一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025泌尿外科急性腎損傷透析指征查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著走廊盡頭3床張叔被推去做血液透析的背影，我又想起上周主任查房時(shí)說的那句話：“泌尿外科的急性腎損傷（AKI）像根弦，松不得。”作為從業(yè)12年的泌尿?qū)？谱o(hù)士，我太清楚這句話的分量——從前列腺增生導(dǎo)致的慢性尿潴留急性加重，到腹腔鏡腎部分切除術(shù)后的腎灌注損傷；從輸尿管結(jié)石梗阻引發(fā)的腎后性AKI，到腫瘤壓迫下腔靜脈導(dǎo)致的腎前性缺血……泌尿外科的AKI病因復(fù)雜、起病隱匿，卻往往在短時(shí)間內(nèi)突破“安全線”，讓原本可控的病情急轉(zhuǎn)直下。而透析指征，正是這根弦上的“臨界刻度”。什么時(shí)候該“踩剎車”啟動(dòng)透析？如何在尿量、血肌酐、電解質(zhì)的動(dòng)態(tài)變化中捕捉關(guān)鍵信號(hào)？這些問題不僅關(guān)系到患者的生死，更考驗(yàn)著醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的臨床判斷力。今天的查房，我們就以本科室剛收治的1例泌尿外科AKI患者為例，從病例到護(hù)理全程抽絲剝繭，希望能為大家梳理出更清晰的臨床思路。02病例介紹病例介紹先說說今天的主角——58歲的李師傅。他是三天前由急診收入我科的，主訴“腰痛伴少尿4天，加重1天”。家屬說，李師傅有20年糖尿病史，平時(shí)血糖控制一般；1個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)“雙腎多發(fā)結(jié)石”，但他覺得“不疼就不用管”，直到4天前突然左側(cè)腰部絞痛，在家硬扛了兩天，尿量從平時(shí)的1500ml/天降到500ml/天，1天前更是不到200ml，這才慌了神。入院時(shí)查體：T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP165/95mmHg，急性病容，雙下肢輕度水腫，左腎區(qū)叩擊痛（++）。急診檢驗(yàn)：血肌酐（Scr）689μmol/L（基礎(chǔ)值不詳），血鉀5.8mmol/L，血尿素氮（BUN）22.3mmol/L；尿常規(guī)：蛋白（++），白細(xì)胞（+++），可見大量紅細(xì)胞；泌尿系CT提示“左輸尿管上段結(jié)石（直徑約1.2cm）并左腎重度積水，右腎多發(fā)小結(jié)石”。病例介紹入院后予抗感染（頭孢哌酮舒巴坦）、解痙（山莨菪堿）治療，但24小時(shí)尿量仍不足300ml，復(fù)查Scr升至792μmol/L，血鉀6.1mmol/L，二氧化碳結(jié)合力（CO?CP）16mmol/L。經(jīng)腎內(nèi)科會(huì)診，考慮“腎后性AKI（3期）”，符合急診透析指征，于昨日行右側(cè)股靜脈置管，開始連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。李師傅現(xiàn)在的狀態(tài)：意識(shí)清楚，但明顯焦慮，反復(fù)問“透析要做多久？”“腎還能恢復(fù)嗎？”；血壓波動(dòng)在140-160/85-95mmHg，CRRT治療中每小時(shí)超濾100ml，24小時(shí)總超濾量2000ml；雙下肢水腫減輕，但仍感乏力、惡心，食欲差。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。健康史與致病因素首先追溯病因鏈：李師傅的AKI屬于典型的腎后性——左輸尿管結(jié)石梗阻→腎盂內(nèi)壓力升高→腎間質(zhì)缺血缺氧→腎小管損傷→GFR（腎小球?yàn)V過率）急劇下降。