CRRT題目答案解析,CRRT題目答案解析一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的核心機(jī)制，以下描述正確的是：A.以間歇性血液透析（IHD）為基礎(chǔ)，縮短治療間隔B.通過對流和/或擴(kuò)散機(jī)制，持續(xù)清除溶質(zhì)和水分C.僅依賴擴(kuò)散作用清除小分子物質(zhì)D.治療時間通常不超過8小時答案：B解析：CRRT的核心特點是“連續(xù)性”和“長時間”（通?！?4小時），其清除溶質(zhì)的機(jī)制包括對流（主要清除中大分子，如炎癥因子）和擴(kuò)散（主要清除小分子，如尿素氮），因此B正確。A錯誤，因CRRT與IHD的治療模式完全不同；C錯誤，CRRT同時依賴對流和擴(kuò)散；D錯誤，CRRT治療時間通?！?4小時。2.患者男性，65歲，因重癥肺炎合并急性腎損傷（AKI）行CRRT治療，當(dāng)前置換液模式為前稀釋。以下關(guān)于前稀釋置換液輸注方式的描述，正確的是：A.置換液在濾器前輸入，血液先稀釋后過濾，濾器凝血風(fēng)險降低B.置換液在濾器后輸入，血液濃縮后過濾，溶質(zhì)清除效率更高C.前稀釋模式下，置換液需完全通過濾器，超濾率需額外增加D.前稀釋模式更適用于高凝狀態(tài)患者，需減少抗凝劑用量答案：A解析：前稀釋指置換液在濾器前（動脈端）輸入，血液先被稀釋，濾器內(nèi)血液黏度降低，凝血風(fēng)險減少（A正確）。后稀釋指置換液在濾器后（靜脈端）輸入，血液濃縮后過濾，溶質(zhì)清除效率更高（B錯誤）。前稀釋模式下，部分置換液未經(jīng)過濾直接進(jìn)入體內(nèi)，因此超濾率需調(diào)整為“目標(biāo)超濾率+置換液流速”（C錯誤）。高凝狀態(tài)患者更適合后稀釋（因前稀釋雖降低凝血風(fēng)險，但清除效率較低，可能需增加抗凝劑維持效果）（D錯誤）。3.某CRRT治療中，患者出現(xiàn)濾器跨膜壓（TMP）進(jìn)行性升高，以下最可能的原因是：A.置換液流速過低B.濾器凝血C.血流量過高D.置換液鉀濃度異常答案：B解析：TMP=（動脈壓+靜脈壓）/2濾過壓，反映濾器內(nèi)阻力。濾器凝血時，纖維蛋白或血栓阻塞膜孔，導(dǎo)致TMP升高（B正確）。置換液流速過低會影響清除效率，但不會直接導(dǎo)致TMP升高（A錯誤）；血流量過高可能短暫增加TMP，但不會進(jìn)行性升高（C錯誤）；置換液鉀濃度異常影響電解質(zhì)平衡，與TMP無關(guān)（D錯誤）。4.對于合并嚴(yán)重出血風(fēng)險的AKI患者，CRRT抗凝方案首選：A.普通肝素抗凝B.低分子肝素抗凝C.局部枸櫞酸抗凝（RCA）D.無肝素抗凝答案：C解析：無肝素抗凝（D）適用于極高出血風(fēng)險（如活動性出血），但需頻繁生理鹽水沖管，可能影響治療效果；普通肝素（A）和低分子肝素（B）有全身抗凝作用，增加出血風(fēng)險；局部枸櫞酸抗凝（RCA）通過體外螯合鈣離子抗凝，體內(nèi)凝血功能不受影響，是出血風(fēng)險患者的首選（C正確）。5.關(guān)于CRRT置換液的電解質(zhì)配置，以下不符合生理需求的是：A.鈉濃度140mmol/LB.鉀濃度2.5mmol/L（患者血鉀正常）C.鈣濃度1.25mmol/L（游離鈣目標(biāo)0.91.2mmol/L）D.碳酸氫根濃度35mmol/L（患者pH7.30）答案：D解析：置換液碳酸氫根濃度需根據(jù)患者血氣調(diào)整，正常血漿碳酸氫根為2226mmol/L，患者pH7.30（輕度酸中毒），置換液碳酸氫根應(yīng)設(shè)為2830mmol/L；35mmol/L可能導(dǎo)致代謝性堿中毒（D錯誤）。