高血壓護理查房記錄一、患者基本信息患者，男，68歲，因“反復頭暈伴頭痛5年，加重1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，以頭頂部及雙側顳部為主，呈脹痛，休息后可緩解，未予重視及診治。此后上述癥狀時有發(fā)作，未規(guī)律監(jiān)測血壓。1周前，患者因勞累后頭暈、頭痛癥狀加重，伴惡心、未嘔吐，無視物旋轉、耳鳴、黑矇等不適，遂來我院就診。門診測血壓185/110mmHg，以“高血壓病3級（極高危組）”收入院。既往史：有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制情況一般。否認冠心病、腦血管疾病等病史。個人史：吸煙40年，約20支/日，未戒煙；少量飲酒。家族史：父親有高血壓病史，死于腦出血。二、護理評估（一）身體評估-生命體征：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓185/110mmHg。-一般情況：神志清楚，精神欠佳，步入病房，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。-頭部五官：頭顱無畸形，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，耳鼻無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，伸舌居中。-頸部：頸軟，無抵抗，雙側頸靜脈無怒張，頸動脈搏動正常，甲狀腺無腫大。-胸部：胸廓對稱，雙側呼吸運動一致，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內0.5cm，無震顫，心界無擴大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。-腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。-四肢：四肢肌力、肌張力正常，雙下肢無水腫，雙側足背動脈搏動正常。（二）實驗室及輔助檢查-血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。-生化檢查：空腹血糖8.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%，甘油三酯2.5mmol/L，總膽固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L，肝腎功能、電解質基本正常。-尿常規(guī)：尿糖（++），尿蛋白（-）。-心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。-心臟超聲：左心房稍增大，室壁厚度及運動正常，左心室射血分數(shù)60%。-頸部血管超聲：雙側頸動脈內膜增厚，可見多發(fā)斑塊形成。（三）心理社會評估患者對疾病知識了解較少，對高血壓的危害認識不足，因擔心疾病預后及經濟負擔，表現(xiàn)出焦慮情緒?；颊呒彝リP系和睦，家屬對患者關心支持，但對疾病護理知識缺乏。三、護理診斷1.疼痛：頭痛與血壓升高有關患者血壓持續(xù)處于較高水平，腦血管痙攣，導致頭痛。表現(xiàn)為頭頂部及雙側顳部脹痛，疼痛程度與血壓波動相關。2.有受傷的危險與頭暈、視力模糊、意識改變或發(fā)生直立性低血壓有關血壓升高引起頭暈、頭痛，影響患者的平衡感和反應能力。同時，患者可能因服用降壓藥物出現(xiàn)直立性低血壓，增加了跌倒受傷的風險。3.知識缺乏：缺乏高血壓病的防治知識與信息來源不足、認知能力有限有關患者對高血壓的病因、治療、飲食、運動等方面的知識了解甚少，未規(guī)律監(jiān)測血壓和服藥，反映出患者在疾病防治知識方面的匱乏。4.潛在并發(fā)癥：高血壓急癥、腦血管意外、心力衰竭等患者高血壓病3級（極高危組），血壓控制不佳，且伴有多種心血管危險因素，如高齡、吸煙、糖尿病、血脂異常等，容易發(fā)生高血壓急癥、腦血管意外（如腦出血、腦梗死）、心力衰竭等嚴重并發(fā)癥。5.焦慮與擔心疾病預后、經濟負擔有關患者對高血壓的危害認識不足，擔心疾病會影響生活質量和壽命，同時考慮到長期治療的經濟負擔，導致心理壓力增大，出現(xiàn)焦慮情緒。四、護理目標1.患者頭痛癥狀緩解，血壓控制在目標范圍內（140/90mmHg以下，如能耐受可進一步降至130/80mmHg以下）。2.患者住院期間未發(fā)生受傷事件。3.患者能夠掌握高血壓病的防治知識，提高自我管理能力，如正確測量血壓、按時服藥、合理飲食、適量運動等。4.及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，避免病情惡化。5.患者焦慮情緒減輕，能以積極的心態(tài)配合治療和護理。五、護理措施（一）疼痛護理1.休息與環(huán)境為患者提供安靜、舒適、光線柔和的病房環(huán)境，減少噪音和不良刺激。指導患者臥床休息，取舒適體位，保證充足的睡眠。2.病情觀察密切觀察患者頭痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，同時監(jiān)測血壓變化，每1-2小時測量一次血壓，并做好記錄。若頭痛加劇或伴有嘔吐、視力模糊、肢體活動障礙等癥狀，應及時通知醫(yī)生。3.用藥護理遵醫(yī)囑給予降壓藥物治療，觀察藥物的療效和不良反應。告知患者按時服藥，不可自行增減藥量或停藥。常用的降壓藥物有利尿劑（如氫氯噻嗪）、β受體阻滯劑（如美托洛爾）、鈣通道阻滯劑（如硝苯地平緩釋片）、血管緊張素轉換酶抑制劑（如卡托普利）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（如纈沙坦）等。使用降壓藥物時，要注意觀察血壓下降的速度和幅度，避免血壓驟降引起頭暈、乏力等不適。4.心理護理關心安慰患者，向患者解釋頭痛的原因與血壓升高有關，隨著血壓的控制，頭痛癥狀會逐漸緩解。耐心傾聽患者的訴說，緩解其緊張情緒，增強其治療信心。