一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025泌尿外科腎部分切除保腎策略查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我指尖輕輕劃過"腎部分切除保腎策略"的標(biāo)題，想起上周剛做完手術(shù)的張叔——他握著我的手說"護(hù)士，我就想保住這個腎"時的懇切眼神，至今仍清晰如昨。2025年，隨著精準(zhǔn)醫(yī)療理念的深化和腹腔鏡/機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的普及，腎部分切除術(shù)（NSS）已從"可選術(shù)式"升級為局限性腎癌的"標(biāo)準(zhǔn)治療"。但我們都知道，保腎手術(shù)不是簡單的"切瘤留腎"，從術(shù)前評估到術(shù)后康復(fù)，每一個環(huán)節(jié)都需要外科醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬的緊密配合。今天的查房，我們就以一例具體病例為切入點(diǎn)，從護(hù)理視角梳理保腎策略的全流程管理，希望能為臨床實(shí)踐提供參考。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科剛完成的一例典型病例?；颊邚埬?，男，58歲，因"體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位1周"入院。他是社區(qū)的電工，平時身體硬朗，這次體檢B超發(fā)現(xiàn)左腎中極有一個3.2cm×2.8cm的混雜回聲結(jié)節(jié)，增強(qiáng)CT提示"左腎占位，考慮腎細(xì)胞癌（cT1aN0M0）"。入院時血肌酐78μmol/L（正常參考值53-106），估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）79ml/min/1.73m2，雙腎ECT提示左腎GFR占比48%?；颊哂?0年高血壓病史，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/85mmHg左右；否認(rèn)糖尿病、冠心病史。術(shù)前討論時，泌尿外科團(tuán)隊(duì)評估腫瘤位置：位于左腎中極腹側(cè)，未侵犯集合系統(tǒng)，與腎動脈分支關(guān)系清晰，具備保留腎單位手術(shù)指征?；颊弑救藦?qiáng)烈要求保腎，反復(fù)問"切了還能正常生活嗎？""以后腎功能會不會越來越差？"。病例介紹最終選擇腹腔鏡下左腎部分切除術(shù)，術(shù)中阻斷腎動脈22分鐘，完整切除腫瘤（病理提示透明細(xì)胞癌，F(xiàn)uhrmanⅡ級），腎實(shí)質(zhì)縫合無滲血，留置腎周引流管1根。術(shù)后第1天引流液約80ml，淡紅色；第2天減少至30ml，清亮；術(shù)后第3天拔除引流管，復(fù)查血肌酐82μmol/L，eGFR75ml/min/1.73m2，切口愈合良好，術(shù)后第5天順利出院。這個病例讓我特別感慨：保腎手術(shù)不僅是技術(shù)的挑戰(zhàn)，更是醫(yī)患信任的傳遞?；颊邚?談癌色變"到主動參與治療決策，背后是我們醫(yī)護(hù)人員一次次溝通、一次次科普的結(jié)果。03護(hù)理評估護(hù)理評估針對張叔這樣的保腎手術(shù)患者，護(hù)理評估必須貫穿圍手術(shù)期，從入院到出院，每個環(huán)節(jié)都要"細(xì)之又細(xì)"。術(shù)前評估：首先是生理評估。除了常規(guī)生命體征，我們重點(diǎn)關(guān)注腎功能（血肌酐、eGFR、分腎GFR）、腫瘤位置（是否靠近集合系統(tǒng)或大血管）、合并癥（高血壓、糖尿病會影響術(shù)后恢復(fù)）。張叔入院時eGFR接近80，分腎GFR占比近半，這是選擇保腎的重要依據(jù)；高血壓病史提示我們要關(guān)注術(shù)后血壓波動對腎血流的影響。其次是心理評估。張叔入院時明顯焦慮，反復(fù)詢問"手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)""保腎成功率""術(shù)后透析概率"。