2025醫(yī)保業(yè)務(wù)考試題及答案一、單項選擇題（共20題，每題1.5分，共30分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，參保人員將本人醫(yī)保憑證交由他人冒名使用，可能面臨的最高處罰是（）。A.暫停3個月醫(yī)保待遇B.暫停6個月至12個月醫(yī)保待遇C.暫停12個月至24個月醫(yī)保待遇D.永久取消參保資格答案：B2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員斷繳后重新參保，待遇等待期一般不超過（）。A.15天B.30天C.60天D.90天答案：D3.下列不屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄“乙類藥品”管理規(guī)則的是（）。A.需先由參保人員自付一定比例費用B.剩余部分按醫(yī)保政策報銷C.全部費用由醫(yī)?；鹬Ц禗.各省可在國家目錄基礎(chǔ)上調(diào)整部分藥品答案：C4.參保人員辦理異地就醫(yī)備案時，“備案有效期”最短可設(shè)定為（）。A.7天B.15天C.30天D.60天答案：A5.定點醫(yī)療機構(gòu)通過虛記診療項目套取醫(yī)?；穑t(yī)保行政部門可對其處（）的罰款。A.違法金額1倍以上2倍以下B.違法金額2倍以上5倍以下C.違法金額5倍以上10倍以下D.違法金額10倍以上20倍以下答案：B6.職工基本醫(yī)療保險個人賬戶可支付的費用是（）。A.配偶在非定點藥店購買的保健品B.本人在定點醫(yī)院的體檢費用C.父母在私立醫(yī)院的美容整形費用D.子女在境外醫(yī)療機構(gòu)的住院費用答案：B7.按DRG（疾病診斷相關(guān)分組）支付方式，醫(yī)?；饘Χc醫(yī)院的結(jié)算依據(jù)是（）。A.實際發(fā)生的醫(yī)療費用總額B.患者住院天數(shù)C.病例對應(yīng)的分組支付標(biāo)準(zhǔn)D.醫(yī)院等級系數(shù)答案：C8.門診慢特病資格認定的責(zé)任主體是（）。A.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)B.就診醫(yī)院醫(yī)?？艭.省級醫(yī)保行政部門D.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心答案：A9.醫(yī)保電子憑證的激活渠道不包括（）。A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APPB.支付寶“市民中心”C.微信“城市服務(wù)”D.商業(yè)銀行信用卡申請頁面答案：D10.醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查中，“雙隨機一公開”指的是（）。A.隨機抽取檢查對象、隨機選派檢查人員、公開檢查結(jié)果B.隨機抽取參保人員、隨機抽取醫(yī)療機構(gòu)、公開處罰決定C.隨機確定檢查時間、隨機確定檢查內(nèi)容、公開整改情況D.隨機選擇檢查方式、隨機選擇檢查地點、公開處理依據(jù)答案：A11.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補助標(biāo)準(zhǔn)占年度籌資總額的比例不得低于（）。A.30%B.50%C.70%D.90%答案：B12.參保人員在定點零售藥店購買“國談藥”（國家談判藥品），符合規(guī)定的費用（）。A.全部由個人賬戶支付B.不納入醫(yī)保報銷范圍C.按門診特殊病種政策報銷D.需先自費滿起付線后報銷答案：C13.醫(yī)?；稹笆罩蓷l線”管理要求中，“收入戶”的資金（）。A.可用于臨時支付醫(yī)保待遇B.需定期全額轉(zhuǎn)入財政專戶C.由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自主支配D.可用于購買高收益理財產(chǎn)品答案：B14.參保人員因急診搶救在非備案異地就醫(yī)，其醫(yī)療費用報銷比例（）。A.高于備案后異地就醫(yī)B.低于參保地同級別醫(yī)院C.與參保地同級別醫(yī)院一致D.由就診醫(yī)院自行確定答案：C15.定點醫(yī)療機構(gòu)申報醫(yī)保費用時，將“普通病房”費用記為“特需病房”費用，屬于（）。A.分解住院B.虛記費用C.掛床住院D.串換項目答案：D16.長期護理保險試點中，失能等級評估的有效期一般為（）。A.3個月B.6個月C.1年D.2年答案：C17.醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“非獨家藥品”通過（）方式確定支付標(biāo)準(zhǔn)。A.專家評審B.價格談判C.競價準(zhǔn)入D.行政定價答案：C18.參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，個人賬戶資金（）。A.只能轉(zhuǎn)移至新參保地個人賬戶B.可一次性提取現(xiàn)金C.自動清零D.由原參保地統(tǒng)籌基金回收答案：A19.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對“超量開藥”的判定依據(jù)是（）。A.藥品說明書規(guī)定的最大劑量B.參保人員既往用藥記錄C.醫(yī)保部門規(guī)定的單次處方量上限D(zhuǎn).