一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估：從“面面俱到”到“精準(zhǔn)聚焦”04護(hù)理診斷：從“風(fēng)險”到“需求”的雙向關(guān)注05護(hù)理目標(biāo)與措施：“分階段”守護(hù)溶栓安全06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：從“預(yù)判”到“急救”的全流程應(yīng)對07健康教育：從“院內(nèi)”到“院外”的“護(hù)腦計劃”08總結(jié)目錄2025急診科急性腦梗死溶栓禁忌證查房課件01前言前言凌晨三點的急診搶救室，監(jiān)護(hù)儀的“滴滴”聲混著家屬壓抑的抽噎。我站在治療車旁，看著電子屏上跳動的時間——23:47，患者被輪椅推進(jìn)來的那一刻，我下意識看了眼墻上的時鐘?！按蠓?，我老伴左胳膊突然動不了了，剛吃飯還好好的……”家屬攥著我的白大褂，手指冰涼。這是急診科最常見的場景：急性腦梗死患者爭分奪秒，而溶栓治療是目前最有效的再灌注手段。可我知道，溶栓雖好，卻像把“雙刃劍”——它能在4.5小時時間窗內(nèi)“搶回”缺血半暗帶的腦細(xì)胞，也可能因禁忌證未被識別而引發(fā)致命性出血。2023年《中國急性缺血性腦卒中診療指南》明確指出，我國急性腦梗死靜脈溶栓率僅約3.4%，其中30%的患者因禁忌證被排除。作為急診護(hù)理骨干，我們每天都在和時間賽跑，但更關(guān)鍵的是——跑對方向。今天的查房，我們就圍繞“溶栓禁忌證”展開，從真實病例出發(fā)，梳理評估要點、護(hù)理策略，讓每一次溶栓決策都更精準(zhǔn)、更安全。02病例介紹病例介紹先說說我們科上周收治的患者老張（化名）。68歲男性，既往有高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在140/90mmHg左右）、2型糖尿病病史5年（口服二甲雙胍，空腹血糖6-7mmol/L）。家屬主訴：“晚8點吃飯時左手拿不住筷子，接著左下肢也沒勁，說話大舌頭，10點家屬發(fā)現(xiàn)情況加重，立即打車來院?！钡皆簳r間23:50，距癥狀首發(fā)約3.5小時，在rt-PA靜脈溶栓的“黃金4.5小時”內(nèi)。急診護(hù)士第一時間完成NIHSS評分：左側(cè)面部下垂2分，左上肢肌力0級（不能抗重力）3分，左下肢肌力2級（能平移）2分，言語含糊1分，總分8分，屬于中重度神經(jīng)功能缺損，符合溶栓指征。病例介紹但接下來的評估才是關(guān)鍵——我們立即啟動溶栓禁忌證排查：患者無癲癇發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損；頭顱CT（24:10完成）未見高密度出血灶，未見早期大面積腦梗死征象；血壓165/95mmHg（未達(dá)溶栓禁忌的185/110mmHg上限）；快速血糖7.8mmol/L（非高血糖急癥）；血常規(guī)提示血小板150×10?/L（正常范圍）；凝血功能：PT12秒（INR1.0），APTT35秒，均在正常范圍內(nèi)；追問病史，患者近3個月無頭顱外傷、腦卒中或心肌梗死史，近2周無外科手術(shù)史，無消化道、泌尿系等活動性出血，無出血性疾病或凝血功能障礙，未使用抗凝藥物（如華法林）。但有個細(xì)節(jié)：家屬提到患者“3天前摔了一跤，左膝蓋擦破點皮，沒去醫(yī)院”。我們立即查看患者左膝——皮膚有0.5cm×0.5cm的結(jié)痂，無滲血，按壓無波動感。結(jié)合《指南》，“輕微皮外傷”不屬于活動性出血，可謹(jǐn)慎評估。