病案管理制度(通用3篇)病案管理制度一一、病案收集制度1.出院病案收集要求臨床科室應在患者出院后規(guī)定時間內（一般為三個工作日）將病案整理完畢并送至病案室。負責收集病案的人員需每日定時到各臨床科室收集出院病案，收集時要嚴格核對病案數(shù)量及完整性。對于缺頁、漏項的病案，應及時與科室溝通，要求其補充完整。例如，若發(fā)現(xiàn)病歷中手術記錄缺失，需立即聯(lián)系手術科室的管床醫(yī)生，督促其盡快補充。2.急診及留觀病案收集急診留觀患者的病案同樣要按照規(guī)定流程收集。留觀結束后，急診科室需在一個工作日內將病案整理好，送至病案室。對于急診搶救無效死亡患者的病案，應在患者死亡后的兩個工作日內完成收集，確保病案信息的及時歸檔。收集人員在接收急診及留觀病案時，要重點檢查搶救記錄、生命體征監(jiān)測數(shù)據(jù)等關鍵信息是否完整準確。3.外借病案歸還收集外借的病案在歸還時，病案室工作人員要仔細檢查病案的完整性和有無損壞。若發(fā)現(xiàn)病案有缺失或損壞情況，要及時與借用人溝通，了解情況并要求其承擔相應責任。對于借閱時間較長的病案，歸還后要及時進行整理和重新歸檔，確保病案管理的連續(xù)性。二、病案整理制度1.病案排序規(guī)范病案整理人員需按照統(tǒng)一的標準對病案進行排序。一般來說，病案首頁應放在最前面，接著是入院記錄、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單等。對于手術患者的病案，手術記錄、麻醉記錄等應按照手術時間順序依次排列。例如，先進行的手術記錄在前，后進行的手術記錄在后。同時，要注意將各類檢查檢驗報告按照檢查時間先后順序排列，方便查閱。2.病案裝訂要求整理好的病案要進行牢固裝訂。裝訂前要檢查病案紙張的整齊度，去除金屬物，如回形針、大頭針等。采用線裝或膠裝的方式進行裝訂，裝訂線要整齊、牢固，不能有散頁現(xiàn)象。裝訂后的病案厚度要適中，一般不超過2厘米，以保證病案的保存和查閱方便。3.病案編碼與標注病案整理過程中，要對每份病案進行準確編碼。編碼人員需依據(jù)國際疾病分類標準（ICD）對疾病診斷進行編碼，確保編碼的準確性和唯一性。同時，要在病案首頁上標注病案號、患者姓名、入院時間、出院時間等關鍵信息，方便病案的檢索和管理。對于特殊病案，如疑難病例、死亡病例等，要進行特殊標注，以便后續(xù)的分析和研究。三、病案保管制度1.病案庫房管理病案庫房要保持干燥、通風、整潔，溫度控制在18℃22℃，相對濕度控制在40%60%。庫房內要配備防火、防潮、防蟲、防盜等設施，如滅火器、除濕機、防蟲劑、防盜門等。定期對庫房設施進行檢查和維護，確保其正常運行。例如，每月檢查一次滅火器的壓力是否正常，每季度對除濕機進行一次保養(yǎng)。2.病案存儲方式病案應采用架存或柜存的方式進行存儲。架存時要保證病案架的牢固和整齊，病案按照病案號順序依次排列。柜存時要選擇合適的柜子，柜子要密封良好，防止灰塵和濕氣進入。對于珍貴或重要的病案，可采用專門的存儲設備進行保存，如光盤存儲或磁帶存儲，以提高病案的安全性和保存期限。3.病案保管期限根據(jù)相關規(guī)定，住院病案保管期限不少于30年，門診病案保管期限不少于15年。對于一些特殊病案，如涉及醫(yī)療糾紛、科研項目等的病案，要適當延長保管期限。在保管期限內，要定期對病案進行檢查和清理，對于破損或字跡模糊的病案要及時進行修復和復印，確保病案信息的完整性和可讀性。四、病案借閱制度1.內部借閱規(guī)定醫(yī)院內部人員因醫(yī)療、教學、科研等需要借閱病案時，需填寫借閱申請表，經(jīng)科室主任簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不超過兩周，如需延長借閱時間，需提前辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員要愛護病案，不得在病案上涂改、標記、撕頁等。歸還病案時，要保證病案的完整性和整潔度。2.