我們通過焦慮自評量表（SAS）評估，得分52分（輕度焦慮），主要焦慮源是對手術(shù)效果的不確定和對腎功能減退的恐懼。護(hù)理評估最后是社會支持評估。張叔的女兒在外地工作，老伴陪同住院，我們觀察到老伴對病情了解不足，護(hù)理配合度一般——這提示我們需要加強(qiáng)家屬教育，讓照護(hù)更有"合力"。術(shù)后評估：術(shù)后24小時是關(guān)鍵觀察期。我們重點(diǎn)監(jiān)測：①生命體征：尤其是血壓（過低會導(dǎo)致腎灌注不足，過高可能誘發(fā)出血）；②傷口及引流：張叔的引流管接負(fù)壓球，我們每小時觀察引流液量、顏色（術(shù)后4小時內(nèi)引流量＞100ml/h需警惕出血）；③腎功能：術(shù)后6小時查血?dú)夥治觯P(guān)注血鉀、血肌酐），每日監(jiān)測血肌酐變化（張叔術(shù)后第1天肌酐升至82，屬于缺血再灌注后的正常波動）；④疼痛：采用數(shù)字評分法（NRS）評估，張叔術(shù)后6小時NRS評分3分，主訴"傷口脹悶"；⑤活動能力：術(shù)后6小時協(xié)助床上翻身，評估雙下肢肌力及深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)（Caprini評分3分，中危）。護(hù)理評估這些評估數(shù)據(jù)不是簡單的數(shù)字羅列，而是我們制定護(hù)理計(jì)劃的"指南針"。比如張叔術(shù)后肌酐的輕微升高，需要和急性腎損傷（AKI）鑒別——通過尿量（＞0.5ml/kg/h）、尿鈉（＜20mmol/L）等指標(biāo)，我們判斷是暫時性的，避免了不必要的過度干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出4個主要護(hù)理診斷：焦慮與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后腎功能減退有關(guān)：依據(jù)是患者反復(fù)詢問手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，SAS評分52分，睡眠質(zhì)量差（入院3天僅睡4-5小時）。急性疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、引流管刺激有關(guān)：依據(jù)是術(shù)后NRS評分3分，患者主訴"翻身時傷口牽拉痛"。潛在并發(fā)癥：出血、尿瘺、急性腎損傷與腎部分切除后腎實(shí)質(zhì)縫合處滲血、集合系統(tǒng)損傷、腎缺血再灌注損傷有關(guān)：依據(jù)是術(shù)后引流液顏色、量的動態(tài)變化，血肌酐的波動。知識缺乏（特定）與缺乏術(shù)后康復(fù)、腎功能保護(hù)相關(guān)知識有關(guān)：依據(jù)是患者及家屬對"何時能下床""哪些食物傷腎""如何監(jiān)測尿量"等問題不清楚。這四個診斷環(huán)環(huán)相扣：焦慮可能影響疼痛感知，疼痛控制不佳可能延遲康復(fù)，而知識缺乏又會增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。我們的護(hù)理措施需要"一診一策"，同時兼顧整體。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：患者焦慮程度減輕，SAS評分降至40分以下措施：①建立信任關(guān)系：責(zé)任護(hù)士每日晨間護(hù)理時主動問候，用通俗語言解釋手術(shù)過程（如"醫(yī)生會像修水管一樣，只換掉壞掉的部分，保留好的管道"）；②家屬參與教育：組織家屬一起觀看保腎手術(shù)科普視頻，重點(diǎn)講解"cT1a期腎癌保腎5年生存率＞90%"；③成功病例分享：經(jīng)患者同意，安排一位術(shù)后3個月的老患者來病房交流，老患者說"我現(xiàn)在每天遛彎5公里，肌酐一直穩(wěn)定"，張叔聽后明顯放松了。