2025年消化內(nèi)科專業(yè)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30題）1.患者男性，52歲，反復(fù)胸骨后燒灼感3年，餐后及平臥時(shí)加重，伴反酸，無吞咽困難。胃鏡檢查提示食管下段黏膜條狀充血，未融合。最可能的診斷是：A.食管癌B.食管賁門失弛緩癥C.胃食管反流病（非糜爛性反流?。〥.反流性食管炎（洛杉磯分級(jí)A級(jí)）答案：D解析：胃食管反流病內(nèi)鏡下表現(xiàn)分為非糜爛性反流病（無黏膜破損）和反流性食管炎（有黏膜破損）。洛杉磯分級(jí)中，A級(jí)指黏膜破損長徑＜5mm且局限于1條黏膜皺襞，符合題干描述。食管癌多有進(jìn)行性吞咽困難，賁門失弛緩癥以吞咽困難、胸骨后梗阻感為主，與題干不符。2.消化性潰瘍患者出現(xiàn)黑便，提示24小時(shí)出血量至少為：A.5-10mlB.20-30mlC.50-70mlD.100-200ml答案：C解析：糞便隱血試驗(yàn)陽性需出血量＞5ml/d；出現(xiàn)黑便（柏油樣便）需出血量50-70ml/d；嘔血提示胃內(nèi)積血＞250-300ml。3.肝硬化患者出現(xiàn)撲翼樣震顫，最可能的原因是：A.低鈉血癥B.肝性腦病C.電解質(zhì)紊亂D.肝腎綜合征答案：B解析：撲翼樣震顫是肝性腦?。ㄓ绕涫嵌冢┑牡湫腕w征，機(jī)制為血氨升高導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。低鈉血癥以淡漠、乏力為主，肝腎綜合征表現(xiàn)為少尿、肌酐升高等。4.患者女性，35歲，反復(fù)腹痛、腹瀉3年，大便3-4次/日，糊狀便，無膿血，伴右下腹壓痛。結(jié)腸鏡示回盲部黏膜充血水腫，呈鋪路石樣改變，可見縱行潰瘍。最可能的診斷是：A.潰瘍性結(jié)腸炎B.克羅恩病C.腸結(jié)核D.腸易激綜合征答案：B解析：克羅恩病好發(fā)于回盲部，典型內(nèi)鏡表現(xiàn)為鋪路石樣改變、縱行潰瘍，可累及全層腸壁；潰瘍性結(jié)腸炎以直腸、乙狀結(jié)腸為主，表現(xiàn)為連續(xù)性黏膜糜爛、淺潰瘍；腸結(jié)核多有結(jié)核中毒癥狀（低熱、盜汗），潰瘍多環(huán)形；腸易激綜合征無器質(zhì)性病變。5.急性胰腺炎患者，血淀粉酶升高的高峰時(shí)間通常在發(fā)病后：A.2-6小時(shí)B.6-12小時(shí)C.12-24小時(shí)D.24-72小時(shí)答案：C解析：血淀粉酶于發(fā)病后2-12小時(shí)開始升高，12-24小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)3-5天；尿淀粉酶升高較晚（12-24小時(shí)），持續(xù)1-2周。6.胃癌最常見的轉(zhuǎn)移方式是：A.直接浸潤B.淋巴轉(zhuǎn)移C.血行轉(zhuǎn)移D.腹腔種植答案：B解析：淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌主要轉(zhuǎn)移方式，早期即可發(fā)生，進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)70%以上。7.患者男性，60歲，乙肝肝硬化10年，近1月腹脹加重，尿量減少（約500ml/d），尿鈉10mmol/L。最可能的診斷是：A.肝腎綜合征B.急性腎損傷C.慢性腎小球腎炎D.心源性水腫答案：A解析：肝腎綜合征是肝硬化晚期并發(fā)癥，表現(xiàn)為少尿/無尿、低尿鈉（＜10mmol/L）、血肌酐升高，腎臟無器質(zhì)性病變。急性腎損傷多有腎缺血/毒性物質(zhì)接觸史，尿鈉＞20mmol/L；慢性腎炎多有蛋白尿、高血壓病史。8.