主治醫(yī)師考試題庫(kù)附答案一、心血管系統(tǒng)患者男性，65歲，因“突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛2小時(shí)”急診入院。既往有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg。糖尿病病史5年，空腹血糖7-8mmol/L，未規(guī)律監(jiān)測(cè)。吸煙史30年，20支/日。查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP150/95mmHg；痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率105次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫。急診心電圖示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。問題：該患者最可能的診斷是什么？首選的治療措施是？選項(xiàng)：A.不穩(wěn)定型心絞痛；靜脈滴注硝酸甘油B.急性非ST段抬高型心肌梗死；急診PCIC.急性ST段抬高型心肌梗死；急診PCID.主動(dòng)脈夾層；增強(qiáng)CT檢查正確答案：C解析：患者以突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛2小時(shí)為主訴，符合急性冠脈綜合征（ACS）表現(xiàn)。心電圖顯示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，結(jié)合cTnI升高（超過正常上限99百分位），可明確診斷為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。不穩(wěn)定型心絞痛（選項(xiàng)A）通常無(wú)cTnI升高；非ST段抬高型心肌梗死（選項(xiàng)B）心電圖無(wú)ST段抬高，多表現(xiàn)為ST段壓低或T波倒置；主動(dòng)脈夾層（選項(xiàng)D）疼痛多為撕裂樣，常向背部放射，血壓可雙側(cè)不對(duì)稱，心電圖無(wú)特異性ST段改變。STEMI的首選治療是盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是最有效的再灌注手段，若無(wú)條件行PCI，應(yīng)在30分鐘內(nèi)啟動(dòng)靜脈溶栓治療。---二、呼吸系統(tǒng)患者女性，72歲，反復(fù)咳嗽、咳痰20年，活動(dòng)后氣促5年，加重伴發(fā)熱3天入院。既往每年冬季發(fā)作，持續(xù)3個(gè)月以上。查體：T38.5℃，P100次/分，R24次/分，BP135/85mmHg；桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及濕啰音，雙上肺可聞及散在哮鳴音；心率100次/分，律齊，P2＞A2；腹軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，無(wú)壓痛；雙下肢輕度水腫。動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.35，PaO?55mmHg，PaCO?60mmHg，HCO??32mmol/L。胸部X線：雙肺透亮度增加，肺紋理稀疏，右下肺可見小片狀模糊影。問題：該患者的診斷應(yīng)包括哪些？目前首要的治療措施是？選項(xiàng)：A.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭、肺源性心臟?。豢刂菩匝醑?抗感染B.支氣管哮喘急性發(fā)作、Ⅰ型呼吸衰竭、右心衰竭；高流量吸氧+糖皮質(zhì)激素C.社區(qū)獲得性肺炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、Ⅰ型呼吸衰竭；廣譜抗生素+無(wú)創(chuàng)通氣D.