就診醫(yī)院內(nèi)部處方管理規(guī)范答案：C20.醫(yī)保行政處罰中，“責(zé)令暫停相關(guān)責(zé)任人員6個月以上1年以下從事醫(yī)保工作”適用于（）。A.參保人員冒名就醫(yī)B.定點藥店藥師未核對身份C.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)D.醫(yī)療機構(gòu)偽造醫(yī)療文書答案：D二、多項選擇題（共10題，每題2分，共20分。每題至少有2個正確選項，錯選、漏選均不得分）1.下列屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍的有（）。A.靈活就業(yè)人員B.在校大學(xué)生C.企業(yè)退休職工D.個體工商戶答案：ACD2.醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜尼t(yī)療費用包括（）。A.應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付的B.交通事故中第三方責(zé)任明確的C.參保人員自殺產(chǎn)生的D.在境外就醫(yī)的答案：ABD3.異地就醫(yī)直接結(jié)算需滿足的條件包括（）。A.已在參保地完成備案B.就診醫(yī)院為全國聯(lián)網(wǎng)定點機構(gòu)C.醫(yī)療費用屬于醫(yī)保目錄范圍D.參保人員持有醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡答案：ABCD4.門診共濟保障機制改革中，個人賬戶可支付的費用包括（）。A.本人在定點藥店購買的感冒藥B.配偶的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費用C.父母在定點醫(yī)院的門診掛號費D.子女的牙科正畸費用答案：ABC5.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的核心規(guī)則包括（）。A.藥品數(shù)量與診斷匹配規(guī)則B.檢查項目與病情相關(guān)性規(guī)則C.醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則D.參保人員戶籍所在地限制規(guī)則答案：ABC6.定點零售藥店簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的主要義務(wù)包括（）。A.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄B.為參保人員提供購藥明細C.不得擺放銷售非藥品類商品D.配合醫(yī)保部門開展費用審核答案：ABD7.國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的原則包括（）。A.?；尽娀鶎覤.中西醫(yī)并重C.動態(tài)調(diào)整、有進有出D.優(yōu)先納入價格昂貴的創(chuàng)新藥答案：ABC8.醫(yī)保行政部門可對定點醫(yī)藥機構(gòu)作出的行政處罰包括（）。A.責(zé)令改正B.罰款C.暫停醫(yī)保結(jié)算D.吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》答案：ABC9.長期護理保險的保障對象需滿足（）。A.參加基本醫(yī)療保險B.經(jīng)評估為失能等級C.年齡滿60周歲D.未參加其他商業(yè)護理保險答案：AB10.醫(yī)保信用評價指標(biāo)體系包括（）。A.基金使用合規(guī)性B.服務(wù)質(zhì)量滿意度C.信息報告準(zhǔn)確性D.參保人員數(shù)量答案：ABC三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.無雇工的個體工商戶可自愿參加職工基本醫(yī)療保險。（）答案：√2.參保人員斷繳職工醫(yī)保后，個人賬戶余額自動清零。（）答案：×3.異地就醫(yī)備案后，參保人員可在備案地所有醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。（）答案：×（需選擇聯(lián)網(wǎng)定點機構(gòu)）4.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”需先由個人自付一定比例后再報銷。（）答案：×（甲類藥品全額納入報銷）5.定點醫(yī)療機構(gòu)因系統(tǒng)故障導(dǎo)致多上傳費用，不屬于騙保行為。（）答案：√（主觀無故意時可定性為違規(guī)）6.DRG支付方式下，醫(yī)院超支部分由醫(yī)保基金全額承擔(dān)。（）答案：×（超支部分原則上由醫(yī)院承擔(dān)）7.門診慢特病資格認定后，參保人員可終身享受待遇。（）答案：×（需定期復(fù)核）8.醫(yī)保電子憑證具有唯一性，每人僅能激活1個。（）答案：√9.醫(yī)保基金監(jiān)督檢查中，“雙隨機一公開”的“公開”僅指公開檢查結(jié)果。（）答案：×（還包括公開檢查過程和處理依據(jù)）10.長期護理保險籌資可采取個人繳費、單位繳費和財政補助相結(jié)合的模式。