2025年精神病學(xué)病歷寫作能力考驗答案及解析一、單項選題1.病歷書寫中，對患者一般情況的記錄不包括（）A.姓名B.婚姻狀況C.既往史D.出生地2.以下關(guān)于精神檢查的描述，錯誤的是（）A.應(yīng)在安靜、舒適的環(huán)境中進行B.檢查者應(yīng)保持中立、客觀的態(tài)度C.主要通過觀察和詢問進行D.不需要患者的配合3.精神科病歷中，現(xiàn)病史的書寫重點不包括（）A.起病情況B.癥狀特點C.治療經(jīng)過D.家族史4.對于妄想癥狀的記錄，以下哪項是正確的（）A.患者堅信自己被外星人跟蹤B.患者可能有被害妄想C.患者存在妄想，但不嚴(yán)重D.患者的妄想不太明確5.病歷中記錄患者的情緒狀態(tài)時，以下哪種描述最合適（）A.患者情緒有點低落B.患者情緒低落，伴有自殺念頭C.患者情緒不太好D.患者情緒尚可6.以下哪項不是精神科病歷中體格檢查的內(nèi)容（）A.生命體征B.神經(jīng)系統(tǒng)檢查C.實驗室檢查D.心肺聽診7.精神科病歷的書寫要求不包括（）A.及時B.準(zhǔn)確C.詳細(xì)D.華麗8.對于幻覺癥狀的記錄，以下哪項是錯誤的（）A.患者聽到有人在耳邊說話B.患者看到了不存在的東西C.患者聞到了奇怪的氣味D.患者感覺自己的身體被控制9.病歷中記錄患者的認(rèn)知功能時，不包括以下哪項（）A.記憶力B.注意力C.情緒穩(wěn)定性D.計算力10.精神科病歷的首頁一般不包括（）A.患者姓名B.診斷C.入院日期D.治療方案二、多項選題1.精神科病歷中，個人史的內(nèi)容包括（）A.出生史B.生長發(fā)育史C.學(xué)習(xí)工作經(jīng)歷D.婚姻生育史2.以下哪些屬于精神檢查中的認(rèn)知檢查（）A.意識狀態(tài)B.定向力C.記憶力D.思維內(nèi)容3.病歷書寫中，應(yīng)避免的錯誤有（）A.錯別字B.涂改C.字跡潦草D.內(nèi)容重復(fù)4.精神科病歷的作用包括（）A.為診斷提供依據(jù)B.指導(dǎo)治療C.記錄病情變化D.醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)5.現(xiàn)病史中，癥狀的描述應(yīng)包括（）A.癥狀的出現(xiàn)時間B.癥狀的嚴(yán)重程度C.癥狀的變化規(guī)律D.癥狀對患者生活的影響6.以下哪些屬于精神科病歷中的特殊檢查（）A.腦電圖B.頭顱CTC.心理測驗D.血液生化檢查三、填空題1.精神科病歷的核心內(nèi)容是_____。2.病歷書寫應(yīng)遵循的原則是_____、_____、_____、_____。3.精神檢查中，思維形式障礙包括_____、_____、_____等。4.現(xiàn)病史中，對治療經(jīng)過的記錄應(yīng)包括_____、_____、_____等。5.病歷中，簽名應(yīng)使用_____。6.精神科病歷的保管期限一般為_____年。四、判斷題（√/×）1.精神科病歷可以由實習(xí)醫(yī)生單獨書寫。（）2.病歷中的診斷可以根據(jù)患者的主訴直接做出。（）3.精神檢查時，患者不配合也可以進行。（）4.病歷中可以使用縮寫和簡稱。（）5.現(xiàn)病史的書寫應(yīng)按照時間順序進行。（）6.精神科病歷不需要記錄患者的社會支持系統(tǒng)。（）五、簡答題1.簡述精神科病歷書寫的重要性。2.簡述精神檢查的主要內(nèi)容。六、案例分析患者，男，25歲，未婚，大學(xué)本科畢業(yè)。因“憑空聞聲、疑心被害1年，加重1個月”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)憑空聞聲，聽到有人在耳邊罵他，內(nèi)容多為指責(zé)他無能、無用等，有時還能聽到有人議論他的隱私?；颊吒械胶芎ε?，認(rèn)為有人要加害于他，遂經(jīng)常閉門不出，不敢與他人交往。1個月前，患者上述癥狀加重，憑空聞聲的次數(shù)增多，聲音也更加清晰，疑心被害的想法更加堅定，認(rèn)為周圍的人都在監(jiān)視他、跟蹤他，甚至懷疑自己的父母也被人收買了，要對他不利?；颊邽榇烁械椒浅Ｍ纯?，曾多次向家人哭訴，但家人認(rèn)為他是胡思亂想，并未引起重視?；颊呤秤麥p退，睡眠差，體重減輕約5kg。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，營養(yǎng)中等，心肺聽診未見異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯陽性體征。精神檢查：患者意識清晰，定向力完整，接觸被動，對檢查不合作，表情緊張，有明顯的恐懼情緒?；颊邞{空聞聲，聽到有人在耳邊罵他，稱“你是個廢物，什么都做不好”，“你趕緊去死吧”等?；颊邎孕庞腥艘雍τ谒J(rèn)為周圍的人都在監(jiān)視他、跟蹤他，甚至懷疑自己的父母也被人收買了，要對他不利?；颊咚季S聯(lián)想正常，未引出妄想、幻覺等精神病性癥狀?；颊咔榫w低落，自我評價低，認(rèn)為自己是個沒用的人，活著沒有意義，有自殺念頭，但無自殺行為?；颊咦灾θ狈?，不認(rèn)為自己有病。問題1：請對該患者做出初步診斷，并說明診斷依據(jù)。問題2：針對該患者，應(yīng)采取哪些治療原則？試卷答案一、單項選題（答案）1.