小兒巨幼紅細(xì)胞貧血護(hù)理查房一、前言小兒巨幼紅細(xì)胞貧血，是兒科血液系統(tǒng)的常見疾病之一，主要因體內(nèi)葉酸或維生素B??缺乏，導(dǎo)致DNA合成障礙，進(jìn)而引起骨髓中出現(xiàn)形態(tài)異常的巨幼紅細(xì)胞。這類貧血多見于6個月至2歲的嬰幼兒，尤其是喂養(yǎng)方式不當(dāng)、輔食添加延遲或存在吸收障礙的孩子。記得去年在兒科病房，我曾接觸過一位14個月大的小患者，家長因工作忙碌一直純母乳喂養(yǎng)，從未添加過輔食，孩子逐漸出現(xiàn)面色蠟黃、反應(yīng)遲鈍，最終確診為巨幼貧。這讓我深刻意識到，護(hù)理在這類疾病的管理中絕非“輔助”，而是貫穿診斷、治療、康復(fù)全程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)——從早期識別癥狀、配合醫(yī)生調(diào)整治療方案，到指導(dǎo)家長科學(xué)喂養(yǎng)、預(yù)防并發(fā)癥，每一步都需要護(hù)理人員細(xì)致觀察與專業(yè)干預(yù)。今天，我們以一例典型病例為切入點，系統(tǒng)梳理小兒巨幼紅細(xì)胞貧血的護(hù)理要點，希望通過查房交流，提升團(tuán)隊對這類疾病的護(hù)理認(rèn)知，更好地服務(wù)患兒。二、病例介紹本次查房的患兒為15月齡女嬰，小名“糖糖”。家長主訴：“孩子近3個月面色越來越黃，不愛吃東西，原本會扶著走，現(xiàn)在走兩步就蹲下來，叫她名字反應(yīng)也變慢了?！弊穯柌∈返弥翘菫樽阍马槷a(chǎn)兒，出生體重3.2kg，生后一直純母乳喂養(yǎng)，未添加任何輔食（家長認(rèn)為“母乳最有營養(yǎng)”）。近1個月來，糖糖出現(xiàn)腹瀉，每日3-4次，為黃色稀便，無膿血。體格檢查：體溫36.8℃，心率112次/分（稍快），呼吸24次/分；體重8.5kg（低于同月齡第3百分位），身高72cm（低于同月齡第10百分位）；面色蒼黃，口唇、甲床蒼白，頭發(fā)稀疏枯黃；口腔黏膜光滑，無潰瘍；心肺聽診無異常，肝肋下2cm可觸及，質(zhì)軟無壓痛；四肢肌張力稍低，扶站時下肢無力，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：握持反射減弱，逗引時微笑反應(yīng)遲鈍。輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白78g/L（正常110-130g/L），紅細(xì)胞計數(shù)2.5×1012/L（正常3.5-5.0×1012/L），平均紅細(xì)胞體積（MCV）108fl（正常80-94fl），呈大細(xì)胞性貧血；血清葉酸水平3.2nmol/L（正常>6.8nmol/L），維生素B??水平86pmol/L（正常133-675pmol/L）；骨髓穿刺可見典型巨幼紅細(xì)胞，幼紅細(xì)胞體積大，核染色質(zhì)疏松。結(jié)合病史與檢查，診斷為“營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞貧血（葉酸、維生素B??缺乏型）”。三、護(hù)理評估（一）健康史評估通過與家長溝通，糖糖的喂養(yǎng)史是關(guān)鍵突破口。母乳雖為嬰兒最佳食物，但6個月后母乳中的葉酸和維生素B??含量逐漸下降，若未及時添加富含這些營養(yǎng)素的輔食（如動物肝臟、瘦肉、綠葉蔬菜、豆類），極易導(dǎo)致缺乏。糖糖15月齡仍未添加輔食，是本次發(fā)病的核心誘因。此外，近1個月的腹瀉可能進(jìn)一步影響了腸道對葉酸的吸收（葉酸主要在空腸近端吸收），形成“攝入不足-吸收障礙”的惡性循環(huán)。（二）身體狀況評估從癥狀看，糖糖的“蒼黃貌”與缺鐵性貧血的“蒼白”不同，是由于大紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白充盈良好，但因貧血導(dǎo)致皮膚黏膜蒼白，加上輕度黃疸（未結(jié)合膽紅素升高）而呈現(xiàn)蒼黃；神經(jīng)精神癥狀（反應(yīng)遲鈍、肌張力低）是維生素B??缺乏的典型表現(xiàn)，因B??缺乏會影響神經(jīng)髓鞘形成，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)障礙；生長發(fā)育遲緩（體重、身高低于同齡兒）則與長期營養(yǎng)攝入不足、代謝障礙相關(guān)。（三）心理社會狀況評估糖糖的父母均為年輕職場人，對嬰幼兒喂養(yǎng)知識了解有限，誤以為“母乳足夠”，甚至拒絕醫(yī)生早期添加輔食的建議。此次入院后，家長表現(xiàn)出明顯的自責(zé)與焦慮，反復(fù)詢問“孩子會不會變傻”“以后還能追上發(fā)育嗎”，心理壓力較大。此外，家庭居住環(huán)境良好，但祖輩不在身邊，日常喂養(yǎng)主要由母親負(fù)責(zé)，母親因工作繁忙常簡化照顧流程，這也影響了輔食添加的執(zhí)行。四、護(hù)理診斷基于上述評估，我們整理出以下護(hù)理診斷：

