中國糖尿病腎臟病基層管理指南一、引言糖尿病腎臟?。―KD）是糖尿病最常見且嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，在全球范圍內(nèi)，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。在中國，隨著糖尿病患者數(shù)量的不斷增加，DKD的患病人數(shù)也日益增多?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為糖尿病及其并發(fā)癥管理的前沿陣地，承擔(dān)著大量患者的日常管理工作。因此，制定適合中國國情的糖尿病腎臟病基層管理指南，對于提高基層醫(yī)生對DKD的認(rèn)識、規(guī)范診療行為、改善患者預(yù)后具有重要意義。二、糖尿病腎臟病的定義與診斷（一）定義糖尿病腎臟病是指由糖尿病引起的慢性腎臟病，主要表現(xiàn)為蛋白尿、進(jìn)行性腎功能減退，最終可發(fā)展為終末期腎?。‥SRD）。它是在糖尿病基礎(chǔ)上，由于代謝紊亂、血流動力學(xué)異常、氧化應(yīng)激等多種因素共同作用，導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.尿液檢查-尿白蛋白排泄率（UAE）：這是診斷早期DKD的重要指標(biāo)。留取24小時尿液測定UAE，正常UAE＜30mg/24h；微量白蛋白尿為30-300mg/24h；大量白蛋白尿＞300mg/24h。-隨機(jī)尿白蛋白/肌酐比值（ACR）：更為簡便實用，適用于基層。男性ACR正常參考值＜2.5mg/mmol，女性＜3.5mg/mmol；微量白蛋白尿為3.0-30mg/mmol（男性）、3.5-30mg/mmol（女性）；大量白蛋白尿＞30mg/mmol。2.腎功能檢查-血清肌酐（Scr）：是常用的評估腎功能的指標(biāo)，但在早期DKD時，Scr可能正常。-估算腎小球濾過率（eGFR）：采用MDRD或CKD-EPI公式計算。eGFR正常＞90ml/（min·1.73m2）；eGFR60-89ml/（min·1.73m2）為輕度下降；30-59ml/（min·1.73m2）為中度下降；15-29ml/（min·1.73m2）為重度下降；＜15ml/（min·1.73m2）或透析為腎衰竭。3.診斷流程-對于糖尿病患者，應(yīng)定期進(jìn)行尿液檢查和腎功能評估。當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿或大量白蛋白尿，同時排除其他可能導(dǎo)致蛋白尿的原因（如原發(fā)性腎小球疾病、泌尿系統(tǒng)感染等），結(jié)合糖尿病病史，可診斷為DKD。對于eGFR下降的患者，也需進(jìn)一步排查其他原因，若能排除其他腎臟疾病，且有糖尿病基礎(chǔ)，可考慮DKD診斷。三、糖尿病腎臟病的篩查（一）篩查對象所有2型糖尿病患者確診時及1型糖尿病患者病程超過5年者，均應(yīng)每年進(jìn)行DKD篩查。（二）篩查方法1.尿液檢查-每年至少檢測一次隨機(jī)尿ACR，對于結(jié)果異常者，需在3-6個月內(nèi)重復(fù)檢測，若3次檢測中2次異常，可確診。-若無法檢測ACR，也可檢測24小時UAE。2.腎功能檢查-每年檢測一次Scr，并計算eGFR。對于eGFR異常者，應(yīng)進(jìn)一步評估和隨訪。四、糖尿病腎臟病的綜合管理（一）血糖管理1.血糖控制目標(biāo)-一般患者糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標(biāo)為＜7%。對于年齡較輕、病程較短、無嚴(yán)重并發(fā)癥和合并癥的患者，可將HbA1c控制目標(biāo)設(shè)定為＜6.5%；而對于年齡較大、病程較長、有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥的患者，HbA1c控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至＜8%。2.降糖藥物選擇-二甲雙胍：是2型糖尿病的一線用藥，若無禁忌證，應(yīng)一直保留在治療方案中。在eGFR≥60ml/（min·1.73m2）時可正常使用；eGFR45-59ml/（min·1.73m2）時需減量使用；eGFR＜45ml/（min·1.73m2）時禁用。