治療幽門螺桿菌感染的四聯(lián)方案中，質(zhì)子泵抑制劑的標(biāo)準(zhǔn)劑量是：A.奧美拉唑20mgbidB.蘭索拉唑15mgqdC.泮托拉唑40mgqdD.雷貝拉唑10mgbid答案：A解析：標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)方案為PPI（如奧美拉唑20mgbid、蘭索拉唑30mgbid、泮托拉唑40mgbid、雷貝拉唑10mgbid）+鉍劑（如枸櫞酸鉍鉀220mgbid）+兩種抗生素（如阿莫西林1000mgbid+克拉霉素500mgbid），療程14天。9.潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期的重要標(biāo)志是：A.C反應(yīng)蛋白升高B.血紅蛋白降低C.白蛋白降低D.血小板升高答案：A解析：C反應(yīng)蛋白（CRP）是反映炎癥活動(dòng)的敏感指標(biāo)，活動(dòng)期UC患者CRP常顯著升高；血紅蛋白降低提示貧血（慢性失血或營養(yǎng)不良），白蛋白降低反映營養(yǎng)狀態(tài)，血小板升高可能與炎癥相關(guān)，但非活動(dòng)期特異性標(biāo)志。10.患者男性，45歲，大量飲酒后突發(fā)上腹痛8小時(shí)，伴惡心、嘔吐。查體：T38.5℃，P110次/分，BP120/80mmHg，上腹部壓痛（+），反跳痛（±），肌緊張（±）。血淀粉酶500U/L（正常＜125U/L），腹部CT示胰腺腫脹，周圍滲出。最關(guān)鍵的治療措施是：A.禁食、胃腸減壓B.靜脈補(bǔ)液C.質(zhì)子泵抑制劑D.生長抑素類似物答案：A解析：急性胰腺炎治療的關(guān)鍵是減少胰液分泌，禁食、胃腸減壓可降低胃酸分泌，間接減少胰液分泌；生長抑素抑制胰酶分泌，但需在禁食基礎(chǔ)上使用；補(bǔ)液糾正水、電解質(zhì)紊亂是基礎(chǔ)支持治療。11.肝硬化患者出現(xiàn)血性腹水，首先應(yīng)考慮：A.結(jié)核性腹膜炎B.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎C.門靜脈血栓形成D.肝細(xì)胞癌答案：D解析：肝硬化患者出現(xiàn)血性腹水需警惕肝癌腹膜轉(zhuǎn)移，約30%肝癌患者以腹水為首發(fā)表現(xiàn)；結(jié)核性腹膜炎腹水多為草黃色滲出液，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎腹水以中性粒細(xì)胞升高為主，門靜脈血栓形成多表現(xiàn)為腹痛、腹脹加重。12.患者女性，28歲，反復(fù)黏液膿血便2年，伴里急后重，腸鏡示直腸至乙狀結(jié)腸黏膜彌漫性充血水腫，多發(fā)淺潰瘍，表面覆膿苔。首選的治療藥物是：A.柳氮磺吡啶B.甲潑尼龍C.英夫利昔單抗D.環(huán)孢素答案：A解析：輕中度潰瘍性結(jié)腸炎（病變局限于左半結(jié)腸）首選氨基水楊酸制劑（如柳氮磺吡啶、美沙拉嗪）；激素用于中重度活動(dòng)期或氨基水楊酸療效不佳者；生物制劑（英夫利昔單抗）用于激素或免疫抑制劑無效的難治性病例；環(huán)孢素用于重癥UC的挽救治療。13.上消化道出血患者，血壓80/50mmHg，心率120次/分，意識(shí)模糊。首要的處理措施是：A.急診胃鏡檢查B.靜脈輸注濃縮紅細(xì)胞C.快速補(bǔ)液擴(kuò)容D.應(yīng)用止血藥物答案：C解析：上消化道出血合并休克時(shí)，首要治療是快速補(bǔ)液（晶體液或膠體液）糾正休克，維持生命體征穩(wěn)定；輸血需根據(jù)血紅蛋白水平（通常＜70g/L時(shí)輸注）；胃鏡檢查需在生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行。