骨科科護理查房記錄一、查房基本信息本次護理查房在骨科病房示教室進行，參與人員包括護士長、責任護士、實習護士及全體護理人員。查房目的是通過對典型病例的討論分析，提升護理人員對骨科疾病護理的專業(yè)水平，規(guī)范護理流程，確?；颊叩玫礁鼉?yōu)質(zhì)的護理服務。二、病例介紹患者，男性，65歲，因“外傷致右下肢疼痛、活動受限2小時”入院?；颊哂谌朐呵?小時不慎滑倒，右下肢著地，當即感右下肢劇烈疼痛，不能站立及行走。由家屬急送我院就診，門診行X線檢查提示“右股骨頸骨折”，以“右股骨頸骨折”收住我科。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓達180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史。入院時體格檢查：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓140/85mmHg。神志清楚，痛苦面容，右下肢呈外旋、短縮畸形，右髖部腫脹、壓痛明顯，活動受限，足背動脈搏動良好，肢端血運及感覺正常。實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查基本正常。心電圖提示竇性心律，大致正常心電圖。三、護理評估（一）生理評估1.疼痛：患者右髖部疼痛明顯，疼痛評分7分（采用數(shù)字評分法，0分為無痛，10分為劇痛）。疼痛主要由于骨折斷端刺激周圍組織及神經(jīng)引起，且在移動肢體時疼痛加劇。2.軀體活動障礙：因右股骨頸骨折，患者右下肢活動受限，不能自行翻身、坐起及站立行走。長期臥床易導致肌肉萎縮、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。3.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成：患者因骨折后需長期臥床，下肢靜脈血流緩慢，加之創(chuàng)傷后血液處于高凝狀態(tài)，易發(fā)生深靜脈血栓形成。肺部感染：長期臥床使患者肺活量減少，呼吸道分泌物排出不暢，易發(fā)生肺部感染。壓瘡：患者活動受限，局部皮膚長期受壓，血液循環(huán)障礙，易發(fā)生壓瘡，尤其是骶尾部、足跟等骨隆突處。泌尿系統(tǒng)感染：長期臥床及留置導尿管，增加了泌尿系統(tǒng)感染的風險。4.營養(yǎng)狀況：患者因疼痛及活動受限，食欲欠佳，攝入營養(yǎng)不足，加之創(chuàng)傷后機體處于高代謝狀態(tài)，易導致營養(yǎng)不良，影響骨折愈合。（二）心理社會評估患者因突發(fā)骨折，生活不能自理，擔心疾病預后及醫(yī)療費用，表現(xiàn)出焦慮、恐懼等不良情緒。家屬對疾病相關知識了解不足，缺乏有效的護理支持。四、護理診斷1.急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷有關。2.軀體活動障礙：與右股骨頸骨折、醫(yī)囑限制活動有關。3.有失用綜合征的危險：與長期臥床、肢體活動受限有關。4.有深靜脈血栓形成的危險：與長期臥床、血液高凝狀態(tài)有關。5.有肺部感染的危險：與長期臥床、呼吸道分泌物排出不暢有關。6.有壓瘡的危險：與長期臥床、局部皮膚受壓有關。7.有泌尿系統(tǒng)感染的危險：與長期臥床、留置導尿管有關。8.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與疼痛、食欲減退、機體高代謝狀態(tài)有關。9.焦慮：與擔心疾病預后及醫(yī)療費用有關。五、護理目標1.患者疼痛減輕，疼痛評分降至3分以下。2.患者在臥床期間能保持肢體功能位，未發(fā)生肌肉萎縮、關節(jié)僵硬等失用綜合征。3.患者未發(fā)生深靜脈血栓形成、肺部感染、壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。4.患者營養(yǎng)狀況改善，體重維持穩(wěn)定。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護理。六、護理措施（一）疼痛護理1.體位護理：協(xié)助患者保持舒適體位，將患肢置于外展中立位，可使用軟枕或牽引帶固定，以減輕骨折斷端的移位和刺激，緩解疼痛。2.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬、曲馬多等，并觀察藥物的療效及不良反應。3.