糖尿病史則是“幫兇”：長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致腎小動(dòng)脈硬化，腎臟對(duì)缺血的耐受性更差。此外，他起病后未及時(shí)就醫(yī)，延誤了48小時(shí)的黃金救治期，進(jìn)一步加重了腎損傷。身體狀況評(píng)估1生命體征：血壓偏高（與容量負(fù)荷過重、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活有關(guān)），心率偏快（可能因高鉀血癥或焦慮）；2尿量與腎功能：少尿（＜400ml/24h）已持續(xù)5天，Scr進(jìn)行性升高（符合AKI3期診斷：Scr≥基線值3倍或≥353.6μmol/L）；3水、電解質(zhì)與酸堿平衡：高鉀血癥（＞5.5mmol/L）、代謝性酸中毒（CO?CP＜22mmol/L）；4局部癥狀：左腎區(qū)叩痛提示梗阻未完全解除（需警惕感染性休克風(fēng)險(xiǎn)）；5營(yíng)養(yǎng)狀況：3天未正常進(jìn)食，體重較入院時(shí)增加1.5kg（主要為水潴留）。心理社會(huì)評(píng)估李師傅是家里的“頂梁柱”，平時(shí)在工地做木工，文化程度不高，對(duì)AKI和透析的認(rèn)知幾乎為零。入院后反復(fù)詢問“是不是腎壞了？”“透析會(huì)不會(huì)依賴？”，夜間睡眠差，家屬也因費(fèi)用問題（農(nóng)村醫(yī)保報(bào)銷比例有限）顯得憂心忡忡。這種“病恥感+經(jīng)濟(jì)壓力+未知恐懼”的三重焦慮，是影響治療依從性的重要因素。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷2.潛在并發(fā)癥：高鉀血癥/代謝性酸中毒/感染與腎功能受損、毒素蓄積、免疫功能下降有關(guān)依據(jù)：血鉀6.1mmol/L（危急值＞6.5mmol/L），CO?CP16mmol/L，尿常規(guī)白細(xì)胞（+++）。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與惡心、食欲減退、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)依據(jù)：3天進(jìn)食量＜500kcal/天，血清白蛋白32g/L（正常35-55g/L）。1.體液過多與AKI導(dǎo)致的腎小球?yàn)V過率下降、CRRT超濾不充分有關(guān)依據(jù)：少尿、雙下肢水腫、體重增加、血壓升高?；谠u(píng)估，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容護(hù)理診斷4.焦慮與疾病進(jìn)展快、對(duì)透析治療不了解、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問病情、睡眠差、家屬嘆氣次數(shù)增多。知識(shí)缺乏：缺乏AKI病因、透析治療及自我管理的相關(guān)知識(shí)依據(jù)：患者說“早知道結(jié)石會(huì)這么麻煩，我早來醫(yī)院了”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要“可量化、有時(shí)限”，措施則要“精準(zhǔn)、可操作”。目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)患者尿量逐步增加，體重每日下降0.5-1kg，血壓控制在140/90mmHg以下。