頸椎病及肩周炎病歷模板范文一、一般資料姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[X]歲職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[已婚/未婚等]民族：[民族名稱]籍貫：[具體籍貫]現住址：[詳細住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴反復頸肩部疼痛伴活動受限[X]年，加重[X]天。三、現病史患者于[具體時間]前無明顯誘因出現頸肩部疼痛，呈酸痛、脹痛，以雙側肩井穴、風池穴及頸后肌肉明顯，疼痛時輕時重，勞累、受涼及長時間低頭后癥狀加重，休息及熱敷后癥狀可稍有緩解。期間未予以重視，未進行系統(tǒng)診治。此后上述癥狀反復出現，發(fā)作頻率逐漸增加。近[X]天來，患者因連續(xù)加班，長時間使用電腦，頸肩部疼痛癥狀明顯加重，疼痛呈刺痛感，向雙側上肢放射，以左側為甚，伴有上肢麻木，主要為拇指、食指及中指感覺減退，夜間疼痛加劇，嚴重影響睡眠。頸部活動明顯受限，前屈、后伸、側屈及旋轉均感困難，轉頭時需連同身體一同轉動?；颊咦园l(fā)病以來，精神欠佳，睡眠差，食欲一般，大小便正常，體重無明顯變化。四、既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認重大外傷、手術史，否認輸血史，預防接種史隨當地進行。五、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質、毒物接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，飲酒[X]年，平均每周飲酒[X]次，每次飲白酒約[X]兩。工作性質以伏案為主，每天使用電腦時間約[X]小時。六、婚育史適齡結婚，配偶體健。育有[X]子/女，均體健。七、家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性及傳染性疾病家族史。八、體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：20次/分血壓：120/80mmHg2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張。氣管居中，甲狀腺無腫大。3.頸部檢查頸椎生理曲度變直，棘突旁肌肉緊張，雙側風池穴、肩井穴、天宗穴有明顯壓痛，以左側為甚。頸椎前屈20°（正常約45°），后伸10°（正常約35°），左側屈15°（正常約45°），右側屈15°（正常約45°），左旋20°（正常約60°），右旋20°（正常約60°）。臂叢神經牽拉試驗（+），尤其是左側明顯，壓頭試驗（+）。4.肩部檢查雙側肩部肌肉稍萎縮，以三角肌明顯。肩關節(jié)周圍廣泛壓痛，尤其是肩峰下、喙突、結節(jié)間溝處壓痛明顯。肩關節(jié)活動受限，外展60°（正常約180°），前屈70°（正常約180°），后伸10°（正常約45°），內旋20°（正常約70°），外旋15°（正常約60°）。搭肩試驗（+），外展試驗（+）。5.上肢檢查雙側上肢肌肉力量稍減弱，左側更明顯。感覺檢查發(fā)現左側拇指、食指及中指皮膚感覺減退，肱二頭肌反射、肱三頭肌反射及橈骨膜反射減弱，左側霍夫曼征（-）。6.其他胸廓對稱，雙側呼吸運動一致，語顫正常，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動不彌散，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，雙下肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。九、輔助檢查1.X線檢查頸椎正側位片顯示：頸椎生理曲度變直，C3-C7椎體邊緣骨質增生，椎間隙變窄，鉤椎關節(jié)增生。