物理止痛：可采用局部冷敷的方法，在受傷后2448小時內(nèi)，用冰袋或冷毛巾敷于患處，每次1520分鐘，每天34次，以減輕局部腫脹和疼痛。48小時后可改為熱敷，促進血液循環(huán)，緩解疼痛。4.心理安慰：關心患者，耐心傾聽患者的訴說，向患者解釋疼痛的原因及緩解方法，給予心理支持，減輕患者的焦慮情緒，提高痛閾。（二）軀體活動障礙護理1.保持肢體功能位：將患肢置于外展中立位，防止髖關節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，避免發(fā)生髖關節(jié)脫位?？墒褂梅佬驙恳龓Ч潭ɑ贾?。2.指導患者進行功能鍛煉：早期（術后12周）：指導患者進行股四頭肌等長收縮訓練，即患者平臥，伸直膝關節(jié)，用力收縮股四頭肌，持續(xù)510秒后放松，重復進行，每天34組，每組1015次。同時，可進行踝關節(jié)的背伸和跖屈運動，以促進下肢血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。中期（術后24周）：在早期功能鍛煉的基礎上，增加髖關節(jié)和膝關節(jié)的屈伸運動?？蓞f(xié)助患者坐起，在床邊進行髖關節(jié)和膝關節(jié)的屈伸活動，每次活動范圍不宜過大，以患者能耐受為度，每天23次，每次1015分鐘。后期（術后4周以后）：根據(jù)患者骨折愈合情況，逐漸增加活動強度和范圍。可指導患者扶雙拐下地行走，先在床邊站立，適應后再進行行走訓練，行走時要注意保持身體平衡，避免摔倒。（三）預防失用綜合征護理1.定期為患者進行肢體按摩：每天為患者按摩患肢肌肉，從遠端向近端進行，每次1520分鐘，每天23次，以促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。2.協(xié)助患者進行關節(jié)活動：定期協(xié)助患者進行髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)等關節(jié)的被動活動，活動范圍要由小到大，循序漸進，以防止關節(jié)僵硬。3.鼓勵患者主動活動：在病情允許的情況下，鼓勵患者進行主動活動，如自行翻身、坐起等，以提高肢體的活動能力。（四）預防深靜脈血栓形成護理1.一般護理：鼓勵患者多飲水，以稀釋血液，降低血液黏稠度。指導患者進行足背伸屈運動，促進下肢靜脈回流。2.物理預防：可使用梯度壓力彈力襪或間歇性充氣加壓裝置，促進下肢靜脈血液循環(huán)，降低深靜脈血栓形成的風險。3.藥物預防：遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，如低分子肝素鈣皮下注射，以預防深靜脈血栓形成。同時，要密切觀察患者有無出血傾向，如牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑等。（五）預防肺部感染護理1.指導患者有效咳嗽咳痰：向患者講解有效咳嗽咳痰的方法，即深吸氣后屏氣35秒，然后用力咳出痰液?？蓞f(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出。拍背時要注意手法，從下向上、從外向內(nèi)，力度適中。2.呼吸功能鍛煉：指導患者進行深呼吸訓練，即患者取平臥位，放松全身肌肉，用鼻深吸氣，使腹部隆起，然后用口緩慢呼氣，使腹部凹陷，每次訓練1015分鐘，每天34次。3.保持病室空氣清新：定期開窗通風，保持病室空氣流通，溫度和濕度適宜。（六）預防壓瘡護理1.定期翻身：每2小時為患者翻身一次，避免局部皮膚長期受壓。翻身時要注意動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。2.保持皮膚清潔干燥：每天為患者擦拭皮膚，尤其是易出汗部位，如腋窩、腹股溝等。及時更換被污染的床單、衣物，保持皮膚清潔干燥。3.使用減壓用具：可使用氣墊床、減壓墊等減壓用具，減輕局部皮膚壓力。4.觀察皮膚情況：定期觀察患者皮膚情況，尤其是骶尾部、足跟等骨隆突處，如發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等情況，要及時采取相應的護理措施。（七）預防泌尿系統(tǒng)感染護理1.鼓勵患者多飲水：每天飲水量不少于2000ml，以增加尿量，沖洗尿道，預防泌尿系統(tǒng)感染。2.保持導尿管通暢：妥善固定導尿管，避免扭曲、受壓、堵塞。定期更換導尿管和尿袋，嚴格遵守無菌操作原則。3.