外部借閱規(guī)定外部單位（如司法機關、醫(yī)療保險機構等）因工作需要借閱病案時，需出具單位介紹信和相關證明材料，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務科批準后，方可到病案室辦理借閱手續(xù)。外部借閱的病案一般不得帶出醫(yī)院，如需復印病案，需在醫(yī)院指定地點進行復印，并由病案室工作人員進行監(jiān)督。復印的病案要加蓋醫(yī)院病案專用章，以保證其法律效力。3.借閱登記與跟蹤病案室工作人員要對每一次借閱進行詳細登記，包括借閱人姓名、借閱單位、借閱時間、借閱病案號、歸還時間等信息。同時，要定期對借閱病案進行跟蹤，提醒借閱人員按時歸還病案。對于逾期未還的病案，要及時與借閱人聯(lián)系，了解情況并督促其盡快歸還。五、病案保密制度1.病案信息保密原則病案包含了患者的大量個人隱私信息，如姓名、性別、年齡、疾病診斷、治療方案等，必須嚴格保密。醫(yī)院所有接觸病案的人員都要遵守保密原則，不得隨意泄露患者的病案信息。在病案的收集、整理、保管、借閱等各個環(huán)節(jié)，都要采取有效的保密措施，確保病案信息的安全。2.訪問控制與授權對病案信息的訪問要進行嚴格控制和授權。只有經(jīng)過授權的人員才能訪問和查閱病案信息。醫(yī)院要建立完善的用戶權限管理系統(tǒng)，根據(jù)不同人員的工作職責和需求，分配相應的訪問權限。例如，醫(yī)生只能訪問自己負責患者的病案信息，護士只能訪問與護理工作相關的部分病案信息。3.信息安全技術保障采用先進的信息安全技術保障病案信息的安全。對電子病案要進行加密存儲和傳輸，防止信息被竊取或篡改。定期對病案信息系統(tǒng)進行安全檢查和維護，及時發(fā)現(xiàn)和修復安全漏洞。同時，要加強對醫(yī)院內部網(wǎng)絡的安全管理，防止外部網(wǎng)絡攻擊和病毒入侵。病案管理制度二一、病案質量控制制度1.質量控制組織與職責醫(yī)院成立病案質量控制小組，由醫(yī)務科、護理部、臨床科室主任、病案室工作人員等組成。病案質量控制小組的主要職責是制定病案質量控制標準和考核辦法，定期對病案質量進行檢查和評估，提出改進措施并監(jiān)督落實。例如，每月組織一次病案質量檢查，每季度進行一次病案質量評估。2.病案質量檢查內容病案質量檢查內容包括病案的完整性、準確性、規(guī)范性等方面。完整性檢查主要查看病案是否有缺頁、漏項等情況，如入院記錄是否完整填寫患者的基本信息、現(xiàn)病史、既往史等。準確性檢查主要檢查疾病診斷、治療方案、手術名稱等是否準確無誤，如診斷是否符合臨床癥狀和檢查結果，手術名稱是否與手術記錄一致。規(guī)范性檢查主要查看病案的書寫格式、字體、簽名等是否符合規(guī)范要求，如病程記錄是否按照規(guī)定的時間間隔書寫，醫(yī)生簽名是否清晰可辨。3.質量問題反饋與整改對于檢查中發(fā)現(xiàn)的病案質量問題，要及時反饋給相關科室和責任人。反饋方式可以采用書面反饋或現(xiàn)場反饋的方式，要求科室和責任人在規(guī)定時間內進行整改。例如，對于病歷書寫不規(guī)范的問題，要求管床醫(yī)生在三個工作日內完成整改。病案質量控制小組要對整改情況進行跟蹤檢查，確保問題得到徹底解決。二、電子病案管理制度1.電子病案系統(tǒng)建設與維護醫(yī)院要建立完善的電子病案系統(tǒng)，確保電子病案的安全、穩(wěn)定運行。電子病案系統(tǒng)要具備病案的錄入、存儲、檢索、統(tǒng)計等功能，方便醫(yī)護人員的使用。定期對電子病案系統(tǒng)進行維護和升級，保證系統(tǒng)的性能和功能不斷完善。例如，每半年對電子病案系統(tǒng)進行一次全面維護，每年進行一次系統(tǒng)升級。2.電子病案錄入規(guī)范醫(yī)護人員在錄入電子病案時，要嚴格按照規(guī)范要求進行操作。錄入內容要準確、完整、規(guī)范，不得隨意修改或刪除已錄入的信息。對于重要信息，如疾病診斷、治療方案等，要進行雙人核對，確保信息的準確性。同時，要及時錄入病案信息，不得拖延。例如，患者入院后24小時內完成入院記錄的錄入。3.電子病案存儲與備份電子病案要采用安全可靠的存儲方式進行存儲，如磁盤陣列、磁帶庫等。