病例介紹此時，患者符合溶栓時間窗，無絕對禁忌證，經(jīng)神經(jīng)科會診后，于00:30開始靜脈輸注rt-PA（按0.9mg/kg計算，首劑10%靜推，剩余90%靜滴1小時）。03護(hù)理評估：從“面面俱到”到“精準(zhǔn)聚焦”護(hù)理評估：從“面面俱到”到“精準(zhǔn)聚焦”面對急性腦梗死患者，護(hù)理評估的核心是“快速識別溶栓禁忌證”，這需要我們像“偵探”一樣，從主訴、病史、體征、檢查中抽絲剝繭。病史評估：抓住“時間線”與“風(fēng)險點”癥狀onset時間：必須明確“最后正常時間”（LastKnownWell,LKW），這是判斷是否在時間窗內(nèi)的關(guān)鍵。老張的LKW是晚8點（能正常拿筷子），到院23:50，3.5小時，符合4.5小時窗。但曾遇到過家屬說“早上6點起床正常，中午12點發(fā)現(xiàn)異?！?，這時候LKW是6點，到院14點，已超8小時，失去溶栓機(jī)會。近期事件排查：3個月內(nèi)的腦卒中、頭顱外傷、大手術(shù)（尤其是顱內(nèi)/脊柱手術(shù)），2周內(nèi)的外科手術(shù)，1周內(nèi)的腰椎穿刺/硬膜外麻醉，這些都是出血風(fēng)險的“高危因素”。老張3天前的摔跤是“低風(fēng)險事件”，但如果是3天前做了胃鏡活檢，就需警惕消化道出血可能。病史評估：抓住“時間線”與“風(fēng)險點”基礎(chǔ)疾病與用藥：長期服用抗凝藥（如華法林INR＞1.7）、抗血小板藥（如氯吡格雷）可能增加出血風(fēng)險；未控制的高血壓（收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg）會導(dǎo)致溶栓后血管破裂；糖尿病患者需關(guān)注血糖是否＞22.2mmol/L（高滲狀態(tài)增加出血風(fēng)險）。體格與輔助檢查評估：“顯性”與“隱性”出血跡象生命體征：血壓是“動態(tài)關(guān)卡”，溶栓前需控制在185/110mmHg以下，溶栓后24小時內(nèi)維持在180/105mmHg以下。老張入院時165/95mmHg，符合要求，但溶栓過程中我們每15分鐘測一次血壓，發(fā)現(xiàn)有一次升到178/102mmHg，立即匯報醫(yī)生，調(diào)整了降壓藥（拉貝洛爾靜滴）。神經(jīng)系統(tǒng)體征：除了NIHSS評分，要觀察是否有意識障礙（GCS評分＜8分提示病情重，出血風(fēng)險高）、抽搐（可能是出血或梗死本身引起）。老張意識清楚（GCS15分），無抽搐，是好的征兆。實驗室與影像：頭顱CT是“第一關(guān)”，必須排除腦出血（高密度影）、早期腦梗死征象（如大腦中動脈高密度征、島帶征）。老張的CT未見異常，為溶栓開了“綠燈”；血常規(guī)看血小板（＜10萬是禁忌），凝血看INR（＞1.7是禁忌），老張的結(jié)果都正常。04護(hù)理診斷：從“風(fēng)險”到“需求”的雙向關(guān)注護(hù)理診斷：從“風(fēng)險”到“需求”的雙向關(guān)注010203這是溶栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約6%，其中顱內(nèi)出血（sICH）死亡率高達(dá)50%。老張雖無禁忌證，但高血壓病史、糖尿病導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷仍是潛在風(fēng)險。（一）潛在并發(fā)癥：出血（顱內(nèi)/全身）與溶栓藥物作用、患者血管條件相關(guān)家屬反復(fù)問：“溶栓能徹底好嗎？會不會癱瘓？”他們對“時間窗”“出血風(fēng)險”的認(rèn)知模糊，需要詳細(xì)解釋。