間質(zhì)性肺疾病急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭、左心衰竭；利尿劑+機(jī)械通氣正確答案：A解析：患者有長(zhǎng)期咳嗽、咳痰（每年≥3個(gè)月，持續(xù)≥2年）及活動(dòng)后氣促病史，符合慢性支氣管炎診斷；桶狀胸、雙肺過清音提示肺氣腫，結(jié)合肺功能檢查（FEV1/FVC＜70%）可確診COPD。本次因發(fā)熱、咳嗽加重入院，雙肺濕啰音及胸部X線右下肺片狀影提示合并肺部感染（AECOPD的常見誘因）。血?dú)夥治鲲@示PaO?＜60mmHg且PaCO?＞50mmHg，為Ⅱ型呼吸衰竭。P2＞A2（肺動(dòng)脈高壓體征）、肝大、雙下肢水腫提示肺源性心臟?。ㄓ倚乃ソ撸?。治療上，AECOPD急性加重期首要措施是控制感染（選擇覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等常見病原體的抗生素），同時(shí)給予控制性氧療（低流量，避免高濃度吸氧抑制呼吸中樞）。支氣管哮喘多有反復(fù)發(fā)作性喘息，無(wú)長(zhǎng)期咳痰史（排除B）；Ⅰ型呼吸衰竭以PaO?下降為主，PaCO?正常或降低（排除C）；間質(zhì)性肺疾病多表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙，胸部X線可見網(wǎng)格狀影（排除D）。---三、消化系統(tǒng)患者男性，48歲，反復(fù)上腹痛3年，加重伴黑便2天入院。疼痛多發(fā)生于餐前（饑餓時(shí)），進(jìn)食后緩解，無(wú)放射痛。2天前飲酒后出現(xiàn)上腹持續(xù)性脹痛，排黑便2次，總量約300g，伴頭暈、乏力。查體：T36.5℃，P108次/分，R18次/分，BP90/60mmHg；貧血貌，結(jié)膜蒼白；腹軟，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音活躍（10次/分）。糞隱血試驗(yàn)（+++）。胃鏡檢查：十二指腸球部前壁可見一約1.2cm×1.0cm潰瘍，底部有血凝塊附著，周圍黏膜充血水腫。問題：該患者最可能的出血原因是什么？目前應(yīng)采取的關(guān)鍵治療措施是？選項(xiàng)：A.胃癌；急診手術(shù)切除B.食管胃底靜脈曲張破裂；三腔二囊管壓迫C.十二指腸潰瘍；內(nèi)鏡下止血+抑酸治療D.急性糜爛出血性胃炎；質(zhì)子泵抑制劑靜脈滴注正確答案：C解析：患者慢性上腹痛，表現(xiàn)為饑餓痛、進(jìn)食緩解，符合十二指腸潰瘍的典型癥狀。飲酒（非甾體類抗炎藥、酒精為常見誘因）后出現(xiàn)黑便、頭暈、血壓下降（提示上消化道出血），胃鏡證實(shí)十二指腸球部潰瘍伴活動(dòng)性出血（底部血凝塊），故出血原因?yàn)槭改c潰瘍。胃癌多表現(xiàn)為無(wú)規(guī)律上腹痛、體重下降，胃鏡下可見潰瘍邊緣不規(guī)則、基底凹凸不平（排除A）；食管胃底靜脈曲張破裂出血多有肝硬化病史，表現(xiàn)為嘔鮮血、量大，胃鏡可見食管胃底靜脈迂曲擴(kuò)張（排除B）；急性糜爛出血性胃炎多由應(yīng)激、藥物引起，胃鏡可見胃黏膜多發(fā)糜爛出血灶，無(wú)慢性腹痛病史（排除D）。治療上，內(nèi)鏡下止血（如注射止血、熱凝止血）是急性上消化道出血的首選措施，同時(shí)需靜脈使用高劑量質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑80mg靜推+8mg/h持續(xù)泵入），維持胃內(nèi)pH＞6，促進(jìn)血小板聚集及血凝塊穩(wěn)定。---四、普通外科患者女性，55歲，因“右上腹疼痛伴發(fā)熱3天”入院。疼痛為持續(xù)性脹痛，向右肩背部放射，3天前進(jìn)食油膩食物后加重，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物2次。既往有膽囊結(jié)石病史5年，未治療。查體：T38.9℃，P105次/分，R20次/分，BP125/80mmHg；皮膚、鞏膜無(wú)黃染；右上腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），Murphy征（+）；肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。血常規(guī)：WBC16.2×10?