措施：容量管理：嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量（使用精密尿袋），監(jiān)測(cè)24小時(shí)出入量（入量=前1日尿量+500ml）；每日晨起空腹測(cè)體重（穿相同衣物）；CRRT護(hù)理：配合醫(yī)生調(diào)整超濾速度（根據(jù)血壓、中心靜脈壓動(dòng)態(tài)調(diào)整），觀察管路是否通暢、穿刺點(diǎn)有無滲血；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米），但避免大劑量（以防加重腎損傷）；監(jiān)測(cè)血壓q4h，必要時(shí)予降壓藥（優(yōu)先選擇對(duì)腎血流影響小的藥物如鈣通道阻滯劑）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生高鉀血癥（血鉀＜5.5mmol/L）、嚴(yán)重酸中毒（CO?CP≥18mmol/L）及感染（體溫正常、尿常規(guī)白細(xì)胞＜10/HP）。措施：高鉀血癥預(yù)防：禁止食用香蕉、橘子、香菇等高鉀食物（床頭貼“低鉀飲食”標(biāo)識(shí)）；遵醫(yī)囑予葡萄糖酸鈣（對(duì)抗心肌毒性）、胰島素+葡萄糖（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）；每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀（危急值立即報(bào)告）；酸中毒糾正：CRRT時(shí)調(diào)整置換液堿基濃度，必要時(shí)靜脈輸注5%碳酸氫鈉（注意速度，避免高鈉血癥）；感染防控：保持會(huì)陰部清潔（每日2次會(huì)陰護(hù)理），留置尿管者定期更換引流袋（嚴(yán)格無菌操作）；監(jiān)測(cè)體溫q4h，觀察尿液顏色、氣味（渾濁或有絮狀物提示感染）；加強(qiáng)口腔護(hù)理（用碳酸氫鈉溶液漱口，預(yù)防真菌感染）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：3天內(nèi)患者每日攝入能量達(dá)800-1000kcal，1周內(nèi)血清白蛋白升至35g/L以上。措施：飲食指導(dǎo)：予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.6g/kgd，以雞蛋、牛奶、瘦肉為主），熱量以碳水化合物為主（如米飯、面條）；惡心時(shí)少量多餐（每日6-8餐），避免油膩；營(yíng)養(yǎng)支持：食欲差時(shí)遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（如瑞代），必要時(shí)靜脈補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳；環(huán)境干預(yù)：治療操作盡量避開飯點(diǎn)，病房保持無異味，播放輕音樂緩解惡心感。目標(biāo)4：2天內(nèi)患者焦慮評(píng)分（SAS量表）從65分降至50分以下，能配合治療。措施：護(hù)理目標(biāo)與措施心理疏導(dǎo)：每日花10分鐘傾聽患者主訴（如“李叔，您最擔(dān)心的是透析停不下來吧？”），用通俗語言解釋：“您的腎是‘被石頭堵了’，就像水管被堵后水流不通，透析是幫您暫時(shí)‘排水’，等石頭處理了，腎還能慢慢恢復(fù)”；家屬參與：?jiǎn)为?dú)與家屬溝通（避開患者），解釋“現(xiàn)在透析是為了保命，后續(xù)結(jié)石處理后可能逐漸減少次數(shù)”，緩解其經(jīng)濟(jì)顧慮（協(xié)助申請(qǐng)大病救助）；同伴教育：安排同病房已好轉(zhuǎn)的AKI患者分享經(jīng)歷（如“我當(dāng)時(shí)也怕透析，現(xiàn)在結(jié)石取了，每周只做1次”）。目標(biāo)5：出院前患者能復(fù)述“哪些食物高鉀”“尿量多少要警惕”“透析穿刺點(diǎn)如何護(hù)理”。措施：護(hù)理目標(biāo)與措施家屬考核：要求家屬?gòu)?fù)述“如果尿量突然減少，該怎么做？”（答案：立即聯(lián)系醫(yī)生，別急著喝水）。每日提問：治療間隙問“李叔，今天早飯吃了什么？有沒有吃香蕉？”