2025年醫(yī)保協(xié)議培訓(xùn)試題及答案一、單項選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年《醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（以下簡稱《協(xié)議》），定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議有效期為（）。A.1年B.2年C.3年D.5年2.下列哪項不屬于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中應(yīng)履行的基本義務(wù)？（）A.為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)B.按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)C.優(yōu)先使用醫(yī)保目錄外藥品以提高收入D.配合醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查3.2025年起，醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)重點監(jiān)測的“三假”行為不包括（）。A.假病人B.假病情C.假票據(jù)D.假檢查4.參?；颊咦≡浩陂g，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得強(qiáng)制要求患者（）。A.提供醫(yī)保電子憑證B.按規(guī)定辦理出入院手續(xù)C.重復(fù)掛號、重復(fù)檢查D.簽署知情同意書5.對于DRG/DIP支付方式改革，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重點優(yōu)化的核心指標(biāo)是（）。A.門診次均費用B.住院床日數(shù)C.病例組合指數(shù)（CMI）D.藥占比6.醫(yī)保藥品目錄內(nèi)“甲類藥品”的報銷規(guī)則是（）。A.全額納入醫(yī)保報銷范圍B.個人先自付10%后納入報銷C.個人先自付20%后納入報銷D.完全由個人自費7.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違規(guī)被暫停醫(yī)保協(xié)議的，暫停期間（）。A.可繼續(xù)為已住院參保患者提供服務(wù)至出院B.可接收新入院參?；颊逤.可開展門診醫(yī)保結(jié)算D.所有醫(yī)保服務(wù)立即終止8.參保人員使用醫(yī)保電子憑證就醫(yī)時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（）。A.可拒絕使用，要求提供實體卡B.需驗證身份信息，確保“人證卡”一致C.無需核對身份，直接結(jié)算D.僅需核對姓名，無需驗證其他信息9.2025年醫(yī)保協(xié)議新增“醫(yī)療質(zhì)量與安全”考核指標(biāo)，其中核心指標(biāo)是（）。A.平均住院日B.手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率C.參保患者滿意度D.臨床路徑入組率10.定點零售藥店在醫(yī)保服務(wù)中，不得向參保人員（）。A.提供藥品說明書B.串換藥品（如用保健品替換醫(yī)保藥品）C.公示醫(yī)保藥品價格D.提醒參保人員醫(yī)保賬戶余額11.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費用審核中，“超限費”指（）。A.超過醫(yī)保目錄限定支付范圍的費用B.超過參保人員年度報銷限額的費用C.超過定點機(jī)構(gòu)年度總額預(yù)算的費用D.超過物價部門核定的醫(yī)療服務(wù)價格的費用12.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因系統(tǒng)故障導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算錯誤，應(yīng)在（）個工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告并申請修正。A.1B.3C.5D.713.參?；颊唛T診特殊病種（如惡性腫瘤門診放化療）的報銷比例，2025年政策規(guī)定不低于（）。A.60%B.70%C.80%D.90%14.對于醫(yī)保藥品集中帶量采購中選藥品，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購量應(yīng)不低于上年度同通用名藥品使用量的（）。A.50%B.60%C.70%D.80%15.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造參保人員就診記錄騙取醫(yī)保基金，經(jīng)查實后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可處騙取金額（）的罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上20倍以下16.2025年醫(yī)保協(xié)議明確，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“自費藥品占比”不得超過（）。A.5%B.10%C.15%D.20%17.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先使用（）。A.參保地醫(yī)保目錄B.就醫(yī)地醫(yī)保目錄C.全國統(tǒng)一醫(yī)保目錄D.雙方協(xié)商確定的目錄18.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)服務(wù)時，必須確保（）。