其他選項均符合生理需求（A為正常血鈉，B為正常血鉀時的置換液鉀濃度，C為RCA時游離鈣目標(biāo)對應(yīng)的置換液鈣濃度）。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.以下屬于CRRT適應(yīng)癥的是：A.急性腎損傷合并嚴(yán)重高容量負(fù)荷（肺水腫）B.膿毒癥休克合并多器官功能障礙綜合征（MODS）C.終末期腎?。‥SRD）維持性治療D.嚴(yán)重藥物中毒（如甲醇、鋰劑）答案：ABD解析：CRRT主要用于急性、可逆性腎功能損傷的支持治療，或作為多器官功能支持的一部分（A、B正確）；嚴(yán)重藥物中毒因CRRT可持續(xù)清除毒物，是適應(yīng)癥（D正確）。ESRD維持性治療需長期規(guī)律血液透析，非CRRT適應(yīng)癥（C錯誤）。2.CRRT治療中，可能導(dǎo)致低血壓的因素包括：A.超濾率過高（＞1000ml/h）B.置換液溫度過低（＜35℃）C.患者有效循環(huán)血容量不足D.血管通路血流量不足（＜150ml/min）答案：ABC解析：超濾率過高導(dǎo)致短時間內(nèi)體液丟失過多，易致低血壓（A正確）；低溫置換液可引起血管收縮，但更常見的是低溫導(dǎo)致外周血管阻力增加，若患者容量不足則可能誘發(fā)低血壓（B正確）；有效循環(huán)血容量不足（如未及時補(bǔ)液）直接導(dǎo)致低血壓（C正確）；血流量不足主要影響溶質(zhì)清除效率，與血壓無直接關(guān)聯(lián)（D錯誤）。3.關(guān)于CRRT中濾器的選擇，以下正確的是：A.膿毒癥患者首選高通量濾器（截留分子量＞30kD）B.高鉀血癥患者首選低通量濾器（截留分子量＜20kD）C.需清除炎癥因子時，應(yīng)選擇膜電荷中性的濾器D.出血風(fēng)險患者應(yīng)選擇生物相容性差的濾器（減少激活凝血）答案：AC解析：高通量濾器可清除中大分子（如炎癥因子），適用于膿毒癥（A正確）；高鉀血癥需清除小分子（鉀離子），低通量濾器已足夠，但并非“首選”，因高通量濾器同樣有效（B錯誤）；膜電荷中性的濾器可減少對血小板和凝血因子的吸附，降低凝血風(fēng)險（C正確）；生物相容性差的濾器會激活補(bǔ)體和凝血系統(tǒng)，增加出血風(fēng)險（D錯誤）。4.局部枸櫞酸抗凝（RCA）的監(jiān)測指標(biāo)包括：A.動脈端游離鈣（iCa）0.250.4mmol/LB.靜脈端游離鈣（iCa）1.01.3mmol/LC.血氣分析pH值D.活化部分凝血活酶時間（APTT）答案：ABC解析：RCA通過體外枸櫞酸螯合鈣抗凝，需監(jiān)測動脈端（濾器前）iCa以確?？鼓Ч?.250.4mmol/L），靜脈端（濾器后）iCa以避免體內(nèi)低鈣（1.01.3mmol/L）（A、B正確）；枸櫞酸代謝依賴肝功能，過量可能導(dǎo)致代謝性酸中毒，需監(jiān)測pH（C正確）；RCA不影響體內(nèi)凝血功能，APTT無需常規(guī)監(jiān)測（D錯誤）。5.CRRT治療中，判斷治療充分性的指標(biāo)包括：A.尿素清除指數(shù)（Kt/V）≥1.2/24hB.血肌酐下降速率（＞20%/24h）C.尿量恢復(fù)情況D.血流動力學(xué)穩(wěn)定性答案：ABCD解析：Kt/V是評估溶質(zhì)清除的金標(biāo)準(zhǔn)（A正確）；血肌酐下降反映腎功能恢復(fù)或清除效果（B正確）；尿量恢復(fù)提示腎功能改善（C正確）；血流動力學(xué)穩(wěn)定（如血壓、心率正常）提示容量管理達(dá)標(biāo)（D正確）。三、案例分析題（共35分）病例摘要：患者女性，52歲，因“重癥胰腺炎伴腹腔感染”收入ICU，既往有2型糖尿病史10年。