觀察尿液情況：密切觀察患者尿液的顏色、性狀、量等，如發(fā)現(xiàn)尿液渾濁、有異味等情況，要及時報告醫(yī)生，并留取尿液標本進行檢查。（八）營養(yǎng)支持護理1.飲食指導：根據(jù)患者的口味和飲食習慣，制定合理的飲食計劃。鼓勵患者多進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，以增強機體抵抗力，促進骨折愈合。2.必要時給予營養(yǎng)支持：如患者食欲欠佳，經(jīng)口攝入營養(yǎng)不足，可遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，如口服營養(yǎng)制劑或鼻飼營養(yǎng)液。（九）心理護理1.溝通交流：主動與患者溝通交流，了解患者的心理需求和顧慮，給予心理安慰和支持。向患者講解疾病的治療方法、預后情況等，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2.家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和生活上的照顧。向家屬講解疾病相關知識和護理要點，提高家屬的護理能力。七、護理評價經(jīng)過一段時間的護理，患者疼痛明顯減輕，疼痛評分降至2分。患者能積極配合進行功能鍛煉，肢體未發(fā)生肌肉萎縮、關節(jié)僵硬等失用綜合征。未發(fā)生深靜脈血栓形成、肺部感染、壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥?；颊郀I養(yǎng)狀況改善，體重維持穩(wěn)定?；颊呓箲]情緒緩解，能積極配合治療和護理。八、討論與總結護士長對本次護理查房進行了總結，肯定了護理人員在患者護理過程中的工作成效，同時也指出了存在的不足之處。如在疼痛護理方面，對患者疼痛的評估還不夠細致，應加強對疼痛性質(zhì)、程度、誘因等方面的評估，以便更準確地采取止痛措施。在功能鍛煉指導方面，要根據(jù)患者的個體差異，制定更個性化的功能鍛煉計劃，確保功能鍛煉的有效性。通過本次護理查房，護理人員對骨科疾病的護理有了更深入的認識，提高了護理人員的專業(yè)水平和解決實際問題的能力。在今后的工作中，我們將繼續(xù)加強護理查房工作，不斷總結經(jīng)驗，提高護理質(zhì)量，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務。九、相關知識拓展（一）股骨頸骨折的分類1.按骨折部位分類：頭下型骨折：骨折線位于股骨頭下，股骨頭血供嚴重受損，骨折愈合困難，易發(fā)生股骨頭缺血壞死。經(jīng)頸型骨折：骨折線位于股骨頸中部，股骨頭血供也有一定程度的破壞，骨折愈合情況較頭下型骨折稍好?；仔凸钦郏汗钦劬€位于股骨頸基底部，骨折端血運較好，骨折愈合率較高。2.按骨折移位程度分類（Garden分型）：Ⅰ型：不完全骨折，骨折端無移位。Ⅱ型：完全骨折但無移位。Ⅲ型：完全骨折，部分移位，股骨頭與股骨頸有部分接觸。Ⅳ型：完全骨折，完全移位，股骨頭與股骨頸完全分離。（二）髖關節(jié)置換術后的護理要點1.體位護理：術后患者應保持患肢外展中立位，避免髖關節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲超過90°，防止髖關節(jié)脫位。可使用外展枕或防旋鞋固定患肢。2.傷口護理：密切觀察傷口有無滲血、滲液，保持傷口敷料清潔干燥。如發(fā)現(xiàn)傷口有紅腫、疼痛、滲液等異常情況，應及時報告醫(yī)生處理。3.引流管護理：妥善固定引流管，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量等。一般術后2448小時引流量少于50ml時，可拔除引流管。4.功能鍛煉：術后早期應指導患者進行股四頭肌等長收縮訓練、踝關節(jié)背伸和跖屈運動等，以促進下肢血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。術后12周可逐漸增加髖關節(jié)和膝關節(jié)的屈伸運動，術后46周可扶雙拐下地行走，3個月后可逐漸棄拐行走。5.并發(fā)癥的觀察與護理：密切觀察患者有無髖關節(jié)脫位、深靜脈血栓形成、肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，及時采取相應的護理措施。（三）骨科患者的康復指導1.出院指導：向患者及家屬講解出院后的注意事項，如休息、飲食、功能鍛煉等。指導患者保持正確的體位和姿勢，避免長時間站立、行走或久坐。2.