一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025口腔科查房病歷書寫規(guī)范課件01前言前言各位同事、護(hù)理同仁：站在示教室的講臺(tái)前，我習(xí)慣性地翻了翻手邊的查房記錄——這是上周全科護(hù)士提交的32份術(shù)后病歷，其中7份存在“疼痛評(píng)分未標(biāo)注時(shí)間”“口腔衛(wèi)生指導(dǎo)未具體到含漱液濃度”“并發(fā)癥觀察僅寫‘未發(fā)生’卻無具體指標(biāo)”的問題。這些細(xì)節(jié)讓我想起三年前帶教時(shí)，一位剛?cè)肼毜淖o(hù)士因?yàn)椴v中漏記“患者術(shù)后2小時(shí)唾液帶血絲”，險(xiǎn)些延誤了繼發(fā)性出血的觀察。那一刻我突然明白：病歷不是冷冰冰的文字堆砌，它是護(hù)理過程的“時(shí)光機(jī)”，是護(hù)患互動(dòng)的“備忘錄”，更是醫(yī)療安全的“防護(hù)網(wǎng)”。在口腔科，患者主訴可能是一顆智齒的腫痛，也可能是頜面腫瘤的潰爛；護(hù)理場(chǎng)景可能是門診拔牙后的10分鐘宣教，也可能是頜面術(shù)后24小時(shí)的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。不同場(chǎng)景下的病歷書寫，既要遵循醫(yī)療文書的規(guī)范，前言更要體現(xiàn)?？铺厣热缱枭腊纬蟮摹皾B血評(píng)估”需精確到“每15分鐘唾液血染程度”，腭裂修復(fù)術(shù)后的“喂養(yǎng)指導(dǎo)”要細(xì)化到“湯勺角度與吞咽配合”。2025年，隨著《護(hù)理文書書寫規(guī)范（修訂版）》的出臺(tái)，我們更需要以“寫我所做，做我所寫”的嚴(yán)謹(jǐn)，讓每一份病歷都成為患者安全的“隱形守護(hù)者”。接下來，我將結(jié)合近期科室收治的典型病例，從“病例介紹-評(píng)估-診斷-措施-并發(fā)癥-教育”這條主線，和大家共同梳理口腔科查房病歷的書寫要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹先來看我們科上周五新收的3床患者——這是一份能覆蓋口腔科常見護(hù)理問題的典型病例，適合作為今天的分析模板?；颊咄鮔X，女，28歲，主因“右下后牙反復(fù)腫痛3月，加重伴張口受限2天”于2024年11月20日10:00收入院。現(xiàn)病史：患者3月前因進(jìn)食辛辣后出現(xiàn)右下后牙區(qū)脹痛，自行服用“甲硝唑”后緩解，此后每遇熬夜或飲食刺激即發(fā)作，近2天疼痛放射至耳顳部，伴右側(cè)面部腫脹、張口度約1指（約2cm），口服抗生素?zé)o效，遂來診。既往史：體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病，無藥物過敏史，月經(jīng)史正常，末次月經(jīng)11月15日。專科檢查：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓118/76mmHg；右側(cè)面部輕度腫脹，皮溫稍高，無波動(dòng)感；張口度2.0cm（正常3.7-4.5cm），張口型無偏斜；右下8（第三磨牙）近中阻生，僅見部分牙冠，周圍牙齦紅腫（波及磨牙后墊），探診易出血，盲袋內(nèi)可見膿性分泌物溢出，壓迫頰側(cè)齦瓣有膿液滲出；右側(cè)下頜下淋巴結(jié)腫大，約1.5×1.0cm，質(zhì)韌，壓痛（+）。病例介紹No.3輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.3×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞82%（正常50-70）；曲面斷層片顯示右下8近中阻生，牙冠與右下7遠(yuǎn)中面接觸緊密，牙根呈“C”型彎曲，與下頜神經(jīng)管關(guān)系密切（距離約1.2mm）。目前診斷：右下8急性冠周炎（急性期）；處理方案：先予抗感染治療（頭孢呋辛鈉2.0gbid靜滴+奧硝唑0.5gbid靜滴），待炎癥控制后擇期拔除右下8。這份病例為何典型？因?yàn)樗w了口腔科最常見的“感染-控制-手術(shù)”全流程，涉及疼痛管理、感染監(jiān)測(cè)、手術(shù)前后宣教等多個(gè)護(hù)理節(jié)點(diǎn)，是我們練習(xí)病歷書寫的“活教材”。No.2No.103護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到這份病例，護(hù)士的第一步是做系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估——這是病歷書寫的“地基”，評(píng)估不全、記錄模糊，后續(xù)的診斷和措施都會(huì)“懸空”。生理評(píng)估生命體征與感染指標(biāo)：體溫37.8℃（低熱），白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，提示存在急性感染；需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化（每4小時(shí)1次），觀察是否出現(xiàn)高熱（>38.5℃）、寒戰(zhàn)等全身感染加重跡象。局部癥狀：重點(diǎn)記錄“紅腫熱痛”的動(dòng)態(tài)變化。比如入院時(shí)牙齦紅腫范圍（“波及磨牙后墊及頰側(cè)前庭溝”）、分泌物性質(zhì)（“黃白色膿性，量約0.5ml/次”）、張口度（“2.0cm，可容納1橫指”）；這些指標(biāo)需在每次查房時(shí)重復(fù)評(píng)估并記錄，如“11月20日16:00，牙齦紅腫范圍未擴(kuò)大，膿性分泌物減少至0.2ml/次，張口度2.5cm”。