A.處方來源真實、可追溯B.處方金額全部由醫(yī)保支付C.處方藥品為目錄外高價藥D.處方流轉(zhuǎn)不經(jīng)過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核19.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場檢查中，“飛行檢查”的啟動條件是（）。A.年度常規(guī)檢查B.接到舉報或大數(shù)據(jù)監(jiān)測異常C.定點機(jī)構(gòu)主動申請D.醫(yī)?；鸾Y(jié)余較多時20.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因合并、分立等原因變更名稱，應(yīng)在（）個工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請協(xié)議變更。A.10B.15C.20D.30二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分。每題至少有2個正確選項，錯選、漏選均不得分）1.2025年醫(yī)保協(xié)議中，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“禁止行為”包括（）。A.誘導(dǎo)參保人員住院B.為非定點機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算C.按規(guī)定使用醫(yī)保電子憑證D.虛記醫(yī)療服務(wù)項目2.醫(yī)保基金“合理使用”的核心要求包括（）。A.因病施治，杜絕過度檢查B.優(yōu)先使用目錄內(nèi)藥品和耗材C.嚴(yán)格執(zhí)行出入院標(biāo)準(zhǔn)D.提高自費項目占比以平衡收入3.定點零售藥店的醫(yī)保服務(wù)規(guī)范包括（）。A.不得擺放、銷售非藥品類商品（如日用品）B.必須對參保人員購藥行為進(jìn)行實名認(rèn)證C.可按參保人員要求開具與實際購藥不符的票據(jù)D.需公示醫(yī)保藥品價格和報銷比例4.DRG/DIP支付方式下，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)對措施包括（）。A.優(yōu)化臨床路徑，縮短平均住院日B.提高低風(fēng)險病例占比C.加強(qiáng)病例編碼準(zhǔn)確性管理D.減少高值耗材使用5.醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)的核心功能有（）。A.實時監(jiān)控醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)B.自動預(yù)警異常診療行為C.生成定點機(jī)構(gòu)信用評分D.直接扣減違規(guī)費用6.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核”指標(biāo)包括（）。A.參?；颊咄对V率B.醫(yī)保藥品配備率C.醫(yī)療糾紛發(fā)生率D.醫(yī)保基金使用效率7.參保人員醫(yī)保權(quán)益保障的具體要求有（）。A.不得限制參保人員選擇定點機(jī)構(gòu)的權(quán)利B.不得強(qiáng)制要求參保人員放棄醫(yī)保待遇C.需向參保人員明確告知自費項目D.可因參保人員未及時繳費拒絕提供基本醫(yī)療服務(wù)8.2025年醫(yī)保協(xié)議新增的“綠色通行”條款適用于（）。A.急危重癥患者B.異地安置退休人員C.參加基本醫(yī)保的新生兒D.醫(yī)保電子憑證無法讀取的臨時情況9.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鸬摹皬妮p或減輕處罰”情形包括（）。A.主動承認(rèn)錯誤并全額退回違規(guī)費用B.首次違規(guī)且情節(jié)輕微C.因系統(tǒng)故障導(dǎo)致的非主觀違規(guī)D.拒絕配合調(diào)查但未造成基金損失10.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“協(xié)商機(jī)制”內(nèi)容包括（）。A.年度總額預(yù)算調(diào)整B.爭議費用的復(fù)核與處理C.醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果反饋D.違規(guī)行為的行政處罰決定三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確的打“√”，錯誤的打“×”）1.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)轉(zhuǎn)借其他機(jī)構(gòu)使用，只要不涉及基金騙取行為。（）2.參保人員使用醫(yī)保電子憑證時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)無需核對身份信息，直接結(jié)算即可。（）3.DRG支付下，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疑難重癥患者（高CMI病例）有利于提高醫(yī)保支付額度。（）4.定點零售藥店可通過“買藥品送贈品”的方式吸引參保人員購藥。（）5.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費用審核結(jié)果有最終決定權(quán)，無需反饋具體理由。（）6.參?；颊咭虿∏樾枰D(zhuǎn)外就醫(yī)的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開具轉(zhuǎn)診證明，不得推諉。（）7.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保負(fù)責(zé)人可由財務(wù)科科長兼任，無需專門配備。