定期對電子病案進行備份，備份數(shù)據(jù)要存儲在不同的物理位置，以防止數(shù)據(jù)丟失。例如，每周進行一次全量備份，每天進行一次增量備份。同時，要建立電子病案數(shù)據(jù)恢復機制，確保在數(shù)據(jù)丟失或損壞時能夠及時恢復。三、特殊病案管理制度1.疑難病例病案管理對于疑難病例的病案，要進行重點管理。臨床科室在遇到疑難病例時，要及時組織多學科會診，并將會診意見和討論結果詳細記錄在病案中。病案室要對疑難病例病案進行單獨標識和管理，方便后續(xù)的分析和研究。定期組織疑難病例討論會議，對疑難病例的診斷、治療過程進行總結和分析，提高醫(yī)護人員的業(yè)務水平。2.死亡病例病案管理死亡病例的病案要進行全面、深入的分析。患者死亡后，臨床科室要在規(guī)定時間內（一般為一周內）組織死亡病例討論，分析死亡原因、診療過程中存在的問題等，并將討論結果記錄在病案中。病案室要對死亡病例病案進行重點審核，確保病案記錄的完整性和準確性。同時，要定期對死亡病例進行統(tǒng)計和分析，為醫(yī)院的醫(yī)療質量改進提供依據(jù)。3.傳染病病例病案管理對于傳染病病例的病案，要按照傳染病防治的相關規(guī)定進行管理。病案室要對傳染病病例病案進行單獨存放和管理，確保病案信息的安全。同時，要及時將傳染病病例信息上報給相關部門，如疾控中心等。在傳染病病例的治療過程中，要嚴格遵守隔離防護措施，防止傳染病的傳播。四、病案統(tǒng)計與分析制度1.統(tǒng)計指標與方法醫(yī)院要建立完善的病案統(tǒng)計指標體系，包括出院人數(shù)、住院天數(shù)、手術例數(shù)、疾病構成等。采用科學的統(tǒng)計方法對病案數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，如描述性統(tǒng)計分析、相關性分析等。定期對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行整理和匯總，形成統(tǒng)計報表。例如，每月生成一份病案統(tǒng)計報表，內容包括各科室的出院人數(shù)、平均住院天數(shù)、手術例數(shù)等。2.分析內容與應用對病案統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行深入分析，挖掘數(shù)據(jù)背后的信息和規(guī)律。分析內容包括醫(yī)療質量分析、醫(yī)療效率分析、疾病流行趨勢分析等。例如，通過分析各科室的平均住院天數(shù)，找出影響住院天數(shù)的因素，提出優(yōu)化治療流程、縮短住院天數(shù)的措施。將分析結果應用于醫(yī)院的管理決策中，為醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、資源配置等提供科學依據(jù)。3.統(tǒng)計分析報告定期撰寫病案統(tǒng)計分析報告，報告內容要包括統(tǒng)計數(shù)據(jù)、分析結果、存在問題及建議等。統(tǒng)計分析報告要以簡潔明了、圖文并茂的方式呈現(xiàn)，方便醫(yī)院管理層和相關人員閱讀和理解。例如，每季度撰寫一份病案統(tǒng)計分析報告，在醫(yī)院的院周會上進行匯報和討論。五、病案培訓與教育制度1.培訓計劃與內容醫(yī)院制定病案培訓計劃，定期組織醫(yī)護人員進行病案相關知識的培訓。培訓內容包括病案書寫規(guī)范、疾病編碼知識、病案管理流程等。例如，每年組織一次病案書寫規(guī)范培訓，邀請專家進行授課，提高醫(yī)護人員的病案書寫水平。2.新員工培訓對新入職的醫(yī)護人員進行專門的病案培訓，使其盡快了解和掌握病案管理的相關規(guī)定和要求。新員工培訓內容包括醫(yī)院的病案管理制度、電子病案系統(tǒng)的使用方法等。培訓結束后要進行考核，考核合格后方可獨立開展工作。3.繼續(xù)教育與學術交流鼓勵醫(yī)護人員參加病案管理的繼續(xù)教育和學術交流活動，了解國內外病案管理的最新動態(tài)和發(fā)展趨勢。