肩關節(jié)正位片顯示：肩部骨質疏松，肱骨頭、肩峰、喙突等部位骨質增生，關節(jié)間隙稍變窄。2.CT檢查頸椎CT平掃可見C4-C6椎間盤向后突出，壓迫硬膜囊及雙側神經根，以左側為甚。3.MRI檢查頸椎MRI顯示C4-C6椎間盤T2WI信號減低，向后突出，相應節(jié)段脊髓受壓，脊髓內未見明顯異常信號。肩關節(jié)MRI提示岡上肌、岡下肌、肩胛下肌及肱二頭肌長頭腱等肌腱均有不同程度的損傷，表現為T2WI信號增高，部分肌腱可見小的撕裂。4.實驗室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)未見明顯異常。肝腎功能、電解質、血糖、血脂均在正常范圍。血沉15mm/h，C反應蛋白6mg/L，類風濕因子、抗鏈“O”陰性。十、初步診斷1.神經根型頸椎?。–4-C6）2.肩周炎（雙側）十一、診斷依據1.神經根型頸椎病-患者有反復頸肩部疼痛伴上肢放射痛、麻木的癥狀，尤其是長時間低頭及勞累后加重，符合神經根型頸椎病的臨床表現。-體格檢查發(fā)現頸椎生理曲度變直，棘突旁肌肉緊張，臂叢神經牽拉試驗（+），壓頭試驗（+），上肢感覺減退及反射減弱，支持神經根受壓的體征。-影像學檢查（X線、CT、MRI）顯示頸椎骨質增生、椎間盤突出壓迫神經根，進一步明確了診斷。2.肩周炎-患者雙側肩部疼痛伴活動受限，疼痛以肩關節(jié)周圍為主，夜間加重，符合肩周炎的典型癥狀。-體格檢查發(fā)現肩關節(jié)周圍廣泛壓痛，活動明顯受限，搭肩試驗（+），外展試驗（+），提示肩關節(jié)粘連。-肩關節(jié)X線及MRI檢查顯示肩部骨質增生及肌腱損傷，支持肩周炎的診斷。十二、鑒別診斷1.頸部腫瘤頸部腫瘤也可引起頸肩部疼痛及上肢麻木等癥狀，但一般疼痛呈進行性加重，休息及保守治療無效。患者無消瘦、乏力等全身癥狀，影像學檢查未發(fā)現頸部占位性病變，故可排除。2.頸椎結核頸椎結核常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，頸部疼痛明顯，伴有頸部肌肉痙攣及頸椎活動受限?；颊邿o上述全身癥狀，實驗室檢查血沉、C反應蛋白正常，X線及CT檢查未發(fā)現頸椎骨質破壞等結核表現，因此可排除。3.肩部骨折肩部骨折多有明確的外傷史，表現為肩部劇烈疼痛、腫脹、畸形及活動受限?；颊邿o肩部外傷史，X線及CT檢查未發(fā)現肩部骨折征象，故可排除。4.風濕性關節(jié)炎風濕性關節(jié)炎多累及大關節(jié)，呈游走性疼痛，可伴有發(fā)熱、皮疹等癥狀。患者無上述表現，類風濕因子、抗鏈“O”陰性，故可排除。十三、診療計劃1.一般治療-休息：囑咐患者減少頸部及肩部活動，避免長時間低頭、伏案工作及肩部過度勞累，保證充足的睡眠。-頸部制動：佩戴頸托，限制頸椎活動，減輕頸部肌肉負擔，緩解疼痛。-肩部保暖：注意肩部保暖，避免受涼，可使用熱水袋或熱毛巾進行肩部熱敷，每次20-30分鐘，每日2-3次。2.藥物治療-非甾體類抗炎藥：口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日2次，以減輕頸肩部疼痛及炎癥反應。-神經營養(yǎng)藥物：甲鈷胺片0.5mg，每日3次，促進神經損傷的修復，改善上肢麻木癥狀。-肌肉松弛劑：乙哌立松片50mg，每日3次，緩解頸部及肩部肌肉緊張。-中藥：根據患者的具體情況，辨證論治，給予活血化瘀、通絡止痛的中藥湯劑口服，每日1劑，分2次服用。3.物理治療-頸椎牽引：采用坐位頸椎牽引，牽引重量從3kg開始，逐漸增加至6-8kg，每次牽引20-30分鐘，每日1-2次，以拉開椎間隙，減輕椎間盤對神經根的壓迫。-推拿按摩：由專業(yè)的推拿師進行頸部及肩部的推拿按摩，以放松肌肉，緩解疼痛，改善關節(jié)活動度。按摩手法包括揉法、滾法、按法、拿法、扳法等，但扳法應謹慎使用，避免造成頸椎損傷。-針灸治療：選取頸部及肩部的穴位，如頸夾脊、風池、肩井、天宗、曲池、外關等，進行針刺治療，每日1次，每次留針30分鐘，以疏通經絡，調和氣血，止痛。