-磺脲類藥物：如格列本脲、格列齊特等。部分磺脲類藥物經(jīng)過腎臟排泄，在腎功能不全時可能增加低血糖風(fēng)險。格列喹酮主要經(jīng)膽汁排泄，可用于輕中度腎功能不全患者。-α-糖苷酶抑制劑：如阿卡波糖，主要在腸道起作用，對腎功能影響較小，可用于DKD患者。-噻唑烷二酮類藥物：如羅格列酮、吡格列酮，可能導(dǎo)致水鈉潴留，加重水腫，在DKD合并心力衰竭或嚴(yán)重水腫時禁用。-二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑：如西格列汀、沙格列汀等，在腎功能不全時部分藥物需調(diào)整劑量，但總體安全性較好。-鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）抑制劑：如達(dá)格列凈、恩格列凈等，不僅可以降低血糖，還具有腎臟保護(hù)作用，可降低蛋白尿，延緩腎功能進(jìn)展，但可能增加泌尿生殖系統(tǒng)感染風(fēng)險。在eGFR＜45ml/（min·1.73m2）時不推薦使用。-胰島素：對于口服降糖藥效果不佳或存在禁忌證的患者，可使用胰島素治療。但在腎功能不全時，胰島素代謝減慢，需根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量，避免低血糖發(fā)生。（二）血壓管理1.血壓控制目標(biāo)-一般患者血壓應(yīng)控制在＜130/80mmHg。對于年齡較大、耐受性較差的患者，血壓控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至＜140/90mmHg。2.降壓藥物選擇-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：是DKD患者降壓的首選藥物，可降低尿蛋白，延緩腎功能進(jìn)展。但在使用過程中需注意監(jiān)測血鉀和血肌酐，若血肌酐升高超過基礎(chǔ)值的30%，應(yīng)暫停使用；若血鉀＞5.5mmol/L，也需調(diào)整藥物。-鈣通道阻滯劑（CCB）：如氨氯地平、硝苯地平等，可與ACEI/ARB聯(lián)合使用，增強(qiáng)降壓效果。-利尿劑：對于合并水腫的患者，可適當(dāng)使用利尿劑，如氫氯噻嗪、呋塞米等。但在使用過程中需注意電解質(zhì)紊亂。-β-受體阻滯劑：如美托洛爾、比索洛爾等，適用于合并冠心病、心力衰竭等患者，但可能影響血糖和血脂代謝，使用時需謹(jǐn)慎。（三）血脂管理1.血脂控制目標(biāo)-低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制目標(biāo)：一般患者＜2.6mmol/L；合并心血管疾病的患者＜1.8mmol/L。2.調(diào)脂藥物選擇-他汀類藥物：如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，是降低LDL-C的首選藥物。在使用過程中需監(jiān)測肝功能和肌酸激酶，若出現(xiàn)肝功能異?；蚣∪馓弁吹炔涣挤磻?yīng)，應(yīng)及時調(diào)整藥物。-貝特類藥物：如非諾貝特，主要用于降低甘油三酯?？膳c他汀類藥物聯(lián)合使用，但需注意增加肌病風(fēng)險。（四）生活方式干預(yù)1.飲食管理-蛋白質(zhì)攝入：對于腎功能正常的DKD患者，蛋白質(zhì)攝入量可控制在0.8g/（kg·d）；對于腎功能不全的患者，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)進(jìn)一步減少至0.6-0.8g/（kg·d），并以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，如瘦肉、魚類、蛋類、牛奶等。-低鹽飲食：每日食鹽攝入量應(yīng)＜6g，對于合并高血壓的患者，應(yīng)進(jìn)一步減少至＜5g。-控制碳水化合物和脂肪攝入：選擇低GI（血糖生成指數(shù)）的碳水化合物，如全麥面包、糙米等；減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，增加不飽和脂肪酸的攝入，如橄欖油、魚油等。2.