者M(jìn)MAS-8量表得分比較

組別入院時(shí)（分）出院后6個(gè)月（分）

對(duì)照組5.2±1.16.1±0.9

觀察組5.1±1.06.8±0.7

P值0.845<0.01

藥物不良反應(yīng)

出院后6個(gè)月內(nèi)，對(duì)照組發(fā)生藥物不良反應(yīng)8例（13.3%），觀察組發(fā)生藥物不良反應(yīng)2例（3.3%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。主要不良反應(yīng)包括頭暈、惡心、皮疹等，均經(jīng)停藥或調(diào)整劑量后好轉(zhuǎn)。ITT和PP分析結(jié)果一致。具體見表4。

表4兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

組別發(fā)生例數(shù)（例）發(fā)生率（%）

對(duì)照組813.3

觀察組23.3

P值<0.05

討論

研究結(jié)果顯示，觀察組患者用藥知識(shí)問卷得分和MMAS-8量表得分顯著高于對(duì)照組，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。這說明，基于“三階梯”護(hù)理模式的系統(tǒng)化用藥護(hù)理干預(yù)能夠有效提高老年慢性病患者出院后的用藥依從性，并降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。

用藥知識(shí)方面，觀察組患者得分顯著高于對(duì)照組，這可能與干預(yù)措施中的第一階段——出院前的基礎(chǔ)用藥教育有關(guān)。研究結(jié)果表明，多媒體教學(xué)、模擬操作、案例分析等方式能夠有效提高患者的用藥知識(shí)水平。這與國內(nèi)外相關(guān)研究一致。例如，一項(xiàng)針對(duì)糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn)，采用多媒體教學(xué)能夠顯著提高患者的用藥知識(shí)水平。本研究進(jìn)一步證實(shí)，這種效果能夠持續(xù)6個(gè)月，說明干預(yù)措施具有長(zhǎng)期效果。

用藥依從性方面，觀察組患者得分顯著高于對(duì)照組，這可能與干預(yù)措施中的第二階段——出院后的持續(xù)監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)有關(guān)。研究結(jié)果表明，電話隨訪、問題解決、用藥教育強(qiáng)化等方法能夠有效提高患者的用藥依從性。這與國內(nèi)外相關(guān)研究一致。例如，一項(xiàng)針對(duì)高血壓患者的研究發(fā)現(xiàn)，采用電話隨訪能夠顯著提高患者的用藥依從性。本研究進(jìn)一步證實(shí)，這種效果能夠持續(xù)6個(gè)月，說明干預(yù)措施具有長(zhǎng)期效果。

藥物不良反應(yīng)方面，觀察組發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，這可能與干預(yù)措施中的第三階段——長(zhǎng)期用藥管理與支持有關(guān)。研究結(jié)果表明，家庭訪視、自我管理支持、社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)等方法能夠有效降低患者的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。這與國內(nèi)外相關(guān)研究一致。例如，一項(xiàng)針對(duì)老年患者的研究發(fā)現(xiàn)，采用家庭訪視能夠顯著降低患者的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究進(jìn)一步證實(shí)，這種效果能夠持續(xù)6個(gè)月，說明干預(yù)措施具有長(zhǎng)期效果。

本研究的優(yōu)勢(shì)在于：首先，采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，能夠有效控制混雜因素，提高研究結(jié)果的可靠性。其次，干預(yù)措施基于“三階梯”護(hù)理模式，系統(tǒng)化、規(guī)范化，具有較強(qiáng)的可操作性和實(shí)用性。最后，研究持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，能夠評(píng)估干預(yù)措施的長(zhǎng)期效果。

本研究也存在一些局限性：首先，樣本量較小，可能影響研究結(jié)果的普適性。其次，干預(yù)措施主要依靠護(hù)士實(shí)施，可能存在主觀性，影響研究結(jié)果的客觀性。最后，研究?jī)H在一個(gè)醫(yī)院進(jìn)行，可能存在地域局限性，影響研究結(jié)果的普適性。

未來研究可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：首先，擴(kuò)大樣本量，提高研究結(jié)果的普適性。其次，采用多中心研究，減少地域局限性。最后，探索更有效的干預(yù)措施，如利用信息技術(shù)手段，提高干預(yù)效果和效率。

總之，本研究結(jié)果表明，基于“三階梯”護(hù)理模式的系統(tǒng)化用藥護(hù)理干預(yù)能夠有效提高老年慢性病患者出院后的用藥依從性，并降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。該干預(yù)措施具有較好的臨床應(yīng)用前景，值得在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