/L，N89%；腹部B超：膽囊增大（長(zhǎng)徑10cm），壁增厚（4mm），腔內(nèi)可見多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影，最大直徑約1.5cm，膽囊周圍可見少量液性暗區(qū)。問題：該患者的診斷是什么？最恰當(dāng)?shù)闹委煼桨甘?？選項(xiàng)：A.急性膽管炎；抗感染+ERCP取石B.急性膽囊炎；抗感染+急診膽囊切除術(shù)C.膽囊結(jié)石；觀察+口服溶石藥物D.消化性潰瘍穿孔；立位腹平片+急診手術(shù)正確答案：B解析：患者有膽囊結(jié)石病史，進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹持續(xù)性疼痛，向右肩背部放射（膽絞痛典型放射痛），伴發(fā)熱、惡心嘔吐；查體右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張（腹膜刺激征），Murphy征陽(yáng)性（膽囊觸痛征）；B超顯示膽囊增大、壁增厚、周圍積液，均符合急性膽囊炎的診斷。急性膽管炎多有Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸），該患者無(wú)黃疸（排除A）；膽囊結(jié)石若無(wú)癥狀可觀察，但本例已出現(xiàn)急性炎癥，需積極處理（排除C）；消化性潰瘍穿孔表現(xiàn)為突發(fā)劇烈刀割樣腹痛，迅速?gòu)浡?，立位腹平片可見膈下游離氣體（排除D）。急性膽囊炎的治療原則是控制感染（選擇針對(duì)革蘭陰性桿菌及厭氧菌的抗生素，如頭孢哌酮舒巴坦+甲硝唑）并盡早手術(shù)。對(duì)于無(wú)手術(shù)禁忌的患者，急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)是首選，可降低膽囊壞疽、穿孔風(fēng)險(xiǎn)。---五、婦產(chǎn)科患者女性，28歲，停經(jīng)35天，陰道少量出血2天，伴下腹脹痛1天。既往月經(jīng)規(guī)律（30天/5天），末次月經(jīng)2023年8月10日。查體：T36.7℃，P88次/分，R18次/分，BP110/70mmHg；下腹輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張；婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道少量暗紅色血液，宮頸舉痛（±），子宮前位，稍增大，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，左側(cè)附件區(qū)輕壓痛。血β-hCG2100IU/L（正常未孕＜5IU/L），孕酮8ng/mL（正常早孕期25-30ng/mL）。經(jīng)陰道超聲：子宮腔內(nèi)未見孕囊，左側(cè)附件區(qū)可見一2.0cm×1.8cm混合回聲包塊，盆腔少量積液（深約1.2cm）。問題：該患者最可能的診斷是什么？下一步應(yīng)采取的措施是？選項(xiàng)：A.先兆流產(chǎn)；黃體酮保胎治療B.異位妊娠；甲氨蝶呤（MTX）藥物治療C.難免流產(chǎn)；清宮術(shù)D.黃體破裂；觀察+止血藥物正確答案：B解析：患者有停經(jīng)史（35天）、陰道出血及下腹痛，血β-hCG升高提示妊娠。經(jīng)陰道超聲宮腔內(nèi)未見孕囊，左側(cè)附件區(qū)混合回聲包塊，結(jié)合孕酮水平低下（＜10ng/mL提示異位妊娠或胚胎發(fā)育不良），應(yīng)高度懷疑異位妊娠（輸卵管妊娠可能性大）。先兆流產(chǎn)（選項(xiàng)A）超聲可見宮腔內(nèi)孕囊，孕酮多正?；蜉p度降低；難免流產(chǎn)（選項(xiàng)C）陰道出血量多，宮頸口已開，超聲可見孕囊下移；黃體破裂多發(fā)生在月經(jīng)后半期，無(wú)停經(jīng)史，血β-hCG陰性（排除D）。該患者生命體征平穩(wěn)（BP正常），包塊＜4cm，β-hCG＜2000IU/L（部分指南放寬至4000IU/L）且無(wú)胎心搏動(dòng)，符合藥物治療指征，可給予MTX單次肌注（50mg/m2），治療期間需密切監(jiān)測(cè)血β-hCG下降情況及腹痛、生命體征變化。