目標(biāo)2：患者疼痛NRS評分≤2分，能配合翻身及早期活動措施：①多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)后6小時予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射，聯(lián)合切口周圍冰敷（每次20分鐘，間隔1小時）；②體位指導(dǎo)：協(xié)助取低半臥位（床頭抬高15），減少傷口張力；③分散注意力：播放患者喜歡的戲曲，指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒）。實(shí)施后，張叔術(shù)后12小時NRS評分降至1分，能自主翻身。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：術(shù)后72小時內(nèi)未發(fā)生出血、尿瘺、AKI等并發(fā)癥措施：①出血預(yù)防：監(jiān)測血壓（維持在120-135/70-85mmHg），避免用力排便（予乳果糖口服軟化大便）；觀察引流液：術(shù)后前4小時每30分鐘記錄一次，顏色由鮮紅轉(zhuǎn)淡紅、量＜50ml/h為正常；②尿瘺監(jiān)測：若引流液突然增多（＞200ml/d）且呈淡黃色，需警惕尿瘺，立即報(bào)告醫(yī)生并留取引流液查肌酐（若引流液肌酐＞血肌酐2倍可確診）；③AKI預(yù)防：維持尿量＞1ml/kg/h（張叔體重70kg，目標(biāo)尿量＞70ml/h），術(shù)后6小時開始口服溫水（每次50ml，每2小時1次），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）。目標(biāo)4：患者及家屬掌握術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)，能復(fù)述關(guān)鍵注意事項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①圖文手冊：制作"保腎術(shù)后3天康復(fù)表"，用圖標(biāo)標(biāo)注"何時下床（術(shù)后24小時坐起，48小時床邊站立）""飲食過渡（清流質(zhì)→半流質(zhì)→普食）"；②示范教學(xué)：護(hù)士演示如何記錄24小時尿量（用帶刻度的尿壺，早7點(diǎn)至次早7點(diǎn)總量）；③提問反饋：出院前讓張叔復(fù)述"3個月內(nèi)避免哪些活動（搬重物、劇烈運(yùn)動）""出現(xiàn)哪些情況要立即就診（肉眼血尿、尿量突然減少）"，確認(rèn)掌握后才簽字。這些措施不是"紙上談兵"，而是我們在臨床中總結(jié)的"實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)"。比如多模式鎮(zhèn)痛，單純用止痛藥可能掩蓋出血癥狀，聯(lián)合冰敷和非藥物方法更安全；再比如尿瘺的判斷，引流液肌酐檢測是"金標(biāo)準(zhǔn)"，但很多患者不理解，我們就比喻"腎臟像過濾器，漏尿就像濾液直接流到肚子里，所以引流液里的肌酐會比血液里還高"。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理保腎手術(shù)的并發(fā)癥雖不常見，但一旦發(fā)生可能影響腎功能甚至生命，必須"早發(fā)現(xiàn)、早處理"。1.出血（最常見，發(fā)生率約5%-10%）觀察要點(diǎn)：術(shù)后24小時內(nèi)引流液呈鮮紅色，量＞100ml/h；或術(shù)后3-5天突然出現(xiàn)肉眼血尿、腰腹部脹痛。張叔術(shù)后第1天引流液80ml，淡紅色，屬于正常；但如果是150ml鮮紅色，就要警惕。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，協(xié)助患者絕對臥床，監(jiān)測血壓、心率（出血時心率會代償性增快）；建立靜脈通道，備血；必要時行介入栓塞或二次手術(shù)。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2.尿瘺（發(fā)生率約2%-5%）觀察要點(diǎn)：術(shù)后3-7天引流液增多（＞200ml/d），呈清亮或淡黃色，患者訴腰背部脹痛；引流液肌酐＞血肌酐2倍可確診。護(hù)理措施：保持引流管通暢（避免打折、受壓），延長拔管時間（至少保留至引流液＜50ml/d且連續(xù)2天肌酐正常）；指導(dǎo)患者避免增加腹壓（如咳嗽時按壓傷口）；必要時放置輸尿管支架管。3.