（二）防止受傷的護理1.評估危險因素評估患者頭暈、視力模糊的程度，了解患者的活動能力和自理能力，識別可能導致受傷的危險因素，如地面濕滑、家具擺放不合理等。2.環(huán)境安全保持病房地面干燥、清潔，無障礙物，在衛(wèi)生間、走廊等地方安裝扶手。將常用物品放置在患者容易拿到的地方，避免患者因過度伸展或彎腰而發(fā)生意外。3.活動指導指導患者在頭暈、頭痛發(fā)作時應臥床休息，起床或改變體位時動作要緩慢，避免突然站立或快速轉動頭部。協(xié)助患者進行日常生活活動，如洗漱、進食、如廁等，必要時使用輔助器具，如輪椅、拐杖等。4.用藥指導告知患者服用降壓藥物后可能會出現(xiàn)直立性低血壓，如頭暈、乏力、黑矇等癥狀。指導患者在服藥后休息片刻，避免立即起床活動。若出現(xiàn)直立性低血壓癥狀，應立即平臥，抬高下肢，以增加回心血量。（三）知識宣教1.疾病知識教育向患者及家屬講解高血壓病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療方法，讓他們了解高血壓是一種需要長期治療和管理的疾病。2.飲食指導指導患者遵循低鹽、低脂、低糖、高纖維的飲食原則。每日食鹽攝入量不超過6g，減少鈉鹽的攝入，避免食用咸菜、腌制品等高鹽食物。減少脂肪攝入，尤其是飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，少吃動物內臟、油炸食品等?？刂铺欠謹z入，避免食用糖果、飲料等高糖食物。增加膳食纖維的攝入，多吃蔬菜、水果、全谷類食物等。同時，要注意飲食規(guī)律，定時定量，避免暴飲暴食。3.運動指導根據(jù)患者的身體狀況和興趣愛好，為其制定合理的運動計劃。建議患者每周進行至少150分鐘的中等強度有氧運動，如快走、慢跑、游泳、太極拳等。運動強度以運動時心率達到（170-年齡）次/分為宜，運動時間可分散在一天內進行，每次運動30分鐘左右。運動前要進行適當?shù)臒嵘砘顒?，運動后要進行放松活動。同時，要避免在血壓過高或過低時進行運動。4.血壓監(jiān)測指導教會患者及家屬正確測量血壓的方法，包括選擇合適的血壓計、測量前的準備、測量的姿勢和部位、測量的頻率等。指導患者定期測量血壓，并做好記錄，以便醫(yī)生了解血壓變化情況，調整治療方案。5.用藥指導向患者詳細介紹降壓藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，強調按時服藥的重要性。告知患者不可自行增減藥量或停藥，如出現(xiàn)不良反應應及時告知醫(yī)生。（四）潛在并發(fā)癥的護理1.高血壓急癥的護理密切觀察患者的血壓、心率、神志等變化，如患者出現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安、視力模糊等癥狀，應立即通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行緊急處理。迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予降壓藥物，如硝普鈉、硝酸甘油等，嚴格控制藥物的劑量和滴速，密切監(jiān)測血壓變化，使血壓在短時間內降至安全范圍。同時，要保持患者呼吸道通暢，給予吸氧，必要時進行心電監(jiān)護。2.腦血管意外的護理評估患者有無頭痛、頭暈、肢體麻木、無力、言語不清等腦血管意外的先兆癥狀。若患者出現(xiàn)上述癥狀，應立即讓患者臥床休息，避免搬動，保持呼吸道通暢，給予吸氧，并及時通知醫(yī)生。配合醫(yī)生進行頭顱CT等檢查，明確診斷。根據(jù)病情給予相應的治療和護理，如脫水降顱壓、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經等。3.心力衰竭的護理觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、乏力、水腫等心力衰竭的癥狀。若患者出現(xiàn)上述癥狀，應讓患者取半臥位或端坐位，雙腿下垂，以減少回心血量。給予吸氧，遵醫(yī)囑給予強心、利尿、擴血管等藥物治療，密切觀察藥物的療效和不良反應。同時，要嚴格控制患者的液體入量和速度，準確記錄24小時出入量。（五）心理護理1.評估患者的心理狀態(tài)通過與患者及家屬的溝通交流，了解患者的心理需求和擔憂，評估患者的焦慮程度。2.心理支持關心安慰患者，向患者介紹疾病的治療進展和成功案例，增強患者的治療信心。鼓勵患者表達自己的感受，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和疏導。3.家庭支持指導家屬給予患者關心和支持，讓患者感受到家庭的溫暖和關愛。鼓勵家屬參與患者的護理和康復過程，共同幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。六、護理評價（一）疼痛緩解情況經過積極的護理干預，患者頭痛癥狀逐漸緩解，血壓控制在135/85mmHg左右，說明疼痛護理措施有效。（二）受傷情況患者住院期間未發(fā)生跌倒、墜床等受傷事件，說明防止受傷的護理措施落實到位。（三）知識掌握情況通過健康教育，患者能夠掌握高血壓病的防治知識，如正確測量血壓、按時服藥、合理飲食、適量運動等，自我管理能力明顯提高。（四）并發(fā)癥發(fā)生情況在護理過程中，密切觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，患者未發(fā)生高血壓急癥、腦血管意外、心力衰竭等嚴重并發(fā)癥。（五）心理狀態(tài)通過心理護理，患者焦慮情緒明顯減輕，能夠以積極的心態(tài)配合治療和護理。七、出院指導1.飲食指導繼續(xù)遵循低鹽、低脂、低糖、高纖維的飲食原則，控制體重，戒煙限酒。2.運動指導堅持適量的運動，每周進行至少150分鐘的中等強度有氧運動，如快走、慢跑、游泳等。避免過度勞累和劇烈運動。3.用藥指導嚴格按照醫(yī)囑按時服藥，不可自行增減藥量或停藥。定期到醫(yī)院復診，根據(jù)血壓