若治療后β-hCG持續(xù)升高、包塊增大或出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血征象（如血壓下降、腹痛加劇），需及時(shí)手術(shù)（腹腔鏡輸卵管切除術(shù)或保守性手術(shù)）。---六、兒科患兒男性，1歲6個(gè)月，因“發(fā)熱伴皮疹3天”入院。發(fā)熱為稽留熱（39-40℃），無(wú)寒戰(zhàn)，伴流涕、輕咳，無(wú)嘔吐、腹瀉。3天前耳后、發(fā)際出現(xiàn)紅色斑丘疹，逐漸蔓延至面部、頸部、軀干，今日波及四肢。查體：T39.5℃，P130次/分，R30次/分；精神萎靡，結(jié)膜充血（無(wú)分泌物），口腔頰黏膜可見白色小點(diǎn)（直徑約1mm），周圍有紅暈；全身皮膚可見紅色斑丘疹，壓之褪色，疹間皮膚正常；雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；心音有力，律齊；腹軟，肝肋下1cm，質(zhì)軟。血常規(guī)：WBC4.2×10?/L，N35%，L60%，PLT180×10?/L。問題：該患兒最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？選項(xiàng)：A.幼兒急疹；風(fēng)疹、藥物疹B.麻疹；風(fēng)疹、幼兒急疹C.猩紅熱；川崎病、水痘D.手足口?。宦檎?、蕁麻疹正確答案：B解析：患兒發(fā)熱3天出疹，出疹順序?yàn)槎蟆l(fā)際→面部→軀干→四肢（符合麻疹出疹順序），伴上呼吸道卡他癥狀（流涕、輕咳）及結(jié)膜充血。特征性體征為口腔頰黏膜Koplik斑（白色小點(diǎn)，周圍紅暈），是麻疹早期診斷的重要依據(jù)。血常規(guī)示白細(xì)胞正常偏低、淋巴細(xì)胞比例升高，符合病毒感染特點(diǎn)。幼兒急疹表現(xiàn)為“熱退疹出”（發(fā)熱3-5天，熱退時(shí)出疹），皮疹多為紅色斑丘疹，分布于軀干（排除A）；猩紅熱為鏈球菌感染，表現(xiàn)為高熱、咽峽炎、草莓舌，皮疹為彌漫充血性針尖大小丘疹，疹間無(wú)正常皮膚（排除C）；手足口病以手、足、口腔皰疹為特征（排除D）。鑒別診斷需考慮風(fēng)疹（發(fā)熱1-2天出疹，皮疹稀疏，耳后淋巴結(jié)腫大）、幼兒急疹（熱退疹出）及藥物疹（有用藥史，皮疹形態(tài)多樣，無(wú)Koplik斑）。麻疹的治療以對(duì)癥支持為主（退熱、補(bǔ)液），注意保持眼、鼻、口腔清潔，若合并肺炎、喉炎等并發(fā)癥需及時(shí)處理。---七、急診醫(yī)學(xué)患者男性，40歲，被發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清1小時(shí)送入急診。既往有“糖尿病”病史10年，自行注射胰島素（具體劑量不詳），未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。查體：T36.2℃，P110次/分，R22次/分，BP95/60mmHg；淺昏迷，呼之不應(yīng)，壓眶有反應(yīng)；皮膚濕冷，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射靈敏；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心率110次/分，律齊；腹軟，肝脾未觸及；病理反射未引出?？焖傺莾x測(cè)指尖血糖1.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）。問題：該患者意識(shí)障礙的最可能原因是什么？首要的急救措施是？選項(xiàng)：A.糖尿病酮癥酸中毒；靜脈滴注生理鹽水+小劑量胰島素B.高滲高血糖綜合征；靜脈輸注等滲鹽水+胰島素C.低血糖昏迷；立即靜脈注射50%葡萄糖溶液D.腦卒中；頭顱CT檢查正確答案：C解析：患者有糖尿病病史及胰島素使用史，突發(fā)意識(shí)不清，查體皮膚濕冷（交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)），快速血糖＜2.8mmol/L（嚴(yán)重低血糖），可明確診斷為低血糖昏迷。糖尿病酮癥酸中毒（選項(xiàng)A）多有惡心、嘔吐、深大