1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與葉酸、維生素B??攝入不足（未及時添加輔食）及吸收障礙（腹瀉）有關(guān)。

2.活動無耐力——與貧血導(dǎo)致組織缺氧、神經(jīng)肌肉功能障礙有關(guān)。

3.有感染的危險——與貧血導(dǎo)致免疫力下降、營養(yǎng)缺乏影響白細(xì)胞功能有關(guān)。

4.生長發(fā)育遲緩——與長期營養(yǎng)攝入不足、神經(jīng)髓鞘發(fā)育障礙有關(guān)。

5.知識缺乏（家長）——缺乏嬰幼兒喂養(yǎng)知識及巨幼紅細(xì)胞貧血相關(guān)護(hù)理知識。五、護(hù)理目標(biāo)與措施（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量目標(biāo)：2周內(nèi)患兒血清葉酸、維生素B??水平恢復(fù)正常范圍，家長掌握科學(xué)喂養(yǎng)方法，每日攝入足夠的營養(yǎng)。措施：

1.飲食干預(yù)：

-指導(dǎo)家長添加高鐵、高葉酸、高維生素B??的輔食，遵循“由少到多、由稀到稠、由單一到多樣”的原則。初始階段可選擇強(qiáng)化鐵米粉（含葉酸）、肝泥（每周2-3次，每次5-10g）、瘦肉泥（豬肉、牛肉）、豆腐泥（富含葉酸）；待適應(yīng)后逐漸添加碎菜（菠菜、油菜需焯水去草酸）、蛋黃（從1/4個開始）。

-調(diào)整母乳喂養(yǎng)方式：告知家長母乳仍可作為主要液體來源，但需在每次喂奶前先喂輔食，避免孩子因“喝飽奶”拒絕吃輔食。

-針對腹瀉問題，建議暫時避免高纖維、易產(chǎn)氣的食物（如西蘭花、豆類），待腹瀉緩解后再逐步引入，同時觀察食物過敏情況（如皮疹、腹瀉加重）。藥物補(bǔ)充：遵醫(yī)囑給予維生素B??肌肉注射（每次100μg，每周2-3次），直至臨床癥狀好轉(zhuǎn)、血象恢復(fù)正常；葉酸口服（每次5mg，每日1次），持續(xù)至貧血糾正、飲食改善。

用藥時注意觀察不良反應(yīng)：維生素B??偶見過敏反應(yīng)（皮疹、瘙癢），需詢問過敏史并備好腎上腺素；葉酸需與維生素C同服（促進(jìn)吸收），但避免與抗癲癇藥（如苯妥英鈉）同用（可能降低療效）。（二）活動無耐力目標(biāo)：1周內(nèi)患兒活動耐力逐漸提高，能獨立扶走5米以上，玩耍時精力較前充沛。措施：

1.活動指導(dǎo)：根據(jù)患兒體力制定活動計劃，急性期（血紅蛋白<80g/L）以臥床休息為主，減少不必要的搬動；待血紅蛋白上升至90g/L以上，可鼓勵在家長攙扶下短時間站立、扶走，每次5-10分鐘，每日3-4次；逐漸增加活動時間，避免過度疲勞（如出現(xiàn)呼吸急促、面色發(fā)灰立即停止）。