（二）知識缺乏（溶栓治療相關(guān)）與患者及家屬對治療風(fēng)險、配合要點不了解有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估，我們?yōu)槔蠌堉贫艘韵伦o(hù)理診斷，既聚焦溶栓相關(guān)風(fēng)險，也關(guān)注患者的身心需求：焦慮與突發(fā)疾病、環(huán)境陌生、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)老張攥著床單的手一直沒松開，家屬在搶救室門口來回踱步，測血壓時發(fā)現(xiàn)他心率從85次/分升到102次/分，這都是焦慮的表現(xiàn)。05護(hù)理目標(biāo)與措施：“分階段”守護(hù)溶栓安全護(hù)理目標(biāo)與措施：“分階段”守護(hù)溶栓安全我們的目標(biāo)很明確：2小時內(nèi)完成禁忌證評估并啟動溶栓（符合DNT＜60分鐘的質(zhì)控要求）；溶栓后24小時內(nèi)無出血并發(fā)癥；患者及家屬能復(fù)述溶栓注意事項。圍繞目標(biāo)，護(hù)理措施分“溶栓前-中-后”三階段展開。溶栓前：爭分奪秒，精準(zhǔn)評估快速分診：患者推入搶救室后，立即開放兩條靜脈通路（一條用于溶栓，一條用于補液/用藥），連接心電監(jiān)護(hù)，10分鐘內(nèi)完成NIHSS評分、GCS評分。禁忌證“雙人核查”：我和值班醫(yī)生一起核對《溶栓禁忌證清單》（見表1），重點確認(rèn)：①時間窗；②CT排除出血；③血壓；④近期事件；⑤凝血功能。老張的“摔跤史”我們特別標(biāo)記，查看傷口后確認(rèn)無活動性出血，才簽字確認(rèn)。家屬溝通：用“通俗版”解釋溶栓：“現(xiàn)在是搶救腦細(xì)胞的黃金時間，藥物能通開堵塞的血管，但有1%-6%的出血風(fēng)險，我們會全程監(jiān)測?！蓖瑫r發(fā)放《溶栓知情同意書》，用圖示說明“什么是出血跡象”（如頭疼、嘔吐、身上青斑）。溶栓中：眼觀六路，動態(tài)監(jiān)測No.3生命體征“加密”：每15分鐘測血壓、心率、血氧，記錄在《溶栓護(hù)理單》上。老張溶栓15分鐘時血壓172/98mmHg，我們立即匯報醫(yī)生，調(diào)整拉貝洛爾滴速，30分鐘后降至165/92mmHg。神經(jīng)功能“再評估”：每15分鐘詢問患者：“現(xiàn)在左胳膊能抬多高？說話清楚嗎？”老張溶栓30分鐘時，左上肢能抬離床面（肌力2級），言語含糊減輕，這是再通的好跡象。出血“零容忍”觀察：觀察口腔黏膜、鼻腔是否有滲血，注射部位是否有瘀斑，詢問患者“有沒有頭疼、惡心”。老張溶栓全程未訴不適，皮膚無出血點。No.2No.1溶栓后：24小時“嚴(yán)密盯防”010203血壓“精細(xì)調(diào)控”：溶栓后24小時內(nèi)每30分鐘測一次血壓，目標(biāo)＜180/105mmHg。老張溶栓后2小時血壓158/88mmHg，穩(wěn)定。出血“全面排查”：24小時后復(fù)查頭顱CT（老張08:30復(fù)查，未見出血），觀察尿液、糞便顏色（留取尿常規(guī)、便潛血），老張的小便清，大便黃色，潛血陰性?？顾ㄋ幬铩皶r機(jī)把控”：溶栓后24小時內(nèi)禁用抗血小板/抗凝藥（老張24小時后開始口服阿司匹林），避免疊加出血風(fēng)險。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：從“預(yù)判”到“急救”的全流程應(yīng)對并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：從“預(yù)判”到“急救”的全流程應(yīng)對溶栓并發(fā)癥中，出血是“頭號敵人”，我們總結(jié)了“三早”原則：早識別、早處理、早搶救。