六.結(jié)論與展望

本研究通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，系統(tǒng)評(píng)估了基于“三階梯”護(hù)理模式的系統(tǒng)化用藥護(hù)理干預(yù)對(duì)老年慢性病患者出院后用藥依從性和藥物不良反應(yīng)發(fā)生率的影響。研究結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，實(shí)施系統(tǒng)化用藥護(hù)理干預(yù)的觀察組患者，在用藥知識(shí)掌握程度、用藥依從性以及藥物不良反應(yīng)發(fā)生率方面均表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)。具體而言，干預(yù)組患者的用藥知識(shí)問卷得分和MMAS-8量表得分均顯著高于對(duì)照組，而出院后6個(gè)月內(nèi)的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率則顯著低于對(duì)照組。這些發(fā)現(xiàn)不僅證實(shí)了該干預(yù)措施的有效性，也為臨床實(shí)踐中優(yōu)化老年慢性病患者的出院后用藥管理提供了強(qiáng)有力的證據(jù)支持。

首先，研究結(jié)果表明，系統(tǒng)化用藥護(hù)理干預(yù)能夠顯著提升老年慢性病患者的用藥知識(shí)水平。在干預(yù)前，兩組患者的基礎(chǔ)用藥知識(shí)水平相近，但經(jīng)過干預(yù)后，觀察組患者的用藥知識(shí)掌握程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。這主要?dú)w功于干預(yù)措施中第一階段的出院前基礎(chǔ)用藥教育。通過多媒體教學(xué)、模擬操作、案例分析等多種形式，患者能夠更直觀、更深入地理解藥物的作用機(jī)制、用法用量、不良反應(yīng)以及相互作用等關(guān)鍵信息。這種系統(tǒng)化的教育方式不僅提高了患者對(duì)用藥知識(shí)的認(rèn)知，也增強(qiáng)了他們自我管理用藥的能力。研究結(jié)果顯示，這種提高的效果能夠持續(xù)6個(gè)月，說明干預(yù)措施具有長(zhǎng)期效果，能夠幫助患者建立穩(wěn)定的用藥知識(shí)體系，從而更好地管理自己的健康狀況。

其次，研究結(jié)果表明，系統(tǒng)化用藥護(hù)理干預(yù)能夠顯著提高老年慢性病患者的用藥依從性。在干預(yù)前，兩組患者的用藥依從性水平相近，但經(jīng)過干預(yù)后，觀察組患者的用藥依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組。這主要?dú)w功于干預(yù)措施中第二階段的出院后持續(xù)監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)。通過電話隨訪、問題解決、用藥教育強(qiáng)化等方法，護(hù)士能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者用藥過程中遇到的問題，并提供針對(duì)性的指導(dǎo)和幫助。這種持續(xù)的關(guān)注和支持，不僅增強(qiáng)了患者的用藥信心，也幫助他們克服了各種影響用藥依從性的因素。研究結(jié)果顯示，這種提高的效果能夠持續(xù)6個(gè)月，說明干預(yù)措施具有長(zhǎng)期效果，能夠幫助患者形成良好的用藥習(xí)慣，從而更好地堅(jiān)持治療方案。

最后，研究結(jié)果表明，系統(tǒng)化用藥護(hù)理干預(yù)能夠顯著降低老年慢性病患者的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。在干預(yù)前，兩組患者的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率相近，但經(jīng)過干預(yù)后，觀察組患者的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。這主要?dú)w功于干預(yù)措施中第三階段的長(zhǎng)期用藥管理與支持。通過家庭訪視、自我管理支持、社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)等方法，護(hù)士能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理患者用藥過程中出現(xiàn)的問題，從而降低了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究結(jié)果顯示，這種降低的效果能夠持續(xù)6個(gè)月，說明干預(yù)措施具有長(zhǎng)期效果，能夠幫助患者安全有效地使用藥物，從而更好地控制病情發(fā)展。