（）答案：√四、案例分析題（共2題，每題15分，共30分）案例1：張某為某市職工醫(yī)保參保人，2024年12月因工作調(diào)動至外省，未及時辦理醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)，2025年1月斷繳醫(yī)保費。2025年3月，張某因突發(fā)闌尾炎在新參保地A醫(yī)院住院治療，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的費用1.2萬元。張某出院后回原參保地申請報銷，原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以“斷繳期間不享受待遇”為由拒絕，新參保地以“未完成轉(zhuǎn)移接續(xù)”為由也拒絕。問題：1.張某斷繳期間是否享受醫(yī)保待遇？依據(jù)是什么？（5分）2.張某應(yīng)如何處理才能獲得醫(yī)保報銷？（10分）答案：1.不享受。依據(jù)《社會保險法》及《基本醫(yī)療保險參保管理暫行辦法》，職工醫(yī)保參保人員斷繳后，自斷繳次月起暫停享受醫(yī)保待遇，斷繳3個月內(nèi)補繳的可按規(guī)定享受待遇，超過3個月補繳的設(shè)待遇等待期。張某斷繳超過1個月（2025年1月斷繳，3月就醫(yī)），且未補繳，故不享受待遇。2.張某可通過以下步驟處理：（1）盡快辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP或線下提交《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請表》，將原參保地醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移至新參保地，轉(zhuǎn)移后個人賬戶余額同步劃轉(zhuǎn)。（2）補繳斷繳期間費用：若新參保地允許補繳，張某可補繳2025年1月費用（部分地區(qū)允許3個月內(nèi)補繳），補繳后可追溯享受待遇。（3）申請急診搶救待遇：若張某住院屬于“急診搶救”，根據(jù)《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》，急診搶救費用可參照參保地同級別醫(yī)院報銷政策，張某可提供急診證明（如急診病歷、搶救記錄）向新參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請手工報銷。案例2：某定點醫(yī)院為增加收入，將“普通CT檢查”（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)200元）記為“增強CT檢查”（支付標(biāo)準(zhǔn)500元），2025年13月共涉及100例，多申報醫(yī)保基金3萬元。經(jīng)醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)后，醫(yī)院辯稱“系統(tǒng)錄入錯誤”，并非故意騙保。問題：1.該醫(yī)院的行為屬于哪種醫(yī)保違規(guī)類型？（5分）2.醫(yī)保部門應(yīng)如何處理？（10分）答案：1.屬于“串換項目”違規(guī)行為。串換項目指將醫(yī)保目錄內(nèi)項目與非目錄項目、低標(biāo)準(zhǔn)項目與高標(biāo)準(zhǔn)項目進行替換，以套取更高醫(yī)保基金支付的行為。該醫(yī)院將普通CT記為增強CT，屬于典型的串換項目。2.處理措施包括：（1）責(zé)令改正：要求醫(yī)院退回多支付的3萬元醫(yī)保基金。（2）行政處罰：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條，對醫(yī)院處違法金額2倍以上5倍以下罰款（即6萬15萬元）。（3）信用懲戒：將該醫(yī)院違規(guī)行為納入醫(yī)保信用評價體系，降低信用等級，向社會公開曝光。（4）暫?；蚪獬?wù)協(xié)議：若情節(jié)嚴(yán)重（如多次違規(guī)），可暫停其醫(yī)保結(jié)算36個月；若拒不整改，可解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。（5）追究相關(guān)人員責(zé)任：對直接負責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員，處5000元以上1萬元以下罰款；若涉嫌犯罪，移送司法機關(guān)處理。五、簡答題（共2題，每題5分，共10分）1.簡述職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的主要區(qū)別。答案：（1）參保對象不同：職工醫(yī)保覆蓋就業(yè)人群（含靈活就業(yè)人員），居民醫(yī)保覆蓋非就業(yè)人群（如老人、兒童、學(xué)生）。（2）籌資方式不同：職工醫(yī)保由單位和個人共同繳費（靈活就業(yè)人員全額自繳），居民醫(yī)保由個人繳費和財政補助結(jié)合。（3）繳費標(biāo)準(zhǔn)不同：職工醫(yī)保繳費與工資掛鉤（或固定比例），居民醫(yī)保按年度固定標(biāo)準(zhǔn)繳費（如2025年個人繳費380元/年）。（4）待遇水平不同：職工醫(yī)保報銷比例更高（住院可達85%以上），有個人賬戶；居民醫(yī)保報銷比例較低（住院約70%），無個人賬戶（或僅有少量門診統(tǒng)籌）。（5）繳費年限要求不同：職工醫(yī)保需累計繳滿2030年（各地不同）可享受退休待遇；居民醫(yī)保需終身繳費。2.簡述醫(yī)保