小學(xué)生學(xué)生調(diào)查問卷模板一、基本信息1.你的性別是？A.男B.女2.你所在的年級是？A.一年級B.二年級C.三年級D.四年級E.五年級F.六年級3.你所在的學(xué)校是？__________4.你的家庭所在地是？A.城市B.鄉(xiāng)鎮(zhèn)C.農(nóng)村5.你的家庭結(jié)構(gòu)是？A.核心家庭（父母和子女）B.主干家庭（祖父母/外祖父母、父母和子女）C.單親家庭D.其他（請注明）__________二、學(xué)習(xí)情況（一）學(xué)習(xí)態(tài)度1.你喜歡上學(xué)嗎？A.非常喜歡B.比較喜歡C.一般D.不太喜歡E.非常不喜歡2.你覺得學(xué)習(xí)是一件？A.很有趣的事情B.有點意思，但有時會覺得累C.只是任務(wù)，必須完成D.很枯燥的事情3.每天放學(xué)回家后，你會主動完成作業(yè)嗎？A.總是主動完成B.大部分時間主動完成C.有時需要家長或老師提醒才完成D.經(jīng)常需要催促才完成4.你是否會主動預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí)功課？A.總是主動預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí)B.偶爾會主動進行C.老師要求才會做D.基本不做（二）學(xué)習(xí)習(xí)慣1.你每天完成作業(yè)大約需要多長時間？A.半小時以內(nèi)B.半小時1小時C.12小時D.2小時以上2.你寫作業(yè)時，是否會經(jīng)常分心做其他事情（如看電視、玩手機等）？A.從不B.很少C.有時會D.經(jīng)常會3.你有整理學(xué)習(xí)資料和筆記的習(xí)慣嗎？A.有，且整理得很有條理B.有，但整理得不太整齊C.偶爾整理D.基本不整理4.你是否會制定學(xué)習(xí)計劃？A.會，并且嚴(yán)格按照計劃執(zhí)行B.會制定，但有時不能按計劃完成C.偶爾制定計劃D.從不制定計劃（三）學(xué)習(xí)興趣1.你最喜歡的學(xué)科是？（可多選）A.語文B.數(shù)學(xué)C.英語D.科學(xué)E.美術(shù)F.音樂G.體育H.其他（請注明）__________2.你為什么喜歡這門學(xué)科？（可多選）A.老師教得好B.內(nèi)容有趣C.自己學(xué)得好，有成就感D.對未來有幫助E.其他（請注明）__________3.你是否參加過學(xué)科類的課外輔導(dǎo)班？A.是，參加了多個輔導(dǎo)班B.是，參加了一個輔導(dǎo)班C.否，但有參加的打算D.否，且沒有參加的打算4.你參加課外輔導(dǎo)班的原因是？（可多選）A.提高成績B.培養(yǎng)興趣C.周圍同學(xué)都參加了D.家長要求E.其他（請注明）__________（四）學(xué)習(xí)壓力1.你覺得目前的學(xué)習(xí)壓力大嗎？A.非常大，快承受不了了B.比較大，有些吃力C.一般，還能接受D.比較小，很輕松E.幾乎沒有壓力2.你認(rèn)為學(xué)習(xí)壓力主要來自哪里？（可多選）A.作業(yè)太多B.考試頻繁C.家長期望過高D.同學(xué)競爭激烈E.其他（請注明）__________3.當(dāng)你學(xué)習(xí)壓力大時，你會如何緩解？（可多選）A.運動B.聽音樂C.看課外書D.和朋友聊天E.向家長或老師傾訴F.其他（請注明）__________三、生活情況（一）日常生活習(xí)慣1.你每天大約幾點起床？A.6:00以前B.6:006:30C.6:307:00D.7:00以后2.