急性腎損傷（AKI，發(fā)生率約3%-8%）觀察要點(diǎn)：術(shù)后48小時內(nèi)血肌酐較基線升高≥50%，或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時。張叔術(shù)后肌酐從78升至82（升高5%），未達(dá)AKI標(biāo)準(zhǔn)，但需繼續(xù)監(jiān)測。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理護(hù)理措施：嚴(yán)格記錄出入量（入量=前1日尿量+500ml）；限制高鉀飲食（如香蕉、橙子）；避免使用造影劑（如需檢查優(yōu)先選超聲）；嚴(yán)重時需血液透析支持。記得去年有位患者術(shù)后第3天突然出現(xiàn)大量淡紅色引流液（200ml/h），我們立即報(bào)告醫(yī)生，急查CT發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)縫合處滲血，及時行介入栓塞后轉(zhuǎn)危為安。這讓我深刻體會到：并發(fā)癥的觀察需要"眼勤、手勤、腦勤"，每一個異常指標(biāo)都可能是危險(xiǎn)的信號。07健康教育健康教育健康教育不是"出院時發(fā)一張紙"，而是貫穿整個住院周期的"連續(xù)課程"。我們分三個階段實(shí)施：術(shù)前教育（重點(diǎn)：消除恐懼，做好準(zhǔn)備）飲食：術(shù)前12小時禁食，6小時禁水（ERAS理念下可術(shù)前2小時飲清糖水200ml）；腸道準(zhǔn)備：無需常規(guī)灌腸（避免腸道損傷），術(shù)前晚可口服聚乙二醇散軟化大便；呼吸訓(xùn)練：教患者練習(xí)腹式呼吸（雙手放腹部，吸氣時鼓腹，呼氣時收腹），預(yù)防術(shù)后肺不張；心理建設(shè)：強(qiáng)調(diào)"保腎手術(shù)是為了更好的生活質(zhì)量"，避免患者陷入"切腎=廢人"的誤區(qū)。健康教育術(shù)后教育（重點(diǎn)：促進(jìn)康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥）活動：術(shù)后6小時床上翻身，24小時坐起，48小時床邊站立（避免突然直立性低血壓），72小時室內(nèi)行走（以不感疲勞為度）；飲食：術(shù)后6小時飲溫水，12小時清流質(zhì)（米湯、藕粉），24小時半流質(zhì)（粥、面條），48小時普食（低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白，如魚、雞蛋）；引流管：保持引流袋低于腰部，避免牽拉；記錄每日引流量（用手機(jī)拍照留存）；自我監(jiān)測：教會患者摸脈搏（正常60-100次/分），測晨起血壓（目標(biāo)＜140/90mmHg），觀察尿液顏色（淡茶色正常，鮮紅色立即就診）。出院教育（重點(diǎn)：長期管理，定期隨訪）生活方式：3個月內(nèi)避免重體力勞動（如提10kg以上重物）、劇烈運(yùn)動（如跑步、爬山）；戒煙（吸煙是腎癌復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素）；用藥指導(dǎo)：高血壓藥需終身服用，避免自行增減；慎用布洛芬等非甾體抗炎藥（可能損傷腎功能）；隨訪計(jì)劃：術(shù)后1個月復(fù)查血肌酐、eGFR、腎臟超聲；3個月復(fù)查腹部增強(qiáng)CT（評估腫瘤復(fù)發(fā)及腎形態(tài)）；每年查一次胸部CT（排除轉(zhuǎn)移）；心理支持：建立"保腎患者微信群"，定期推送科普文章，鼓勵患者分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)（張叔出院時主動說"我好了也來當(dāng)志愿者"）。上周張叔來復(fù)查，帶著老伴和女兒，說"現(xiàn)在每天早上打太極，肌酐75，和術(shù)前差不多"?？粗樕系男θ?，我覺得所有的健康教育都是值得的——護(hù)理的終極目標(biāo)，不就是讓患者"不僅活著，更要活得好"嗎？08總結(jié)總結(jié)站在2025年的節(jié)點(diǎn)回望，腎部分切除保腎策略已從"技術(shù)突破"走向"全程管理"。從張叔的病例中，我們看到：保腎手術(shù)