入院后第3天出現(xiàn)少尿（尿量＜200ml/24h），血肌酐450μmol/L（基線85μmol/L），血鉀6.2mmol/L，血乳酸5.8mmol/L（正常＜2.0），動脈血氣：pH7.25，PaO?65mmHg（吸氧5L/min），血壓85/50mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg/min維持）。立即行CRRT治療，采用CVVHDF模式（連續(xù)性靜靜脈血液濾過透析），血流量200ml/min，置換液流速2500ml/h（前稀釋），透析液流速1500ml/h，抗凝方案為局部枸櫞酸抗凝（RCA）。問題1（10分）：該患者選擇CRRT而非間歇性血液透析（IHD）的主要原因有哪些？答案及解析：（1）血流動力學(xué)穩(wěn)定性：患者血壓低（85/50mmHg），需去甲腎上腺素維持，IHD因短時間內(nèi)超濾量大（通常46小時清除35L），易誘發(fā)低血壓；CRRT持續(xù)緩慢清除水分（24小時清除＜1L/h），對血流動力學(xué)影響小（3分）。（2）代謝性酸中毒糾正：患者血乳酸5.8mmol/L（乳酸酸中毒），CRRT可通過持續(xù)清除乳酸和補(bǔ)充堿基（如碳酸氫鹽置換液），避免IHD因短時間內(nèi)酸堿劇烈波動導(dǎo)致的“反跳性酸中毒”（3分）。（3）多器官功能支持：患者合并重癥胰腺炎、腹腔感染（可能存在全身炎癥反應(yīng)綜合征，SIRS），CRRT通過清除炎癥因子（如TNFα、IL6）、調(diào)節(jié)免疫平衡，輔助改善多器官功能（2分）。（4）容量精確管理：患者存在少尿性AKI，需嚴(yán)格控制容量（避免肺水腫），CRRT可精確設(shè)置超濾率（如目標(biāo)0.5ml/kg/h），實現(xiàn)容量平衡（2分）。問題2（15分）：CRRT治療2小時后，患者血壓降至70/40mmHg，去甲腎上腺素劑量增至0.5μg/kg/min，同時發(fā)現(xiàn)濾器顏色變深，TMP由治療前的80mmHg升至150mmHg。分析可能原因及處理措施。答案及解析：可能原因：（1）容量不足：CRRT超濾率過高（初始設(shè)置未根據(jù)患者實際容量調(diào)整），或補(bǔ)液不及時，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量下降（3分）。（2）濾器凝血：患者因重癥胰腺炎處于高凝狀態(tài)（炎癥因子激活凝血系統(tǒng)），RCA抗凝可能不足（如枸櫞酸輸注速率過低，或動脈端iCa未達(dá)標(biāo)），導(dǎo)致濾器內(nèi)血栓形成（TMP升高、濾器顏色變深）（3分）。（3）乳酸酸中毒加重：CRRT清除乳酸效率不足（血流量或置換液流速過低），乳酸堆積進(jìn)一步抑制心肌收縮力，導(dǎo)致低血壓（2分）。（4）感染性休克進(jìn)展：腹腔感染未控制，內(nèi)毒素持續(xù)釋放，血管擴(kuò)張和心肌抑制加重（2分）。處理措施：（1）容量管理：暫停超濾（或降低超濾率至0），快速輸注生理鹽水250500ml（根據(jù)中心靜脈壓或超聲評估容量狀態(tài)），目標(biāo)維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg（3分）。（2）濾器評估與抗凝調(diào)整：檢查動脈端和靜脈端iCa（目標(biāo)動脈端0.250.4mmol/L，靜脈端1.01.3mmol/L），若動脈端iCa＞0.4mmol/L，提示抗凝不足，需增加枸櫞酸輸注速率（如從100ml/h增至120ml/h）；若濾器已嚴(yán)重凝血（TMP＞200mmHg或跨膜壓報警），需更換濾器（3分）。