答案：C解析：一般情況包括姓名、性別、年齡、婚姻狀況、出生地等，既往史不屬于一般情況。2.答案：D解析：精神檢查需要患者的配合，這樣才能更準(zhǔn)確地了解患者的精神狀態(tài)。3.答案：D解析：家族史屬于個人史的內(nèi)容，現(xiàn)病史主要記錄起病情況、癥狀特點、治療經(jīng)過等。4.答案：A解析：妄想癥狀的記錄應(yīng)明確、具體，A選項描述最準(zhǔn)確。5.答案：B解析：B選項對情緒狀態(tài)的描述最詳細(xì)、準(zhǔn)確，包括了情緒低落和自殺念頭等重要信息。6.答案：C解析：實驗室檢查不屬于體格檢查的內(nèi)容，體格檢查主要包括生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、心肺聽診等。7.答案：D解析：病歷書寫要求及時、準(zhǔn)確、詳細(xì)、規(guī)范，華麗不是病歷書寫的要求。8.答案：D解析：感覺自己的身體被控制屬于感知綜合障礙，不屬于幻覺癥狀。9.答案：C解析：認(rèn)知功能包括記憶力、注意力、計算力等，情緒穩(wěn)定性不屬于認(rèn)知功能。10.答案：D解析：治療方案一般在病歷的病程記錄中體現(xiàn)，首頁主要包括患者基本信息、診斷、入院日期等。二、多項選題（答案）1.答案：ABCD解析：個人史包括出生史、生長發(fā)育史、學(xué)習(xí)工作經(jīng)歷、婚姻生育史等。2.答案：ABC解析：認(rèn)知檢查包括意識狀態(tài)、定向力、記憶力等，思維內(nèi)容屬于精神檢查中的其他內(nèi)容。3.答案：ABCD解析：病歷書寫中應(yīng)避免錯別字、涂改、字跡潦草、內(nèi)容重復(fù)等錯誤。4.答案：ABCD解析：精神科病歷的作用包括為診斷提供依據(jù)、指導(dǎo)治療、記錄病情變化、醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)等。5.答案：ABCD解析：現(xiàn)病史中癥狀的描述應(yīng)包括癥狀的出現(xiàn)時間、嚴(yán)重程度、變化規(guī)律、對患者生活的影響等。6.答案：ABC解析：精神科病歷中的特殊檢查包括腦電圖、頭顱CT、心理測驗等，血液生化檢查屬于一般檢查。三、填空題（答案）1.答案：精神檢查解析：精神檢查是精神科病歷的核心內(nèi)容，通過精神檢查可以了解患者的精神狀態(tài)。2.答案：客觀、真實、準(zhǔn)確、完整解析：病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、完整的原則，如實記錄患者的病情和診療過程。3.答案：思維奔逸、思維遲緩、思維散漫解析：思維形式障礙包括思維奔逸、思維遲緩、思維散漫等。4.答案：治療方法、治療效果、不良反應(yīng)解析：現(xiàn)病史中對治療經(jīng)過的記錄應(yīng)包括治療方法、治療效果、不良反應(yīng)等。5.答案：本人簽名解析：病歷中簽名應(yīng)使用本人簽名，以確保病歷的真實性和可靠性。6.答案：30解析：精神科病歷的保管期限一般為30年。四、判斷題（答案）1.答案：×解析：精神科病歷應(yīng)由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生書寫，實習(xí)醫(yī)生需要在上級醫(yī)生的指導(dǎo)下書寫。2.答案：×解析：病歷中的診斷需要綜合考慮患者的癥狀、體征、輔助檢查等多方面因素，不能僅根據(jù)患者的主訴做出。3.答案：×解析：精神檢查需要患者的配合，如果患者不配合，可能會影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。4.答案：×解析：病歷中應(yīng)盡量避免使用縮寫和簡稱，以免引起誤解。5.答案：√解析：現(xiàn)病史的書寫應(yīng)按照時間順序進行，以便于了解患者病情的發(fā)展和變化。6.答案：×解析：精神科病歷需要記錄患者的社會支持系統(tǒng)，包括家庭支持、社會支持等，這對患者的治療和康復(fù)有重要影響。五、簡答題（答案）1.答：精神科病歷書寫的重要性包括：①為診斷提供依據(jù)；②指導(dǎo)治療；③記錄病情變化；④醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)；⑤教學(xué)和科研的重要資料。2.答：精神檢查的主要內(nèi)容包括：①一般表現(xiàn)，如意識狀態(tài)、定向力、接觸情況、日常生活等；②認(rèn)知活動，如感知覺、思維、記憶、注意力、計算力等；③情感活動，如情緒狀態(tài)、情感穩(wěn)定性、情感協(xié)調(diào)性等；④意志行為，如意志活動、行為表現(xiàn)、自制力等；⑤自知力，如對自己精神狀態(tài)的認(rèn)識和判斷能力。六、案例分析（答案）1.答：初步診斷：精神分裂癥。診斷依據(jù)：①患者青年男性，起病年齡較早；②患者出現(xiàn)憑空聞聲、疑心被害等精神病性癥狀，且癥狀持續(xù)時間超過1年；③患者社會功能受損，如不敢與他人交往、食欲減退、睡眠差等；④患者體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常，排除了器質(zhì)性精神障礙的可能。2.答：治療原則：①藥物治療：首選抗精神病藥物治療，如利