14.患者男性，70歲，間斷上腹痛1年，加重1月，伴納差、體重下降5kg。胃鏡示胃竇部潰瘍，直徑2.5cm，邊緣不規(guī)則，底覆污穢苔。最可靠的確診方法是：A.上消化道鋇餐B.超聲胃鏡C.潰瘍邊緣活檢病理D.血清胃蛋白酶原檢測答案：C解析：胃鏡下發(fā)現(xiàn)潰瘍需取活檢（至少6塊，潰瘍邊緣及底部）進(jìn)行病理檢查，是診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)；鋇餐僅能提示充盈缺損或龕影，超聲胃鏡用于評(píng)估浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，血清學(xué)檢測為輔助手段。15.診斷腸結(jié)核最具特異性的檢查是：A.結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）B.糞便抗酸桿菌涂片C.結(jié)腸鏡下活檢見干酪樣壞死性肉芽腫D.腹部CT示回盲部腸壁增厚答案：C解析：干酪樣壞死性肉芽腫是腸結(jié)核的特征性病理表現(xiàn)；PPD陽性提示結(jié)核感染，非特異性；糞便抗酸桿菌可能為口腔污染；CT表現(xiàn)缺乏特異性。16.患者男性，55歲，乙肝病史20年，查體發(fā)現(xiàn)脾大、腹水，血AFP400ng/ml（正常＜20ng/ml）。最可能的診斷是：A.肝硬化失代償期B.原發(fā)性肝癌C.肝膿腫D.轉(zhuǎn)移性肝癌答案：B解析：AFP是診斷原發(fā)性肝癌的特異性標(biāo)志物，＞400ng/ml持續(xù)1個(gè)月或＞200ng/ml持續(xù)2個(gè)月，結(jié)合乙肝肝硬化病史及影像學(xué)（超聲/CT/MRI）發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位，可診斷肝癌。17.急性胰腺炎患者出現(xiàn)Grey-Turner征，提示：A.合并膽道感染B.胰腺壞死伴腹腔內(nèi)出血C.低鈣血癥D.腸麻痹答案：B解析：Grey-Turner征（腰部、季肋部皮膚青紫色瘀斑）是由于胰酶及壞死組織液沿腹膜后間隙滲透至皮下，導(dǎo)致皮下脂肪組織壞死、毛細(xì)血管破裂出血，提示重癥胰腺炎（胰腺壞死伴出血）。18.治療肝性腦病時(shí)，禁止使用的灌腸液是：A.生理鹽水B.乳果糖溶液C.弱酸溶液（白醋+水）D.肥皂水答案：D解析：肥皂水為堿性溶液，灌腸后可增加腸道氨的吸收（NH4+→NH3），加重肝性腦?。蝗跛崛芤嚎伤峄c道，減少氨吸收；乳果糖可降低腸道pH，抑制產(chǎn)氨菌生長。19.患者女性，40歲，反復(fù)上腹痛3年，空腹時(shí)加重，進(jìn)食后緩解。胃鏡示十二指腸球部前壁潰瘍，直徑0.8cm，周圍黏膜充血。Hp檢測陽性。規(guī)范治療方案應(yīng)為：A.奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素（7天）B.奧美拉唑+枸櫞酸鉍鉀+阿莫西林+克拉霉素（14天）C.雷尼替丁+阿莫西林（14天）D.硫糖鋁+甲硝唑（7天）答案：B解析：消化性潰瘍合并Hp感染需根除治療，采用標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)方案（PPI+鉍劑+兩種抗生素），療程14天（優(yōu)于7天），以提高根除率（目前Hp耐藥率高，14天療程更推薦）。20.肝硬化患者肝功能Child-Pugh分級(jí)中，不包括的指標(biāo)是：A.白蛋白B.膽紅素C.凝血酶原時(shí)間延長D.腹水程度E.