2.氧療支持：若患兒活動后出現(xiàn)氣促、心率>130次/分，給予鼻導(dǎo)管低流量吸氧（0.5-1L/min），緩解組織缺氧。

3.神經(jīng)功能訓(xùn)練：針對肌張力低、反應(yīng)遲鈍，每日進(jìn)行被動肢體按摩（從四肢近端向遠(yuǎn)端輕柔推揉）、撫觸（用溫毛巾輕擦全身皮膚，刺激感覺神經(jīng)）；用顏色鮮艷的玩具逗引患兒抓握、追視，促進(jìn)神經(jīng)反射恢復(fù)。（三）有感染的危險目標(biāo)：住院期間患兒不發(fā)生感染，體溫維持在36-37.5℃，無咳嗽、腹瀉等感染癥狀。措施：

1.環(huán)境管理：保持病房空氣清新，每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），用含氯消毒液擦拭桌面、床欄（濃度500mg/L）；限制探視人數(shù)，避免與感染性患兒同室。

2.個人衛(wèi)生：協(xié)助家長每日為患兒清潔口腔（用生理鹽水棉簽擦拭）、會陰（女嬰需從前向后擦拭），及時更換尿布，避免紅臀；勤洗手（家長接觸患兒前用肥皂流動水洗手20秒）。

3.免疫監(jiān)測：每日監(jiān)測體溫4次，觀察有無流涕、咳嗽、口腔皰疹等感染跡象；定期復(fù)查血常規(guī)（尤其白細(xì)胞計數(shù)及分類），若白細(xì)胞<4×10?/L，提示免疫力低下，需加強(qiáng)保護(hù)（如戴口罩）。（四）生長發(fā)育遲緩目標(biāo)：3個月內(nèi)患兒體重、身高增長達(dá)到同月齡第10百分位以上，大運動（獨走）、精細(xì)運動（捏取小物品）、語言（模仿發(fā)音）發(fā)育追趕至正常水平。措施：

1.發(fā)育評估：聯(lián)合兒童保健科進(jìn)行發(fā)育商（DQ）測評，明確落后的具體領(lǐng)域（如大運動、語言），制定個性化訓(xùn)練計劃。

2.大運動訓(xùn)練：通過“拉坐-扶站-獨走”三步法，每日訓(xùn)練2-3次。拉坐時用玩具吸引患兒主動抬頭、挺胸；扶站時雙手托住腋下，鼓勵雙腿支撐身體；獨走時在前方1米處張開雙臂，用患兒喜歡的玩具引導(dǎo)邁出第一步。

3.語言與認(rèn)知刺激：家長每日與患兒面對面說話（語速慢、音調(diào)高），重點重復(fù)“爸爸”“媽媽”“拿”等簡單詞匯；通過繪本（色彩明亮、圖案大）講解日常物品（如“蘋果”“狗狗”），每次10-15分鐘，促進(jìn)語言理解。（五）知識缺乏（家長）目標(biāo)：出院前家長能準(zhǔn)確復(fù)述輔食添加原則、藥物服用方法及病情觀察要點。措施：

1.一對一宣教：用圖文手冊結(jié)合實物演示（如展示肝泥、菜泥的制作過程），講解葉酸、維生素B??的食物來源（如動物肝臟、綠葉菜是B??和葉酸的“雙料冠軍”，豆類富含葉酸）；強(qiáng)調(diào)“6月齡必須添加輔食”的科學(xué)依據(jù)（母乳營養(yǎng)逐漸無法滿足需求）。

2.用藥指導(dǎo)：教會家長識別維生素B??針劑的外觀（粉色或無色液體）、保存方法（2-8℃冷藏），注射后需按壓針孔3分鐘防出血；葉酸片需研碎后用溫水送服，避免與牛奶同服（影響吸收）。