-理療：采用紅外線照射、超聲波治療、磁療等物理療法，促進局部血液循環(huán)，減輕炎癥水腫，緩解疼痛。4.康復鍛煉-頸部鍛煉：指導患者進行頸部的前屈、后伸、側屈、旋轉等活動，每個動作緩慢進行，每次活動10-15次，每日3-4次。還可進行頸部抗阻訓練，如雙手交叉放在頭后，頭部向后用力，雙手向前用力對抗，以增強頸部肌肉力量。-肩部鍛煉：鼓勵患者進行肩部的爬墻、畫圈、拉輪等運動，以改善肩關節(jié)的活動度，防止肩關節(jié)粘連。爬墻運動時，患者面對墻壁，雙手沿墻壁緩慢向上爬，盡量達到最高位置，然后緩慢放下，重復進行10-15次，每日3-4次。5.手術治療若經過上述保守治療3-6個月無效，癥狀持續(xù)加重，嚴重影響患者的生活和工作，可考慮手術治療。手術方式包括頸椎前路減壓融合術、后路減壓術及肩關節(jié)鏡手術等，具體手術方式需根據患者的病情及影像學檢查結果綜合判斷。十四、病程記錄[入院第1天]患者因反復頸肩部疼痛伴活動受限[X]年，加重[X]天入院。入院后完善各項檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血沉、C反應蛋白、類風濕因子、抗鏈“O”等實驗室檢查，以及頸椎和肩關節(jié)的X線、CT、MRI檢查。給予佩戴頸托，囑咐患者休息，避免頸部及肩部過度活動。同時給予布洛芬緩釋膠囊、甲鈷胺片、乙哌立松片口服，以減輕疼痛、營養(yǎng)神經及緩解肌肉緊張。[入院第2天]各項檢查結果回報，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)未見明顯異常。肝腎功能、電解質、血糖、血脂均在正常范圍。血沉15mm/h，C反應蛋白6mg/L，類風濕因子、抗鏈“O”陰性。頸椎X線顯示頸椎生理曲度變直，C3-C7椎體邊緣骨質增生，椎間隙變窄，鉤椎關節(jié)增生。頸椎CT可見C4-C6椎間盤向后突出，壓迫硬膜囊及雙側神經根，以左側為甚。頸椎MRI顯示C4-C6椎間盤T2WI信號減低，向后突出，相應節(jié)段脊髓受壓，脊髓內未見明顯異常信號。肩關節(jié)X線提示肩部骨質疏松，肱骨頭、肩峰、喙突等部位骨質增生，關節(jié)間隙稍變窄。肩關節(jié)MRI提示岡上肌、岡下肌、肩胛下肌及肱二頭肌長頭腱等肌腱均有不同程度的損傷，表現為T2WI信號增高，部分肌腱可見小的撕裂。綜合患者的癥狀、體征及檢查結果，明確診斷為神經根型頸椎?。–4-C6）及肩周炎（雙側）。今日開始給予頸椎牽引、推拿按摩及針灸治療，同時繼續(xù)藥物治療。[入院第5天]患者訴頸肩部疼痛較前稍有緩解，夜間睡眠質量有所改善。查體：頸椎及肩部壓痛較前減輕，頸部及肩部活動度較前稍有增加。繼續(xù)目前治療方案，加強康復鍛煉指導，鼓勵患者積極進行頸部及肩部的康復訓練。[入院第10天]患者頸肩部疼痛明顯減輕，上肢麻木癥狀也有所緩解。頸部前屈可達30°，后伸可達20°，左側屈可達25°，右側屈可達25°，左旋可達30°，右旋可達30°。肩關節(jié)外展可達90°，前屈可達100°，后伸可達20°，內旋可達30°，外旋可達25°。調整頸椎牽引重量至8kg，繼續(xù)進行推拿按摩、針灸及康復鍛煉。[入院第15天]患者病情進一步好轉，頸肩部疼痛基本消失，上肢麻木癥狀明顯減輕，僅在勞累后稍有不適。頸部及肩部活動度基本恢復正常。復查頸椎及肩關節(jié)MRI顯示，頸椎間盤突出較前稍有減輕，肩部肌腱損傷有一定程度的修復。今日停止頸椎牽引及推拿按摩治療，繼續(xù)給予藥物治療及康復鍛煉，囑患者出院后注意頸部及肩部保養(yǎng)，定期復查。十五、出院小結患者[姓名]，因反復頸肩部疼痛伴活動受限[X]年，加重[X]天入院。入院后完善相關檢查，明確診斷為神經根型頸椎?。–4-C6）及肩周炎（雙側）。給予一般治療、藥物治療、物理治療及康復鍛煉等綜合治療，患者病情明顯好轉，頸肩部疼痛基本消失，上肢麻木癥狀明