（）8.醫(yī)保目錄內(nèi)“乙類藥品”需個人先自付一定比例后，剩余部分按醫(yī)保比例報銷。（）9.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議后，3年內(nèi)不得重新申請定點。（）10.2025年起，醫(yī)保協(xié)議將“日間手術(shù)”納入重點考核，要求逐步提高占比。（）四、簡答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡述2025年醫(yī)保協(xié)議中“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”的核心考核指標(biāo)及意義。2.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG/DIP支付方式改革中，應(yīng)如何規(guī)范診療行為以避免醫(yī)?；鹂蹨p？3.列舉5種常見的醫(yī)?；疬`規(guī)使用行為，并說明其危害。4.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算的流程包括哪些關(guān)鍵步驟？5.定點零售藥店在醫(yī)保服務(wù)中，如何落實“人證藥”一致的管理要求？五、案例分析題（共3題，每題10分，共30分）案例1：某二級醫(yī)院為完成年度醫(yī)?？傤~預(yù)算，在11月集中將100名病情穩(wěn)定的住院患者辦理“假出院”，即要求患者先辦理出院手續(xù)，間隔3天后重新入院，期間不提供實際治療。問題：該醫(yī)院的行為是否違規(guī)？請說明依據(jù)及可能的處理措施。案例2：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在為參保患者開具高血壓藥時，將1個月劑量的藥品拆分為2張?zhí)幏剑繌執(zhí)幏?5天劑量），并分別上傳醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算，導(dǎo)致醫(yī)?；鸲嘀Ц?次診查費。問題：該中心的行為屬于哪類違規(guī)？違反了哪些醫(yī)保協(xié)議條款？應(yīng)如何整改？案例3：某定點藥店為提升銷售額，將醫(yī)保目錄內(nèi)的降血糖藥“二甲雙胍”（每盒30元）與非醫(yī)保的保健品“維生素C”（每盒50元）捆綁銷售，要求參保人員購買“二甲雙胍”時必須同時購買“維生素C”，并將“二甲雙胍”費用錄入醫(yī)保系統(tǒng)，“維生素C”費用由患者現(xiàn)金支付。問題：該藥店的行為是否違規(guī)？請分析違規(guī)點及法律后果。參考答案一、單項選擇題1.A2.C3.D4.C5.C6.A7.A8.B9.D10.B11.A12.B13.B14.C15.B16.B17.B18.A19.B20.A二、多項選擇題1.ABD2.ABC3.BD4.ACD5.ABC6.ABD7.ABC8.AC9.ABC10.ABC三、判斷題1.×2.×3.√4.×5.×6.√7.×8.√9.√10.√四、簡答題（要點）1.核心指標(biāo)：臨床路徑入組率、合理用藥指標(biāo)（如抗菌藥物使用率）、檢查檢驗陽性率、參?；颊邼M意度。意義：通過量化考核推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量，控制不合理費用，提升參保人員獲得感。2.措施：①嚴(yán)格執(zhí)行出入院標(biāo)準(zhǔn)，避免“低標(biāo)準(zhǔn)入院”或“延遲出院”；②規(guī)范病例編碼，確保與實際診療內(nèi)容一致；③優(yōu)化臨床路徑，控制次均費用和住院日；④加強(qiáng)高值耗材管理，避免過度使用；⑤定期分析DRG/DIP分組數(shù)據(jù)，調(diào)整診療策略。3.常見違規(guī)行為：①虛構(gòu)診療（如假住院），導(dǎo)致基金被騙??；②串換項目（如將普通檢查記為特殊檢查），虛增費用；③超量開藥（如一次開具3個月降壓藥），造成基金浪費；④誘導(dǎo)參保人員冒名就診，侵犯他人權(quán)益；⑤掛床住院（患者未實際住院但記費），騙取基金。危害：直接造成醫(yī)?；饟p失，推高醫(yī)療費用，損害參保人員利益，破壞醫(yī)保制度公平性。4.關(guān)鍵步驟：①參保人員在參保地完成異地就醫(yī)備案（線上或線下）；②選擇就醫(yī)地已開通直接結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)；③就醫(yī)時出示醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡；④醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，參保人員只需支付個人自付部分；⑤結(jié)算后可通過醫(yī)保APP查詢費用明細(xì)。5.管理要求：①購藥時核對參保人員身份證、醫(yī)保憑證與本人是否一致；②留存購藥記錄（包括藥品名稱、數(shù)量、時間）至少5年；③禁止他人代刷醫(yī)?？ǎㄌ厥馇闆r需提供委托證明）；④對大額購藥（如超過月均用量）進(jìn)行預(yù)警并核實；⑤通過視頻監(jiān)控留存購藥過程，確?！叭俗C藥”一致可追溯。五、案例分析題（要點）案例1：違規(guī)。依據(jù)《協(xié)議》“禁止分解住院”條款（將同一患者同一診療過程分解為多次住院）。處理措施：①追回違規(guī)費用；②按騙取金額25倍罰款；③暫停醫(yī)保協(xié)議36個月；④將該行為納入定點機(jī)構(gòu)信用評價，降低等級；⑤對相關(guān)責(zé)任人（如院長、醫(yī)?？崎L）進(jìn)行約談或通報批評。案例2：屬于“分解處方”違規(guī)行為。違反《協(xié)議》中“合理診療”條款（要求處方量符合臨床規(guī)范）及“費用審核”條款（禁止通過分解操作套取基金）。整改措施：