血肌酐答案：E解析：Child-Pugh分級(jí)指標(biāo)包括：白蛋白（＜35g/L計(jì)2分，＜28g/L計(jì)3分）、膽紅素（＞34μmol/L計(jì)2分，＞51μmol/L計(jì)3分）、凝血酶原時(shí)間延長（＞3秒計(jì)2分，＞5秒計(jì)3分）、腹水（輕度計(jì)2分，中度計(jì)3分）、肝性腦?。?-2級(jí)計(jì)2分，3-4級(jí)計(jì)3分）。血肌酐為MELD評(píng)分指標(biāo)。21.患者男性，65歲，因“嘔血3小時(shí)”入院，既往有乙肝肝硬化病史。查體：P120次/分，BP85/50mmHg，面色蒼白，四肢濕冷。首要的處理是：A.急診胃鏡下止血B.三腔二囊管壓迫止血C.快速輸注平衡鹽溶液D.靜脈注射生長抑素答案：C解析：上消化道出血合并休克時(shí)，首要措施是液體復(fù)蘇（快速補(bǔ)液），維持有效循環(huán)血量；生長抑素可降低門脈壓力，減少出血，但需在補(bǔ)液基礎(chǔ)上使用；胃鏡檢查需在生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行；三腔二囊管為臨時(shí)止血措施，非首選。22.診斷自身免疫性肝炎的關(guān)鍵指標(biāo)是：A.抗核抗體（ANA）陽性B.抗平滑肌抗體（SMA）陽性C.血清IgG升高D.肝組織學(xué)顯示界面性肝炎答案：D解析：自身免疫性肝炎的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、生化（ALT/AST升高）、血清學(xué)（ANA/SMA/抗-LKM1陽性）、IgG升高及肝組織學(xué)（界面性肝炎、匯管區(qū)漿細(xì)胞浸潤），其中肝組織學(xué)是關(guān)鍵。23.患者女性，30歲，反復(fù)腹瀉、黏液便2年，無膿血，伴焦慮、失眠。腸鏡檢查未見異常，糞便常規(guī)及培養(yǎng)陰性。最可能的診斷是：A.腸結(jié)核B.潰瘍性結(jié)腸炎C.腸易激綜合征D.克羅恩病答案：C解析：腸易激綜合征（IBS）以腹痛/腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣?，無器質(zhì)性病變（腸鏡、實(shí)驗(yàn)室檢查陰性），常伴精神心理異常（焦慮、失眠）；其他選項(xiàng)均有器質(zhì)性改變。24.急性膽管炎Charcot三聯(lián)征是指：A.腹痛、黃疸、休克B.腹痛、發(fā)熱、黃疸C.腹痛、發(fā)熱、休克D.發(fā)熱、黃疸、意識(shí)障礙答案：B解析：Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）是急性膽管炎的典型表現(xiàn)；Reynolds五聯(lián)征（Charcot三聯(lián)征+休克+意識(shí)障礙）提示急性梗阻性化膿性膽管炎。25.患者男性，45歲，飲酒后突發(fā)上腹痛12小時(shí)，血淀粉酶800U/L，腹部CT示胰腺體積增大，周圍大量滲出，胰周脂肪間隙模糊。最可能的臨床分型是：A.輕癥急性胰腺炎B.中度重癥急性胰腺炎C.重癥急性胰腺炎D.暴發(fā)性胰腺炎答案：B解析：根據(jù)2012年亞特蘭大分類，中度重癥AP需滿足：局部并發(fā)癥（如胰周滲出）或全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）持續(xù)＞48小時(shí)但無器官衰竭；重癥AP需存在持續(xù)器官衰竭（＞48小時(shí)）；暴發(fā)性胰腺炎指發(fā)病72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)多器官衰竭。26.治療酒精性肝炎的關(guān)鍵措施是：A.戒酒B.糖皮質(zhì)激素C.營養(yǎng)支持D.