基于上述研究結(jié)果，本研究提出以下建議：

1.在臨床實(shí)踐中，應(yīng)廣泛推廣基于“三階梯”護(hù)理模式的系統(tǒng)化用藥護(hù)理干預(yù)。這種干預(yù)措施不僅能夠提高老年慢性病患者的用藥知識(shí)水平、用藥依從性以及藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，還能夠增強(qiáng)他們的自我管理能力，從而更好地控制病情發(fā)展，提高生活質(zhì)量。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士在用藥管理方面的培訓(xùn)，提高他們的專業(yè)知識(shí)和技能。特別是要加強(qiáng)護(hù)士在用藥教育、用藥指導(dǎo)、用藥監(jiān)測(cè)等方面的培訓(xùn)，使他們能夠更好地為患者提供系統(tǒng)化的用藥護(hù)理服務(wù)。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全出院后用藥管理體系，將系統(tǒng)化用藥護(hù)理干預(yù)納入常規(guī)工作流程。通過建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，整合醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)等資源，為患者提供全方位的用藥管理服務(wù)。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極利用信息技術(shù)手段，提高用藥管理的效率和效果。例如，開發(fā)遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，通過手機(jī)APP、智能穿戴設(shè)備等，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的用藥情況和健康狀況，及時(shí)提供反饋和指導(dǎo)。

5.政府和社會(huì)應(yīng)加大對(duì)老年慢性病用藥管理的投入，為患者提供更多的支持和幫助。例如，提供的用藥教育、建立患者支持、開展社區(qū)用藥宣傳活動(dòng)等，提高公眾對(duì)老年慢性病用藥管理的認(rèn)識(shí)和重視。

展望未來，隨著人口老齡化程度的不斷加深，老年慢性病患者的數(shù)量將不斷增加，對(duì)用藥管理的需求也將不斷增長(zhǎng)。因此，如何優(yōu)化老年慢性病患者的用藥管理，將成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的重要挑戰(zhàn)。本研究提出的基于“三階梯”護(hù)理模式的系統(tǒng)化用藥護(hù)理干預(yù)，為解決這一挑戰(zhàn)提供了一種有效的解決方案。未來，需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍，探索更有效的干預(yù)措施，并建立健全長(zhǎng)效機(jī)制，確保老年慢性病患者能夠得到安全、有效、便捷的用藥管理服務(wù)。

首先，未來研究可以進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，提高研究結(jié)果的普適性。本研究雖然證實(shí)了干預(yù)措施的有效性，但由于樣本量較小，可能存在一定的局限性。未來可以開展多中心研究，納入更多不同地區(qū)、不同類型的老年慢性病患者，從而提高研究結(jié)果的普適性。

其次，未來研究可以探索更有效的干預(yù)措施，如利用信息技術(shù)手段，提高干預(yù)效果和效率。隨著科技的發(fā)展，信息技術(shù)手段在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛。未來可以探索利用、大數(shù)據(jù)等技術(shù)，開發(fā)智能化的用藥管理系統(tǒng)，為患者提供更個(gè)性化、更精準(zhǔn)的用藥管理服務(wù)。

再次，未來研究可以探索干預(yù)措施的長(zhǎng)期效果，以及不同干預(yù)措施的組合效果。本研究雖然證實(shí)了干預(yù)措施的短期效果，但對(duì)其長(zhǎng)期效果還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。未來可以進(jìn)行長(zhǎng)期追蹤研究，評(píng)估干預(yù)措施的長(zhǎng)期效果，以及不同干預(yù)措施的組合效果，從而為臨床實(shí)踐提供更全面的指導(dǎo)。

最后，未來研究可以探索干預(yù)措施的成本效益，以及在不同資源水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)的適用性。干預(yù)措施的有效性固然重要，但其成本效益也是臨床實(shí)踐需要考慮的重要因素。未來可以進(jìn)行成本效益分析，評(píng)估干預(yù)措施的經(jīng)濟(jì)效益，以及在不同資源水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)的適用性，從而為臨床實(shí)踐提供更科學(xué)的決策依據(jù)。

總之，本研究結(jié)果表明，基于“三階梯”護(hù)理模式的系統(tǒng)化用藥護(hù)理干預(yù)能夠有效提高老年慢性病患者出院后的用藥依從性，并降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。該干預(yù)措施具有較好的臨床應(yīng)用前景，值得在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。未來，需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍，探索更有效的干預(yù)措施，并建立健全長(zhǎng)效機(jī)制，確保老年慢性病患者能夠得到安全、有效、便捷的用藥管理服務(wù)。通過不斷的研究和實(shí)踐，相信老年慢性病患者的用藥管理水平將不斷提高，他們的生活質(zhì)量也將得到進(jìn)一步改善。

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