醫(yī)院可以定期邀請專家來院講學，組織醫(yī)護人員參加學術會議和培訓課程。同時，要支持醫(yī)護人員開展病案管理的科研工作，提高醫(yī)院的病案管理水平。病案管理制度三一、病案信息化管理制度1.信息化建設規(guī)劃與目標醫(yī)院制定病案信息化建設規(guī)劃，明確建設目標和任務。規(guī)劃要結合醫(yī)院的實際情況和發(fā)展需求，逐步實現(xiàn)病案的電子化、數(shù)字化管理。例如，在未來三年內實現(xiàn)所有病案的電子化存儲和管理，建立完善的電子病案檢索系統(tǒng)和統(tǒng)計分析系統(tǒng)。2.數(shù)據(jù)標準與接口規(guī)范制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標準和接口規(guī)范，確保不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)能夠實現(xiàn)互聯(lián)互通和共享。例如，電子病案系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實驗室信息管理系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)學影像存檔與通信系統(tǒng)（PACS）等之間要實現(xiàn)數(shù)據(jù)的無縫對接，方便醫(yī)護人員獲取患者的全面信息。3.信息化安全管理加強病案信息化的安全管理，保障電子病案信息的安全。建立完善的信息安全管理制度，對電子病案信息的訪問、存儲、傳輸?shù)冗M行嚴格控制。采用身份認證、授權管理、數(shù)據(jù)加密等技術手段，防止電子病案信息被泄露、篡改或丟失。同時，要制定應急預案，應對突發(fā)的信息安全事件。二、病案銷毀制度1.銷毀條件與審批對于超過保管期限且無繼續(xù)保存價值的病案，可進行銷毀。銷毀病案前，要由病案室提出銷毀申請，經(jīng)醫(yī)院病案管理委員會審核同意后，報上級主管部門批準。申請銷毀的病案要進行詳細登記，包括病案號、患者姓名、入院時間、出院時間、疾病診斷等信息。2.銷毀方式與監(jiān)督病案銷毀要采用安全可靠的方式進行，如粉碎、焚燒等。在銷毀過程中，要有專人進行監(jiān)督，確保銷毀工作的規(guī)范進行。監(jiān)督人員要對銷毀情況進行記錄，包括銷毀時間、銷毀地點、銷毀數(shù)量等信息，并簽字確認。3.銷毀檔案保存銷毀病案的相關檔案要妥善保存，以備查詢。銷毀檔案包括銷毀申請、審批文件、銷毀記錄等。保存期限一般不少于10年，以便在需要時能夠證明病案已經(jīng)按照規(guī)定進行銷毀。三、與其他部門協(xié)作制度1.與臨床科室協(xié)作病案室要與臨床科室保持密切協(xié)作，及時了解臨床工作的需求和問題。臨床科室在病案書寫過程中遇到問題時，病案室要提供及時的指導和幫助。同時，病案室要定期向臨床科室反饋病案質量檢查結果，促進臨床科室提高病案書寫質量。例如，每月組織一次病案質量反饋會，與臨床科室共同討論病案質量問題及改進措施。2.與醫(yī)技科室協(xié)作與醫(yī)技科室（如檢驗科、影像科等）協(xié)作，確保檢查檢驗報告能夠及時、準確地歸入病案。醫(yī)技科室要按照規(guī)定的時間將檢查檢驗報告送達病案室，病案室要及時將報告整理歸檔。同時，病案室要與醫(yī)技科室進行信息共享，為醫(yī)技科室的質量控制和科研工作提供支持。3.與行政管理部門協(xié)作與醫(yī)院的行政管理部門（如醫(yī)務科、財務科等）協(xié)作，共同做好病案管理工作。醫(yī)務科要加強對病案管理工作的監(jiān)督和指導，協(xié)調解決病案管理過程中出現(xiàn)的問題。財務科要為病案管理工作提供必要的經(jīng)費支持，確保病案管理工作的順利開展。四、持續(xù)改進制度1.問題收集與分析定期收集病案管理過程中出現(xiàn)的問題，如病案質量問題、借閱管理問題、信息化建設問題等。采用魚骨圖、排列圖等工具對問題進行分析，找出問題的根源和主要影響因素。例如，通過魚骨圖分析病案質量問題的原因，包括醫(yī)護人員責任心