你每天大約幾點睡覺？A.8:30以前B.8:309:30C.9:3010:30D.10:30以后3.你每天會自己整理書包和衣物嗎？A.每天都自己整理B.大部分時間自己整理C.偶爾自己整理D.基本不自己整理4.你會主動幫家長做一些家務(wù)嗎？A.經(jīng)常主動幫忙B.偶爾主動幫忙C.家長要求才會幫忙D.基本不幫忙（二）休閑娛樂1.你在課余時間最喜歡做的事情是？（可多選）A.玩電子游戲B.看動畫片C.閱讀課外書籍D.參加戶外活動E.和朋友一起玩耍F.其他（請注明）__________2.你每周玩電子游戲的時間大約是？A.幾乎不玩B.1小時以內(nèi)C.13小時D.3小時以上3.你最喜歡的戶外活動是什么？（可多選）A.跑步B.跳繩C.踢足球D.打籃球E.騎自行車F.其他（請注明）__________4.你每個月大約會去幾次圖書館或書店？A.3次以上B.13次C.很少去D.幾乎不去（三）健康狀況1.你是否有定期體檢的習(xí)慣？A.有，每年都會體檢B.有，但不是每年都體檢C.偶爾體檢D.基本不體檢2.你平時的飲食是否均衡？A.非常均衡，各種食物都吃B.比較均衡，大部分食物都吃C.不太均衡，有挑食的習(xí)慣D.很不均衡，只吃自己喜歡的食物3.你每天的運動量是否足夠？A.足夠，每天都有一定的運動時間B.基本足夠，但有時運動較少C.不太夠，運動時間較少D.遠遠不夠，幾乎不運動4.你是否有近視、齲齒等健康問題？A.有近視B.有齲齒C.兩者都有D.都沒有四、社交情況（一）與同學(xué)的關(guān)系1.你在班級里有幾個好朋友？A.5個以上B.35個C.12個D.幾乎沒有2.你和同學(xué)相處得怎么樣？A.非常融洽，大家都很喜歡我B.比較融洽，很少有矛盾C.一般，偶爾會有小矛盾D.不太好，經(jīng)常和同學(xué)發(fā)生沖突3.當(dāng)你和同學(xué)發(fā)生矛盾時，你會怎么做？A.主動和解，溝通解決問題B.等對方先和解C.不理對方，冷戰(zhàn)D.找老師或家長幫忙解決4.你是否會參加班級組織的活動？A.每次都參加B.大部分活動會參加C.偶爾參加D.基本不參加（二）與老師的關(guān)系1.你喜歡你們班的老師嗎？A.非常喜歡，所有老師都很好B.比較喜歡，大部分老師不錯C.一般，有些老師還可以D.不太喜歡，個別老師讓我不喜歡E.非常不喜歡，很多老師我都不喜歡2.你是否會主動和老師交流？A.經(jīng)常主動和老師交流學(xué)習(xí)、生活等方面的事情B.偶爾會主動和老師交流C.老師找我交流時才會回應(yīng)D.基本不主動和老師交流3.你覺得老師對你的態(tài)度怎么樣？A.非常關(guān)心，經(jīng)常鼓勵我B.比較關(guān)心，會給予一定的指導(dǎo)C.一般，沒有特別的關(guān)注D.不太關(guān)心，很少關(guān)注我E.很嚴(yán)厲，讓我有些害怕（三）與家長的關(guān)系1.你和父母的關(guān)系如何？A.非常親密，無話不談B.比較親密，能交流一些事情C.一般，交流較少D.不太好，經(jīng)常有矛盾2.父母會經(jīng)常陪伴你嗎？A.每天都有足夠的時間陪伴我B.大部分時間會陪伴我C.偶爾陪伴我D.很少陪伴我3.當(dāng)你遇到困難時，你會首先向誰尋求幫助？A.父母B.老師C.朋友D.自己解決E.其他（請注明）__________4.你認(rèn)為父母對你的期望高嗎？A.非常高，讓我有些壓力B.比較高，但我能接受C.一般，沒有太大壓力D.比較低，沒有什么壓力五、心理狀況（一）情緒狀態(tài)1.你最近一周的情緒怎么樣？A.非常好，每天都很開心B.比較好，大部分時間心情不錯C.