顱內(nèi)出血：最致命的“警報”識別要點：患者突然意識變差（如從清醒到嗜睡）、劇烈頭疼、嘔吐（噴射性）、瞳孔不等大、肢體肌力驟降（如左上肢從2級降到0級）。老張溶栓后4小時，我巡視時發(fā)現(xiàn)他閉著眼，喊“老張，醒醒”，他迷糊著應(yīng)了一聲，但比之前反應(yīng)慢，立即測血壓190/108mmHg（升高），這是危險信號！立即通知醫(yī)生，急查頭顱CT——結(jié)果萬幸，只是腦水腫，經(jīng)脫水治療后好轉(zhuǎn)。護(hù)理措施：一旦懷疑顱內(nèi)出血，立即停用溶栓藥物，保持氣道通暢（頭偏向一側(cè)防誤吸），快速建立中心靜脈通路（便于用藥），準(zhǔn)備甘露醇降顱壓、紅細(xì)胞懸液糾正貧血，必要時聯(lián)系神經(jīng)外科會診。全身出血：最易被忽視的“隱患”識別要點：皮膚瘀斑（尤其是注射部位）、牙齦滲血、鼻出血、黑便（消化道出血）、血尿（泌尿系出血）。老張溶栓后6小時，我發(fā)現(xiàn)他左手背留置針周圍有2cm×2cm的瘀斑，按壓無滲血，追問他“有沒有用手抓過針？”他說“有點癢，撓了兩下”。這屬于“輕微出血”，我們更換了留置針位置，局部加壓包扎，后續(xù)未擴(kuò)大。護(hù)理措施：輕微出血（如皮膚瘀斑）可局部壓迫；中重度出血（如嘔血、血便）需立即停用溶栓藥，急查血常規(guī)、凝血功能，輸注新鮮冰凍血漿或血小板；消化道出血可予質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）。07健康教育：從“院內(nèi)”到“院外”的“護(hù)腦計劃”健康教育：從“院內(nèi)”到“院外”的“護(hù)腦計劃”溶栓成功不是終點，健康教育能幫患者“守住成果”。我們針對老張一家，制定了“三步教育法”：溶栓當(dāng)天：“緊急注意事項”用“短句+圖示”告知：①24小時內(nèi)絕對臥床（避免用力排便，給開塞露備用）；②不要揉鼻子、摳牙齦（防出血）；③如果出現(xiàn)頭疼、嘔吐、身上青斑，立即按呼叫鈴。老張的老伴記不住，我就把要點寫在紙上，貼在床頭：“三不：不使勁、不揉鼻、不摳牙；三報：頭疼、青斑、吐”。溶栓后3天：“二級預(yù)防要點”結(jié)合老張的高血壓、糖尿病，重點強調(diào)：①血壓目標(biāo)＜140/90mmHg（每天早晚測，記在本子上）；②空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小時＜10.0mmol/L（教家屬用血糖儀）；③阿司匹林要堅持吃（每天100mg，早上飯后），不能自己停藥。出院前：“復(fù)發(fā)預(yù)警信號”用“FAST原則”教家屬識別再發(fā)腦梗：F（Face面部下垂）、A（Arm肢體無力）、S（Speech言語含糊）、T（Time立即送醫(yī)）。老張的兒子開玩笑說：“媽，以后咱們吃飯時都盯著爸的臉，要是哪邊歪了，筷子一扔就往醫(yī)院跑！”看著他們認(rèn)真記筆記的樣子，我知道——健康教育不僅是知識傳遞，更是給患者和家屬“安全感”。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，老張已經(jīng)能扶著助行器在病房里走兩步了。他握著我的手說：“護(hù)士，多虧你們沒耽誤，我這左胳膊現(xiàn)在能端碗了。”這句話比任何數(shù)據(jù)都有溫度。急性腦梗死溶栓禁忌證的評估，是急診護(hù)理的“硬核技能”——它需要我們既熟悉指南的“硬指標(biāo)”（如時間窗、血壓、凝血），又能捕捉病史中的“軟細(xì)節(jié)”（如近期小外傷、用藥依從性）；既要有“分秒必爭”的緊迫感，又要有“如履