（3）優(yōu)化CRRT參數(shù)：增加血流量至250ml/min（提高清除效率），置換液流速增至3000ml/h（前稀釋模式可降低濾器凝血風(fēng)險），透析液流速調(diào)整為2000ml/h（增強(qiáng)小分子清除）（2分）。（4）加強(qiáng)抗感染：完善腹腔引流液培養(yǎng)，升級抗生素（如覆蓋革蘭陰性菌和厭氧菌），控制感染源（2分）。問題3（10分）：CRRT治療24小時后，患者血鉀降至4.5mmol/L，血肌酐320μmol/L，尿量增至150ml/8h，乳酸降至3.2mmol/L，血壓95/60mmHg（去甲腎上腺素0.1μg/kg/min）。此時是否需要調(diào)整CRRT模式或參數(shù)？請說明理由。答案及解析：需要調(diào)整，理由如下：（1）腎功能部分恢復(fù)：血肌酐下降（450→320μmol/L）、尿量增加（150ml/8h），提示AKI進(jìn)入恢復(fù)期，可降低CRRT強(qiáng)度（2分）。（2）血流動力學(xué)穩(wěn)定：血壓回升，去甲腎上腺素劑量減少，可調(diào)整超濾率（如從0.5ml/kg/h降至0.3ml/kg/h），避免過度脫水影響腎臟灌注（2分）。（3）乳酸清除達(dá)標(biāo)：乳酸降至3.2mmol/L（較前改善），可維持當(dāng)前置換液堿基濃度（如碳酸氫鹽28mmol/L），避免代謝性堿中毒（2分）。（4）模式調(diào)整建議：若患者無嚴(yán)重炎癥反應(yīng)（如C反應(yīng)蛋白下降、白細(xì)胞計數(shù)正常），可從CVVHDF（同時對流+擴(kuò)散）轉(zhuǎn)為CVVH（僅對流），降低治療成本；若仍需清除炎癥因子，保留CVVHDF但減少透析液流速至1000ml/h（2分）。（5）抗凝調(diào)整：患者出血風(fēng)險降低（無新發(fā)出血），可考慮將RCA轉(zhuǎn)為低分子肝素抗凝（如達(dá)肝素5000Uq12h），減少枸櫞酸代謝負(fù)擔(dān)（2分）。四、簡答題（共30分）1.簡述CRRT中“前稀釋”與“后稀釋”置換液輸注方式的優(yōu)缺點（8分）。答案：前稀釋（置換液在濾器前輸入）：優(yōu)點：血液先稀釋，濾器內(nèi)血液黏度降低，凝血風(fēng)險?。恍杩鼓齽﹦┝可伲ㄟm用于出血風(fēng)險患者）（2分）。缺點：置換液部分未經(jīng)過濾直接進(jìn)入體內(nèi)，溶質(zhì)清除效率降低（需增加置換液流速補(bǔ)償）（2分）。后稀釋（置換液在濾器后輸入）：優(yōu)點：血液濃縮后過濾，溶質(zhì)（尤其是中大分子）清除效率高（相同置換液流速下，清除率更高）（2分）。缺點：濾器內(nèi)血液黏度高，凝血風(fēng)險大；需增加抗凝劑劑量（適用于高凝狀態(tài)患者）（2分）。2.列舉CRRT常見并發(fā)癥及預(yù)防措施（10分）。答案：（1）出血：與抗凝過度（如普通肝素劑量過大）或濾器膜生物相容性差有關(guān)。預(yù)防：根據(jù)出血風(fēng)險選擇抗凝方案（如RCA或無肝素）；監(jiān)測凝血指標(biāo)（如iCa、APTT）（2分）。（2）濾器凝血：與血流緩慢（血流量＜150ml/min）、抗凝不足、高凝狀態(tài)有關(guān)。預(yù)防：維持血流量≥200ml/min；調(diào)整抗凝劑量；避免長時間低血壓（2分）。（3）低血壓：與超濾率過高、容量不足有關(guān)。預(yù)防：根據(jù)患者容量狀態(tài)設(shè)置超濾率（目標(biāo)0.30.5ml/kg/h）；治療中動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）或每搏輸出量（SV）（2分）。（4）電解