病歷主訴正確書寫格式范文一、患者基本信息姓名：[具體姓名]性別：[男/女]年齡：[X]歲民族：[具體民族]婚姻狀況：[已婚/未婚等]職業(yè)：[具體職業(yè)]籍貫：[具體籍貫]現(xiàn)住址：[詳細地址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（可靠）二、主訴反復(fù)上腹部疼痛伴反酸、噯氣5年，加重1周。此主訴準確概括了患者的主要癥狀、癥狀的持續(xù)時間以及近期病情的變化情況?！胺磸?fù)上腹部疼痛伴反酸、噯氣”明確指出了主要癥狀，“5年”說明了癥狀存在的時間跨度，表明這是一個慢性疾病過程；“加重1周”體現(xiàn)了近期病情的動態(tài)變化，對于醫(yī)生判斷病情的進展和制定治療方案具有重要意義。三、現(xiàn)病史患者于5年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)為隱痛，程度較輕，可忍受，不向其他部位放射。疼痛多在餐后1-2小時出現(xiàn)，有時伴有反酸、噯氣，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便等癥狀。曾自行服用“胃藥”（具體藥物不詳）后癥狀可緩解，但病情反復(fù)發(fā)作。近1周來，患者上腹部疼痛加重，疼痛性質(zhì)變?yōu)槊浲?，程度較前明顯加劇，發(fā)作頻繁，每日發(fā)作3-4次，持續(xù)時間延長至2-3小時。反酸、噯氣癥狀也較前加重，同時伴有食欲不振，進食量減少約1/3。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無黃疸，無腹瀉、便秘等癥狀。為進一步診治，遂來我院就診，門診以“消化性潰瘍？”收入院。發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)欠佳，睡眠質(zhì)量差，常因腹痛而驚醒，體重較前減輕約3kg。大小便基本正常，小便色、量正常，大便每日1次，為黃色軟便。四、既往史患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。無手術(shù)、外傷史，無輸血史，無食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當?shù)剡M行。五、個人史患者出生并生長于本地，無外地長期居住史。生活規(guī)律，吸煙10年，平均每日10支；飲酒5年，平均每周飲酒2-3次，每次飲用白酒約100ml。飲食不規(guī)律，常暴飲暴食，喜食辛辣、刺激性食物。無冶游史。六、家族史患者家族中無遺傳性疾病及傳染性疾病史，父母均體健。七、體格檢查（一）生命體征體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。（二）一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（三）頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)烏黑、分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻竇無壓痛?？诖綗o紫紺，口腔黏膜無潰瘍，牙齦無紅腫，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。（四）頸部頸部對稱，無抵抗，頸靜脈無怒張，頸動脈搏動正常。氣管居中，甲狀腺無腫大。（五）胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（六）腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，上腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。（七）脊柱四肢脊柱無畸形，生理彎曲存在，各棘突無壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動自如，雙下肢無水腫。（八）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。八、實驗室及輔助檢查（一）實驗室檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞百分比65%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)200×10?/L。2.生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L；腎功能：尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L；血糖5.5mmol/L；血脂：總膽固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.5mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原時間12秒，活化部分凝血活酶時間30秒，纖維蛋白原2.5g/L。4.幽門螺桿菌檢測：尿素呼氣試驗陽性。（二）輔助檢查1.胃鏡檢查：胃竇部可見一大小約1.5cm×1.2cm的潰瘍，邊界清晰，底部覆有白苔，周圍黏膜充血、水腫。診斷為胃竇部潰瘍。2.腹部超聲檢查：肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎未見明顯異常。九、初步診斷1.胃竇部潰瘍2.幽門螺桿菌感染十、診斷依據(jù)（一）胃竇部潰瘍1.癥狀：反復(fù)上腹部疼痛伴反酸、噯氣5年，加重1周。疼痛具有節(jié)律性，多在餐后1-2小時出現(xiàn)，符合胃潰瘍的疼痛特點。2.體征：上腹部壓痛明顯。3.輔助檢查：胃鏡檢查提示胃竇部可見一大小約1.5cm×1.2cm的潰瘍，邊界清晰，底部覆有白苔，周圍黏膜充血、水腫。（二）幽門螺桿菌感染尿素呼氣試驗陽性，提示存在幽門螺桿菌感染，幽門螺桿菌感染是消化性潰瘍的重要病因之一。十一、鑒別診斷（一）十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍疼痛多在空腹時發(fā)作，疼痛節(jié)律性為疼痛-進食-緩解，而該患者疼痛多在餐后1-2小時出現(xiàn)，且胃鏡檢查提示為胃竇部潰瘍，故可與之鑒別。（二）胃癌胃癌患者也可出現(xiàn)上腹部疼痛、食欲不振、體重減輕等癥狀，但疼痛多無明顯節(jié)律性，且進展較快。該患者病程較長，癥狀有反復(fù)，胃鏡檢查潰瘍邊界清晰，故可初步排除胃癌，但仍需進一步病理檢查明確。（三）膽囊炎、膽石癥膽囊炎、膽石癥患者常有右上腹疼痛，可向右肩部放射，疼痛多在進食油膩食物后發(fā)作，可伴有惡心、嘔吐等癥狀。該患者疼痛部位為上腹部，無放射痛，且腹部超聲檢查未見膽囊異常，故可與之鑒別。十二、診療計劃（一）一般治療1.休息：保證充足的睡眠，避免勞累。2.飲食：規(guī)律飲食，避免暴飲暴食，避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。（二）藥物治療1.根除幽門螺桿菌治療：采用質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+兩種抗生素的四聯(lián)療法。具體方案為：奧美拉唑腸溶膠囊20mg，每日2次；枸櫞酸鉍鉀顆粒220mg，每日2次；阿莫西林膠囊1.0g，每日2次；克拉霉素片0.5g，每日2次。療程為14天。2.抑制胃酸分泌治療：在根除幽門螺桿菌治療結(jié)束后，繼續(xù)給予質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌，促進潰瘍愈合。奧美拉唑腸溶膠囊20mg，每日1次，療程為4-6周。3.保護胃黏膜治療：給予鋁碳酸鎂咀嚼片1.0g，每日3次，餐后1-2小時嚼服，以保護胃黏膜。（三）病情觀察1.密切觀察患者腹痛、反酸、噯氣等癥狀的變化情況，以及藥物治療的不良反應(yīng)。2.定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標等，了解患者的一般情況。3.治療結(jié)束后復(fù)查胃鏡及幽