保肝藥物答案：A解析：戒酒是酒精性肝炎最關(guān)鍵的治療，可阻止疾病進(jìn)展；激素用于Maddrey判別函數(shù)（DF）＞32或存在肝性腦病的重癥患者；營養(yǎng)支持（高蛋白、高熱量飲食）為基礎(chǔ)治療。27.患者女性，50歲，反復(fù)右上腹疼痛3年，進(jìn)食油膩食物后加重，伴肩背部放射痛。超聲示膽囊多發(fā)結(jié)石，直徑0.5-1.0cm，膽囊壁增厚0.4cm。最合理的治療方案是：A.口服熊去氧膽酸溶石B.體外沖擊波碎石C.腹腔鏡膽囊切除術(shù)D.觀察，定期復(fù)查答案：C解析：膽囊結(jié)石合并膽囊壁增厚（＞3mm）提示慢性膽囊炎，有手術(shù)指征（腹腔鏡膽囊切除術(shù)）；溶石治療適用于膽固醇結(jié)石且膽囊功能良好者，療效有限；體外碎石已少用；觀察可能導(dǎo)致急性膽囊炎、膽管炎等并發(fā)癥。28.診斷早期食管癌的金標(biāo)準(zhǔn)是：A.食管鋇餐造影B.超聲內(nèi)鏡C.胃鏡+活檢D.胸部CT答案：C解析：早期食管癌（局限于黏膜層或黏膜下層）胃鏡下可表現(xiàn)為黏膜色澤改變、糜爛或隆起，結(jié)合活檢病理是確診金標(biāo)準(zhǔn)；鋇餐可能漏診，超聲內(nèi)鏡用于評(píng)估浸潤深度，CT用于評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。29.患者男性，60歲，肝硬化失代償期，近2天出現(xiàn)性格改變（沉默寡言），計(jì)算力減退。血氨120μmol/L（正常＜55μmol/L）。首選的治療藥物是：A.精氨酸B.乳果糖C.門冬氨酸鳥氨酸D.支鏈氨基酸答案：B解析：乳果糖是肝性腦病的一線治療藥物，通過酸化腸道、減少氨吸收及促進(jìn)氨排泄發(fā)揮作用；精氨酸適用于堿中毒患者；門冬氨酸鳥氨酸促進(jìn)氨代謝；支鏈氨基酸用于糾正氨基酸失衡。30.患者女性，35歲，反復(fù)右下腹痛1年，伴低熱、盜汗，體重下降5kg。結(jié)腸鏡示回盲部環(huán)形潰瘍，邊緣呈鼠咬狀，周圍黏膜充血。最可能的診斷是：A.克羅恩病B.腸結(jié)核C.潰瘍性結(jié)腸炎D.結(jié)腸癌答案：B解析：腸結(jié)核好發(fā)于回盲部，潰瘍多呈環(huán)形（與腸軸垂直），邊緣鼠咬狀，常伴結(jié)核中毒癥狀（低熱、盜汗、體重下降）；克羅恩病潰瘍?yōu)榭v行，鋪路石樣改變；UC病變多從直腸開始；結(jié)腸癌多見于老年人，潰瘍邊緣隆起。二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.下列屬于肝硬化門脈高壓癥的表現(xiàn)有：A.脾大B.腹水C.食管胃底靜脈曲張D.肝掌E.蜘蛛痣答案：ABC解析：門脈高壓三大表現(xiàn)：脾大（脾功能亢進(jìn)）、側(cè)支循環(huán)建立（食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔靜脈擴(kuò)張）、腹水；肝掌、蜘蛛痣為肝功能減退表現(xiàn)（雌激素滅活減少）。2.潰瘍性結(jié)腸炎的腸外表現(xiàn)包括：A.外周關(guān)節(jié)炎B.結(jié)節(jié)性紅斑C.原發(fā)性硬化性膽管炎D.虹膜睫狀體炎E.口腔潰瘍答案：ABCDE解析：UC腸外表現(xiàn)分為：①皮膚黏膜：結(jié)節(jié)性紅斑、口腔潰瘍；②關(guān)節(jié)：外周關(guān)節(jié)炎；③眼部：虹膜睫狀體炎；④肝膽：原發(fā)性硬化性膽管炎；⑤其他：壞疽性膿皮病等。3.急性胰腺炎的局部并發(fā)癥包括：A.胰腺假性囊腫B.胰腺膿腫C.腹腔間隔室綜合征D.腸麻痹E.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）答案：ABC解析：局部并發(fā)癥：胰腺假性囊腫（4周后）、胰腺膿腫（感染性壞死）、腹腔間隔室綜合征（腹內(nèi)壓＞20mmHg）；腸麻痹為臨床表現(xiàn)，ARDS為全身并發(fā)癥。