運動管理-建議患者每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運動，如快走、慢跑、游泳等。也可適當(dāng)進(jìn)行力量訓(xùn)練，如舉重、俯臥撐等。運動應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過度勞累。3.戒煙限酒-吸煙可加重腎臟損傷，應(yīng)勸誡患者戒煙。限制酒精攝入，男性每日酒精攝入量不超過25g，女性不超過15g。五、糖尿病腎臟病的分級管理（一）一級管理1.適用對象：血糖、血壓、血脂控制良好，尿白蛋白正常，eGFR正常的患者。2.管理內(nèi)容-每3-6個月進(jìn)行一次門診隨訪，監(jiān)測血糖、血壓、血脂、尿ACR、Scr等指標(biāo)。-繼續(xù)進(jìn)行生活方式干預(yù)，強(qiáng)化健康教育，提高患者的自我管理能力。-根據(jù)患者情況調(diào)整治療方案，確保各項指標(biāo)達(dá)標(biāo)。（二）二級管理1.適用對象：出現(xiàn)微量白蛋白尿，eGFR正?；蜉p度下降的患者。2.管理內(nèi)容-每1-3個月進(jìn)行一次門診隨訪，密切監(jiān)測尿ACR、eGFR等指標(biāo)變化。-優(yōu)化血糖、血壓、血脂控制方案，加強(qiáng)藥物治療。如使用ACEI/ARB降低尿蛋白，調(diào)整降糖藥物種類和劑量。-進(jìn)一步加強(qiáng)生活方式干預(yù)，如嚴(yán)格控制飲食中的蛋白質(zhì)攝入。-若病情不穩(wěn)定或出現(xiàn)并發(fā)癥，及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。（三）三級管理1.適用對象：出現(xiàn)大量白蛋白尿，eGFR中度或重度下降的患者。2.管理內(nèi)容-每月進(jìn)行一次門診隨訪，必要時住院治療。-多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作管理，包括內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、心血管內(nèi)科等專家共同制定治療方案。-積極處理并發(fā)癥，如貧血、鈣磷代謝紊亂、心力衰竭等。-對于終末期腎病患者，做好透析或腎移植的準(zhǔn)備工作。六、糖尿病腎臟病的轉(zhuǎn)診（一）轉(zhuǎn)診指征1.首次診斷為DKD，且病情復(fù)雜，難以明確診斷或制定治療方案。2.出現(xiàn)急進(jìn)性腎功能減退，eGFR短期內(nèi)迅速下降。3.合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，如難以控制的高血壓、心力衰竭、嚴(yán)重感染等。4.經(jīng)過規(guī)范治療，尿蛋白持續(xù)不緩解或進(jìn)行性加重。5.出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，基層無法處理。（二）轉(zhuǎn)診流程基層醫(yī)生應(yīng)及時與上級醫(yī)院聯(lián)系，詳細(xì)介紹患者的病情，包括病史、檢查結(jié)果、治療情況等。協(xié)助患者做好轉(zhuǎn)診準(zhǔn)備，如攜帶相關(guān)病歷資料等。轉(zhuǎn)診后，基層醫(yī)生應(yīng)與上級醫(yī)院保持溝通，了解患者的治療情況，待患者病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回基層后，繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)管理。七、糖尿病腎臟病的患者教育（一）疾病知識教育向患者講解DKD的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、危害等，使患者認(rèn)識到疾病的嚴(yán)重性，提高對疾病的重視程度。（二）治療方案教育詳細(xì)向患者解釋治療方案，包括藥物的名稱、用法、用量、不良反應(yīng)等。讓患者了解血糖、血壓、血脂控制的重要性，以及如何正確進(jìn)行自我監(jiān)測。（三）生活方式教育指導(dǎo)患者合理飲食、適量運動、戒煙限酒，幫助患者制定個性化的生活方式計劃，并定期進(jìn)行評估