一般，情緒有起有伏D.不太好，經(jīng)常感到煩躁、郁悶E.非常不好，覺得很壓抑2.當(dāng)你心情不好時，你會表現(xiàn)出什么行為？（可多選）A.沉默寡言B.發(fā)脾氣C.哭泣D.摔東西E.其他（請注明）__________3.你是否會經(jīng)常感到焦慮或緊張？A.經(jīng)常會B.偶爾會C.很少會D.幾乎不會4.你認(rèn)為導(dǎo)致你焦慮或緊張的原因是什么？（可多選）A.學(xué)習(xí)壓力B.人際關(guān)系C.家庭環(huán)境D.其他（請注明）__________（二）自我認(rèn)知1.你覺得自己是一個？A.非常自信的人B.比較自信的人C.有時自信，有時不自信D.不太自信的人E.非常不自信的人2.你對自己的外貌滿意嗎？A.非常滿意B.比較滿意C.一般D.不太滿意E.非常不滿意3.你認(rèn)為自己的優(yōu)點有哪些？（可多選）A.學(xué)習(xí)成績好B.善良有愛心C.有創(chuàng)造力D.體育好E.人際關(guān)系好F.其他（請注明）__________4.你認(rèn)為自己的缺點有哪些？（可多選）A.學(xué)習(xí)不夠努力B.脾氣不好C.做事拖拉D.缺乏自信E.其他（請注明）__________（三）心理調(diào)適能力1.當(dāng)你遇到挫折時，你會怎么做？A.積極面對，努力克服困難B.有些沮喪，但還是會嘗試解決C.先逃避一段時間，再考慮解決D.完全失去信心，放棄努力2.你是否有自己調(diào)節(jié)情緒的方法？A.有，且方法很有效B.有，但效果一般C.偶爾會用一些方法調(diào)節(jié)D.基本沒有調(diào)節(jié)情緒的方法3.你是否愿意參加學(xué)校組織的心理健康教育活動？A.非常愿意B.比較愿意C.一般，可去可不去D.不太愿意E.非常不愿意六、對學(xué)校和班級的看法（一）對學(xué)校的看法1.你對學(xué)校的整體環(huán)境滿意嗎？A.非常滿意B.比較滿意C.一般D.不太滿意E.非常不滿意2.你認(rèn)為學(xué)校的教學(xué)設(shè)施是否完善？A.非常完善，能滿足學(xué)習(xí)需求B.比較完善，基本能滿足需求C.一般，有些設(shè)施需要改進D.不太完善，很多設(shè)施缺乏E.非常不完善，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)3.你對學(xué)校的規(guī)章制度滿意嗎？A.非常滿意，覺得很合理B.比較滿意，大部分制度合理C.一般，有些制度不太合理D.不太滿意，很多制度不合理E.非常不滿意，制度嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)和生活4.你希望學(xué)校增加哪些方面的活動或設(shè)施？（可多選）A.更多的體育活動B.藝術(shù)活動（如繪畫、音樂比賽等）C.科技活動（如機器人制作、編程等）D.圖書館的書籍種類E.游樂設(shè)施F.其他（請注明）__________（二）對班級的看法1.你對班級的學(xué)習(xí)氛圍滿意嗎？A.非常滿意，大家都很愛學(xué)習(xí)B.比較滿意，大部分同學(xué)學(xué)習(xí)積極性高C.一般，學(xué)習(xí)氛圍時好時壞D.不太滿意，很多同學(xué)不愛學(xué)習(xí)E.非常不滿意，班級學(xué)習(xí)氛圍很差2.你認(rèn)為班級的凝聚力強嗎？A.非常強，大家團結(jié)友愛B.比較強，同學(xué)之間關(guān)系融洽C.一般，同學(xué)之間關(guān)系還可