4.下列哪些情況需警惕胃癌？A.萎縮性胃炎伴腸上皮化生B.胃息肉（直徑＞2cm）C.胃潰瘍（直徑＞2cm）D.殘胃（術(shù)后10年以上）E.幽門螺桿菌感染答案：ABCDE解析：胃癌癌前狀態(tài)包括：①癌前疾?。何s性胃炎、胃息肉（腺瘤性息肉＞2cm癌變率高）、胃潰瘍（＞2cm）、殘胃（術(shù)后10-15年）；②癌前病變：腸上皮化生、異型增生；Hp感染是明確致癌因素。5.肝性腦病的誘因包括：A.上消化道出血B.大量放腹水C.感染D.便秘E.高蛋白飲食答案：ABCDE解析：肝性腦病常見誘因：①血氨升高：上消化道出血（血液蛋白質(zhì)分解產(chǎn)氨）、高蛋白飲食、便秘（氨吸收增加）；②電解質(zhì)紊亂：大量放腹水（低鉀堿中毒）；③感染（組織分解增加產(chǎn)氨）；④其他：鎮(zhèn)靜催眠藥、手術(shù)等。6.下列屬于炎癥性腸?。↖BD）的有：A.潰瘍性結(jié)腸炎B.克羅恩病C.腸結(jié)核D.缺血性腸炎E.白塞病腸病答案：AB解析：IBD特指UC和CD，為慢性非特異性腸道炎癥；腸結(jié)核、缺血性腸炎、白塞病腸病為特異性或繼發(fā)性腸道炎癥。7.上消化道出血的常見病因包括：A.消化性潰瘍B.食管胃底靜脈曲張破裂C.急性糜爛出血性胃炎D.胃癌E.膽道出血答案：ABCDE解析：上消化道出血前三位病因：消化性潰瘍（50%）、食管胃底靜脈曲張破裂（20%）、急性胃黏膜病變（10%）；胃癌、膽道出血（如肝內(nèi)膽管結(jié)石并感染）等為少見病因。8.治療腸易激綜合征（IBS）的藥物包括：A.匹維溴銨（鈣通道拮抗劑）B.洛哌丁胺（止瀉藥）C.利福昔明（抗生素）D.阿米替林（抗抑郁藥）E.雙歧桿菌（益生菌）答案：ABCDE解析：IBS治療藥物：①解痙藥（匹維溴銨）；②止瀉藥（洛哌丁胺、蒙脫石散）；③導(dǎo)瀉藥（聚乙二醇）；④益生菌（調(diào)節(jié)腸道菌群）；⑤抗生素（利福昔明，用于腹瀉型）；⑥抗抑郁藥（用于伴精神癥狀者）。9.原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移途徑包括：A.肝內(nèi)轉(zhuǎn)移B.淋巴轉(zhuǎn)移C.血行轉(zhuǎn)移D.腹腔種植E.直接浸潤答案：ABCDE解析：肝癌轉(zhuǎn)移：①肝內(nèi)轉(zhuǎn)移（最早、最常見，通過門靜脈分支）；②血行轉(zhuǎn)移（肺、骨、腦等）；③淋巴轉(zhuǎn)移（肝門淋巴結(jié)）；④直接浸潤（鄰近器官如膈肌、胃）；⑤腹腔種植（晚期）。10.急性胰腺炎患者需禁食的原因包括：A.減少胃酸分泌B.減少胰液分泌C.減輕腹脹D.避免嘔吐E.促進(jìn)胰腺修復(fù)答案：ABCDE解析：禁食可減少胃酸分泌（間接減少胰液分泌）、降低胰酶分泌、減輕腹脹（減少腸道積氣）、避免嘔吐（防止誤吸），為胰腺修復(fù)創(chuàng)造條件。三、案例分析題（共4題，每題10分，共40分）案例1：患者男性，58歲，因“反復(fù)上腹痛2月，加重伴嘔血1次”入院。2月前無誘因出現(xiàn)上腹痛，呈燒灼樣，餐后1小時(shí)加重，無放射痛，伴反酸、噯氣，未診治。1小時(shí)前嘔吐咖啡樣液體約300ml，伴頭暈、乏力。既往有“高血壓”病史5年，長期服用“阿司匹林”（100mgqd）。查體：T36.8℃，P105次/分，BP90/60mmHg，貧血貌，鞏膜無黃染，心肺（-），腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音活躍（8次/分）。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb90g/L，WBC8.5×10?