3.病情觀察清單：發(fā)放“家庭護(hù)理記錄卡”，指導(dǎo)家長記錄每日進(jìn)食量（如“吃了2勺肝泥、1/3個蛋黃”）、大便次數(shù)（正常1-2次/天）、活動情況（“能獨走8米”），若出現(xiàn)“面色再次發(fā)黃、拒食、發(fā)熱”需立即就診。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理小兒巨幼紅細(xì)胞貧血若未及時干預(yù)，可能引發(fā)多種并發(fā)癥，護(hù)理中需重點關(guān)注以下情況：（一）感染由于貧血導(dǎo)致白細(xì)胞生成減少、吞噬功能下降，患兒易發(fā)生呼吸道、消化道感染。觀察要點：體溫>37.5℃、咳嗽有痰、呼吸急促（>30次/分）、腹瀉次數(shù)>5次/天或含黏液膿血。護(hù)理措施：立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白；保持呼吸道通暢（拍背排痰），腹瀉時口服補(bǔ)液鹽（按“丟失量+生理需要量”補(bǔ)充），避免脫水。（二）心力衰竭嚴(yán)重貧血（血紅蛋白<60g/L）時，心臟需加快泵血代償缺氧，可能導(dǎo)致心肌勞損、心力衰竭。觀察要點：呼吸急促（>40次/分）、心率>160次/分、煩躁不安、尿量減少（<1ml/kg·h）、肝脾進(jìn)行性腫大。護(hù)理措施：立即讓患兒半臥位，吸氧（2-3L/min），限制輸液速度（<5ml/kg·h），遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米）和強(qiáng)心劑（如地高辛），監(jiān)測心率、血壓每30分鐘1次。（三）發(fā)育落后長期維生素B??缺乏會影響神經(jīng)髓鞘發(fā)育，導(dǎo)致不可逆的智力、運動障礙。觀察要點：3歲前若仍不會獨走、說話晚（2歲仍無短語）、注意力難以集中，需警惕發(fā)育落后。護(hù)理措施：盡早進(jìn)行康復(fù)干預(yù)（如物理治療、語言訓(xùn)練），聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科評估是否需要神經(jīng)營養(yǎng)藥物（如鼠神經(jīng)生長因子），定期復(fù)查發(fā)育商（每3個月1次）。七、健康教育健康教育是預(yù)防復(fù)發(fā)、促進(jìn)康復(fù)的關(guān)鍵，需貫穿住院全程，重點針對家長進(jìn)行以下指導(dǎo)：（一）疾病知識普及用通俗語言解釋“巨幼貧”的病因（缺葉酸或B??）、與缺鐵性貧血的區(qū)別（前者是大細(xì)胞，后者是小細(xì)胞），強(qiáng)調(diào)“不是補(bǔ)鐵就能好”，避免家長自行購買鐵劑盲目補(bǔ)充。（二）喂養(yǎng)指導(dǎo)“五步法”時間關(guān)：6月齡開始添加輔食（最晚不超過7月齡），1歲后逐漸過渡到家庭飲食。

種類關(guān)：每日需包含4類食物——谷物（米粉、粥）、蛋白質(zhì)（肉、蛋、魚）、蔬菜（深綠色優(yōu)先）、水果（應(yīng)季新鮮），每周至少吃2次動物肝臟（每次20-30g）。

制作關(guān)：蔬菜需沸水焯1分鐘（去除草酸），肉類用輔食機(jī)打成泥（1歲后可切小?。?，避免添加鹽、糖等調(diào)味品。

習(xí)慣關(guān)：固定進(jìn)餐時間（每日3餐2點），避免邊吃邊玩；鼓勵患兒自己用手抓食物（鍛煉手眼協(xié)調(diào)），即使吃得滿地都是也不要批評。

特殊關(guān)：對于純母乳喂養(yǎng)的寶寶，媽媽需增加富含B??的食物（如牛奶、雞蛋），素食媽媽需在醫(yī)生指導(dǎo)下補(bǔ)充B??制劑（因植物性食物幾乎不含B??）。（三）用藥與復(fù)查指導(dǎo)告知家長藥物需按療程服用（維生素B??一般需注射至血象正常后2-4周，葉酸需持續(xù)3-4周），不可自行停藥；出院后1個月復(fù)查血常規(guī)、血清葉酸/B??水平，3個月復(fù)查發(fā)育商，若指標(biāo)未達(dá)標(biāo)需調(diào)整治療方案。（四）心理支持理解家長的自責(zé)情緒，用成功案例鼓勵（如“糖糖現(xiàn)在開始調(diào)整飲食，3個月后肯定能追上發(fā)育”）；建議家長加入“嬰幼兒喂養(yǎng)交流群”，與其他家長分享經(jīng)驗，減少育兒焦慮。八、總結(jié)通過本次護(hù)理查房，我們深入探討了小兒巨幼紅細(xì)胞貧血的護(hù)理要點——從病例的精準(zhǔn)評估到個性化護(hù)理措施的制定，從并發(fā)癥的預(yù)警觀察到家長的健康教育，每個環(huán)節(jié)都體現(xiàn)了“以患兒為中心”的護(hù)理理念。糖糖