個(gè)人醫(yī)保賬戶管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)個(gè)人醫(yī)保賬戶管理，規(guī)范賬戶資金的使用、存儲(chǔ)和管理，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本地區(qū)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有人員，包括城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民等。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)保政策，確保賬戶管理合法合規(guī)。2.安全性原則：保障個(gè)人醫(yī)保賬戶資金的安全，防止資金被盜用、挪用等情況發(fā)生。3.便民性原則：簡(jiǎn)化辦事流程，方便參保人員辦理賬戶相關(guān)業(yè)務(wù)，提高服務(wù)效率。4.?？顚Ｓ迷瓌t：個(gè)人醫(yī)保賬戶資金只能用于規(guī)定的醫(yī)療保障支出，不得挪作他用。二、賬戶設(shè)立與登記（一）賬戶設(shè)立參保人員在辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記時(shí)，同步建立個(gè)人醫(yī)保賬戶。賬戶信息包括參保人員姓名、性別、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、醫(yī)?？ㄌ?hào)、賬戶余額等。（二）信息登記與變更1.參保人員應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)個(gè)人信息，確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤。如有信息變更，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更登記手續(xù)。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全信息管理制度，對(duì)參保人員的個(gè)人信息嚴(yán)格保密，防止信息泄露。三、賬戶資金來(lái)源（一）個(gè)人繳費(fèi)1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人繳納的部分費(fèi)用按規(guī)定比例計(jì)入個(gè)人賬戶。具體比例由各地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定。（二）單位繳費(fèi)劃轉(zhuǎn)1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按一定比例劃轉(zhuǎn)部分至個(gè)人賬戶。具體劃轉(zhuǎn)比例由各地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定。2.劃轉(zhuǎn)的資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)、購(gòu)藥等費(fèi)用。（三）政府補(bǔ)貼城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府給予的補(bǔ)貼資金，不直接計(jì)入個(gè)人賬戶，但可用于提高參保人員的醫(yī)療保障水平。四、賬戶資金使用（一）支付范圍1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)費(fèi)用，包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等。2.定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用。3.符合規(guī)定的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用，如理療、康復(fù)訓(xùn)練等。4.國(guó)家和地方規(guī)定的其他醫(yī)療保障支出。（二）支付方式1.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，應(yīng)出示醫(yī)保憑證，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店直接結(jié)算個(gè)人醫(yī)保賬戶資金。2.對(duì)于個(gè)人賬戶資金不足支付的部分，由參保人員個(gè)人現(xiàn)金支付。（三）特殊情況處理1.參保人員因異地就醫(yī)等特殊情況，無(wú)法在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店直接結(jié)算的，可先墊付費(fèi)用，然后按規(guī)定回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。報(bào)銷時(shí)，可使用個(gè)人賬戶資金支付應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分。2.參保人員死亡后，其個(gè)人賬戶余額可由法定繼承人或指定受益人按規(guī)定繼承。五、賬戶管理與監(jiān)督（一）賬戶管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)個(gè)人醫(yī)保賬戶的日常管理工作，包括賬戶資金的收支核算、信息維護(hù)、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的結(jié)算管理等。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)個(gè)人賬戶資金的收支情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取措施加以解決。（二）監(jiān)督檢查1.醫(yī)保行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)個(gè)人醫(yī)保賬戶管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，依法查處違規(guī)行為。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強(qiáng)對(duì)賬戶管理工作的內(nèi)部審計(jì)和監(jiān)督，確保資金安全和業(yè)務(wù)規(guī)范。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策和個(gè)人賬戶管理規(guī)定，接受醫(yī)保行政部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。（三）違規(guī)處理1.參保人員如有騙取個(gè)人賬戶資金等違規(guī)行為，醫(yī)保行政部門(mén)將責(zé)令其退回騙取的資金，并視情節(jié)輕重給予警告、暫?；蚪K止其醫(yī)保待遇等處罰。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店如有違反個(gè)人賬戶管理規(guī)定，套取個(gè)人賬戶資金等違規(guī)行為，醫(yī)保行政部門(mén)將責(zé)令其限期整改，追回違規(guī)資金，并視情節(jié)輕重給予警告、罰款、暫?；蚪K止其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處罰。3.對(duì)違規(guī)行為涉及的相關(guān)責(zé)任人員，依法依規(guī)給予相應(yīng)的處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。六、信息查詢與服務(wù)（一）信息查詢1.參保人員可通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口、自助終端、網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)等渠道查詢個(gè)人醫(yī)保賬戶信息，包括賬戶余額、交易明細(xì)、就醫(yī)記錄等。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)提供多種查詢方式，方便參保人員隨時(shí)了解賬戶情況。同時(shí)，應(yīng)確保查詢信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。（二）服務(wù)咨詢1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門(mén)的服務(wù)熱線，為參保人員提供個(gè)人醫(yī)保賬戶管理相關(guān)政策咨詢和業(yè)務(wù)指導(dǎo)服務(wù)。2.服務(wù)熱線應(yīng)安排專人負(fù)責(zé)接聽(tīng)，及時(shí)解答參保人員的疑問(wèn)，并做好記錄和反饋工作。（三）投訴舉報(bào)1.參保人員如發(fā)現(xiàn)個(gè)人醫(yī)保賬戶管理存在問(wèn)題或違規(guī)行為，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)保行政部門(mén)進(jìn)行投訴舉報(bào)。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)保行政部門(mén)應(yīng)及時(shí)受理投訴舉報(bào)，并進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。對(duì)經(jīng)查實(shí)的違規(guī)行為，依法依規(guī)進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果及時(shí)反饋給投訴舉報(bào)人。七、附則（一）解釋權(quán)本辦法由本地區(qū)醫(yī)保行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。（二