/L，PLT200×10?/L；糞隱血（+++）；胃鏡檢查：胃竇部見一潰瘍，直徑1.5cm，底覆黑褐色血痂，周圍黏膜充血水腫，取活檢4塊。問題：1.該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)？（4分）2.需與哪些疾病鑒別？（3分）3.下一步的治療措施？（3分）答案：1.診斷：急性上消化道出血（胃竇潰瘍并出血）、藥物性胃黏膜損傷（阿司匹林相關(guān)）。診斷依據(jù)：①老年男性，長期服用阿司匹林（NSAIDs）；②上腹痛（餐后痛）伴反酸、噯氣，符合胃潰瘍特點(diǎn)；③嘔咖啡樣液體（上消化道出血表現(xiàn)），Hb90g/L（中度貧血），糞隱血強(qiáng)陽性；④胃鏡見胃竇潰瘍并血痂（活動(dòng)性出血）。2.鑒別診斷：①食管胃底靜脈曲張破裂出血（多有肝硬化病史，嘔血量大，胃鏡可鑒別）；②急性糜爛出血性胃炎（NSAIDs相關(guān)，胃鏡見多發(fā)糜爛灶）；③胃癌（潰瘍邊緣不規(guī)則，需病理排除）；④膽道出血（右上腹痛、黃疸，嘔血呈周期性）。3.治療措施：①一般治療：禁食、監(jiān)測生命體征（BP、P、尿量）、保持呼吸道通暢；②液體復(fù)蘇：快速輸注平衡鹽溶液（1000-2000ml），必要時(shí)輸注紅細(xì)胞（Hb＜70g/L或有休克表現(xiàn)）；③抑酸治療：靜脈注射PPI（如奧美拉唑80mg首劑，隨后8mg/h持續(xù)泵入），維持胃內(nèi)pH＞6；④停用阿司匹林（評(píng)估心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)換用氯吡格雷）；⑤胃鏡下止血（如血痂附著，可予噴灑止血藥或鈦夾止血）；⑥待病情穩(wěn)定后，根據(jù)活檢病理結(jié)果調(diào)整治療（如排除胃癌，繼續(xù)PPI治療6-8周）。案例2：患者女性，32歲，因“反復(fù)腹瀉、腹痛1年，加重1周”入院。1年前無誘因出現(xiàn)腹瀉，3-5次/日，為黏液膿血便，伴左下腹絞痛，排便后緩解，無發(fā)熱、盜汗。曾口服“諾氟沙星”（3天），癥狀稍緩解，停藥后復(fù)發(fā)。近1周腹瀉加重至6-8次/日，膿血便增多，伴里急后重。查體：T37.5℃，P90次/分，BP120/70mmHg，左下腹壓痛（+），無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音活躍（6次/分）。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb105g/L，WBC12.0×10?/L，PLT350×10?/L；糞常規(guī)：紅細(xì)胞（+++），白細(xì)胞（+++），未見寄生蟲；糞培養(yǎng)（-）3次；腸鏡：直腸至乙狀結(jié)腸黏膜彌漫性充血水腫，多發(fā)淺潰瘍，表面覆膿苔，病變呈連續(xù)性，無鋪路石樣改變。問題：1.最可能的診斷及診斷依據(jù)？（4分）2.需完善哪些檢查明確病情活動(dòng)度？（3分）3.活動(dòng)期的治療方案？（3分）答案：1.診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型，左半結(jié)腸，活動(dòng)期，中度）。診斷依據(jù)：①青年女性，慢性腹瀉、黏液膿血便，伴左下腹絞痛（排便后緩解）、里急后重；②糞培養(yǎng)陰性（排除感染性腸炎）；③腸鏡示直腸至乙狀結(jié)腸連續(xù)性黏膜病變（充血、淺潰瘍、膿苔），無節(jié)段性或鋪路石樣改變；④實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC升高（炎癥活動(dòng)），Hb輕度降低（慢性失血）。2.