，錯(cuò)誤時(shí)及時(shí)糾正；個(gè)性化宣教：用圖文手冊(cè)+示范的方式講解（如用香蕉、橘子模型演示高鉀食物）；CBA06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理泌尿外科AKI患者行透析治療時(shí)，并發(fā)癥往往“來勢(shì)快、風(fēng)險(xiǎn)高”，必須“眼尖、手快、腦勤”。高鉀血癥（最危急）觀察要點(diǎn)：患者是否出現(xiàn)四肢麻木、乏力（早期），心電圖有無T波高尖（典型表現(xiàn)），血鉀是否＞6.5mmol/L（危急值）。護(hù)理關(guān)鍵：一旦發(fā)現(xiàn)，立即暫停含鉀液體輸入，推注10%葡萄糖酸鈣10ml（10分鐘內(nèi)），同時(shí)準(zhǔn)備胰島素（10U）+50%葡萄糖（50ml）靜脈注射，必要時(shí)聯(lián)系醫(yī)生行急診透析（CRRT可快速降鉀）。透析相關(guān)低血壓觀察要點(diǎn)：CRRT中患者是否出現(xiàn)頭暈、出汗、心率加快，血壓是否較基礎(chǔ)值下降＞20mmHg。護(hù)理關(guān)鍵：減慢超濾速度（甚至?xí)和＃?，頭低腳高位，快速輸入生理鹽水100-200ml；平時(shí)避免透析前大量進(jìn)食（以防內(nèi)臟血流減少）。導(dǎo)管相關(guān)感染觀察要點(diǎn)：股靜脈置管處有無紅腫、滲液，患者是否發(fā)熱（＞38.5℃），血培養(yǎng)是否陽性。護(hù)理關(guān)鍵：每日用碘伏消毒穿刺點(diǎn)（范圍＞10cm），敷貼潮濕后及時(shí)更換（使用透明敷貼以便觀察）；避免患者自行抓撓導(dǎo)管；透析結(jié)束后用肝素鹽水封管（濃度100U/ml）。腎后性損傷加重（泌尿外科特有）觀察要點(diǎn)：患者是否再次出現(xiàn)腰痛加劇、發(fā)熱（＞39℃）、尿量突然減少（提示結(jié)石移位或感染擴(kuò)散）。護(hù)理關(guān)鍵：配合醫(yī)生完善泌尿系超聲（看腎盂積水是否加重），必要時(shí)急診行輸尿管支架置入術(shù)（解除梗阻是治療腎后性AKI的根本）。07健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是“腎康復(fù)”的起點(diǎn)。我們的教育要“接地氣、記得住”。疾病知識(shí)“李叔，您的AKI是結(jié)石堵了輸尿管引起的，就像水管被石頭卡住，水排不出去，腎就‘泡壞了’。現(xiàn)在透析是幫腎‘減負(fù)’，但根本是要把石頭取掉（后續(xù)計(jì)劃2周后行輸尿管鏡碎石術(shù)）?！憋嬍持笇?dǎo)“記住‘兩低一高’：低鉀（不吃香蕉、橘子、菠菜）、低鹽（每天鹽＜3g，不吃腌菜）、高熱量（多吃米飯、饅頭，保證能量）。如果實(shí)在想吃水果，選蘋果、梨，每次吃1/4個(gè)?！庇盟幹笇?dǎo)“降壓藥（氨氯地平）要每天吃，不能因?yàn)檠獕赫＞屯＃惶妓釟溻c片是用來糾正酸中毒的，飯后吃減少胃刺激；如果下次再腰痛，別硬扛，馬上來醫(yī)院！”自我監(jiān)測(cè)“買個(gè)量杯，每天記尿量（白天每2小時(shí)記一次，晚上睡前記一次）；備個(gè)電子秤，每天早上空腹稱體重（穿一樣的衣服），如果一天長(zhǎng)了1斤以上，說明水喝多了；家里有血壓計(jì)的話，早晚各量一次，記在本子上帶來復(fù)診?！睆?fù)診計(jì)劃“2周后復(fù)查血肌酐、血鉀、泌尿系超聲；如果尿量突然＜400ml/天，或者惡心、嘔吐加重，馬上掛急診！”08總結(jié)總結(jié)站在查房結(jié)束的走廊里，看著李師傅正握著家屬的手，認(rèn)真翻著我們做的“腎健康手冊(cè)”，我心里踏實(shí)了些。這次查房讓我更深刻地體會(huì)到：泌尿外科AKI的透析指征，從來不是一個(gè)冰冷的數(shù)值（如Scr≥354μmol/L或尿量＜0.3ml/kgh持續(xù)24小時(shí)），而是一條“動(dòng)態(tài)的生命防線”——它需要我們結(jié)合病因（是梗阻？是缺血？）、