病情活動(dòng)度評(píng)估檢查：①糞便鈣衛(wèi)蛋白（反映腸道炎癥活動(dòng)，＞250μg/g提示活動(dòng)期）；②C反應(yīng)蛋白（CRP，活動(dòng)期升高）；③血沉（ESR，活動(dòng)期增快）；④內(nèi)鏡下評(píng)分（如Mayo評(píng)分，評(píng)估黏膜病變程度）；⑤血清白蛋白（降低提示營養(yǎng)狀態(tài)差，病情較重）。3.活動(dòng)期治療方案：①氨基水楊酸制劑：美沙拉嗪（5-ASA）口服（1.0gqid），聯(lián)合美沙拉嗪栓劑（1.0gbid）局部治療（病變累及直腸、乙狀結(jié)腸，局部用藥可提高療效）；②激素治療：若氨基水楊酸療效不佳（治療2周癥狀無緩解），加用口服潑尼松（40mgqd），癥狀緩解后逐漸減量（每1-2周減5mg，至20mg后減藥速度減慢）；③支持治療：補(bǔ)充鐵劑（糾正貧血）、益生菌（調(diào)節(jié)腸道菌群）；④監(jiān)測：定期復(fù)查糞鈣衛(wèi)蛋白、CRP，評(píng)估療效；⑤若激素依賴或無效，考慮加用免疫抑制劑（如硫唑嘌呤，2mg/kg/d）或生物制劑（英夫利昔單抗）。案例3：患者男性，65歲，乙肝病史30年，間斷乏力、納差10年，腹脹2月，加重伴少尿3天。10年前診斷為“乙肝肝硬化”，未規(guī)律抗病毒治療。2月前出現(xiàn)腹脹，腹圍逐漸增大，3天前尿量減少至約400ml/d，伴雙下肢水腫。查體：T36.5℃，P95次/分，BP110/70mmHg，慢性病容，皮膚鞏膜黃染，肝掌（+），蜘蛛痣（+），腹部膨隆，移動(dòng)性濁音（+），肝肋下未觸及，脾肋下3cm，質(zhì)硬，雙下肢凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb90g/L，ALB28g/L，TBil55μmol/L，ALT60U/L，AST80U/L，PT18秒（正常11-14秒），血肌酐130μmol/L（正常＜110μmol/L），血鈉125mmol/L，尿鈉8mmol/L。問題：1.該患者出現(xiàn)少尿的可能原因及診斷依據(jù)？（4分）2.需與哪些疾病鑒別？（3分）3.治療原則？（3分）答案：1.少尿原因：肝腎綜合征（HRS）。診斷依據(jù)：①乙肝肝硬化失代償期（腹水、脾大、低白蛋白血癥、PT延長）；②少尿（尿量＜500ml/d），血肌酐＞130μmol/L；③尿鈉＜10mmol/L（提示腎前性因素，但擴(kuò)容后無改善）；④無休克、腎毒性藥物使用史，無器質(zhì)性腎?。虻鞍钻幮裕瑹o紅細(xì)胞管型）。2.鑒別診斷：①腎前性急性腎損傷（有效循環(huán)血容量不足，如脫水、出血，尿鈉＜20mmol/L，但擴(kuò)容后尿量增加）；②急性腎小管壞死（ATN，多有腎缺血/中毒史，尿鈉＞40mmol/L，尿比重低）；③慢性腎小球腎炎（多有長期蛋白尿、高血壓病史，超聲示雙腎縮?。?；④心源性腎損傷（多有心力衰竭表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肺底濕啰音）。3.治療原則：①基礎(chǔ)治療：限鈉（NaCl＜2g/d）、限水（入量＜前1日尿量+500ml），補(bǔ)充白蛋白（每日靜脈輸注20-40g，提高膠體滲透壓）；②血管活性藥物：特利加壓素（0.5-2mgq6h）聯(lián)合白蛋白，收縮內(nèi)臟血管，增加腎灌注；③經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）：改善門脈高壓，增加腎血流；④肝移植：唯一能根治HRS的方法；⑤避免誘因：停用利尿劑（尤其是襻利尿劑）、糾正感染（如自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，需經(jīng)驗(yàn)性使用三代頭孢）。案