疼痛評(píng)估：采用NRS數(shù)字評(píng)分法（0-10分），患者主訴“持續(xù)脹痛，吞咽時(shí)加重”，評(píng)分5分；需記錄疼痛的性質(zhì)（脹痛/銳痛）、部位（右下后牙區(qū)/放射至耳顳部）、誘因（吞咽/觸碰）、緩解方式（冷敷無效，服用布洛芬后30分鐘減輕）。心理評(píng)估患者是年輕白領(lǐng)，主訴“最近在準(zhǔn)備項(xiàng)目匯報(bào)，疼得睡不著覺，怕拔牙影響形象”。通過溝通發(fā)現(xiàn)其焦慮點(diǎn)有三：①擔(dān)心炎癥擴(kuò)散導(dǎo)致面部畸形；②恐懼拔牙手術(shù)（尤其是聽到“牙根靠近神經(jīng)”）；③顧慮治療周期影響工作。這些心理狀態(tài)需在病歷中如實(shí)記錄，如“患者焦慮評(píng)分（GAD-7）6分，主要顧慮為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及治療周期”。社會(huì)支持評(píng)估家屬為配偶，陪同入院，表述“會(huì)盡量請(qǐng)假照顧”，但對(duì)“口腔感染為何需要靜脈用藥”“拔牙后能否立即上班”等問題認(rèn)知不足。這提示我們需將家屬納入健康教育對(duì)象，病歷中應(yīng)記錄“家屬參與度高，但疾病認(rèn)知水平低”。評(píng)估記錄的關(guān)鍵是“具體可追溯”。比如不能只寫“患者焦慮”，要寫“患者反復(fù)詢問‘拔牙會(huì)不會(huì)面癱’，說話時(shí)頻繁搓手，眼神回避”；不能只寫“家屬配合”，要寫“配偶表示‘需要我做什么您盡管說’，但對(duì)用藥療程不了解”。這些細(xì)節(jié)能讓后續(xù)護(hù)理措施更有針對(duì)性。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0504020301基于評(píng)估結(jié)果，我們按照NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下護(hù)理診斷（需在病歷中明確列出，順序按優(yōu)先級(jí)排列）：急性疼痛（右下后牙區(qū)）：與冠周炎癥刺激、腫脹壓迫神經(jīng)末梢有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分5分，主訴“持續(xù)脹痛，吞咽時(shí)加重”）。體溫過高（37.8℃）：與冠周組織急性感染有關(guān)（依據(jù)：體溫高于正常范圍，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高）。焦慮：與擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、治療周期影響工作有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分6分，反復(fù)詢問手術(shù)并發(fā)癥）。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏冠周炎治療及拔牙圍手術(shù)期護(hù)理知識(shí)（依據(jù)：患者及家屬對(duì)“為何需靜脈抗感染”“拔牙前需做哪些準(zhǔn)備”表述不清）。護(hù)理診斷有感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)：與阻生牙位置（近下頜神經(jīng)管）、患者未規(guī)范治療史（自行服用抗生素）有關(guān)（依據(jù)：曲面斷層片顯示牙根與神經(jīng)管距離近，既往有自行停藥史）。這里要注意：護(hù)理診斷需“有因有果”，不能空泛。比如“有感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)”不能只寫“與感染有關(guān)”，要具體到“阻生牙位置特殊”“患者既往未規(guī)范治療”，這樣才能指導(dǎo)后續(xù)的預(yù)防措施。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)是“我們要達(dá)成什么”，措施是“我們?nèi)绾芜_(dá)成”，兩者需一一對(duì)應(yīng)，且目標(biāo)要可量化、可評(píng)價(jià)。急性疼痛目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者NRS評(píng)分降至3分以下，主訴疼痛“可耐受，不影響進(jìn)食和睡眠”。措施：物理干預(yù)：指導(dǎo)患者用冰袋（包裹毛巾）間斷冷敷右側(cè)面部（每次15分鐘，間隔30分鐘），記錄冷敷后疼痛評(píng)分變化（如“11月20日14:00，冷敷后30分鐘，NRS評(píng)分由5分降至4分”）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予布洛芬0.4g口服（餐后30分鐘），觀察用藥后30分鐘、1小時(shí)疼痛評(píng)分，記錄“11月20日15:00，服藥后1小時(shí)，NRS評(píng)分3分，患者表示‘脹痛明顯減輕’”。環(huán)境干預(yù)：保持病房安靜（噪音<40分貝），調(diào)暗燈光，協(xié)助取半臥位（減少局部充血）。體溫過高目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)體溫降至37.3℃以下，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常范圍。措施：監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫并記錄（如“11月20日14:00，T37.6℃；18:00，T37.4℃”），觀察熱型（是否呈下降趨勢(shì)）?？垢腥九浜希捍_?？股匕磿r(shí)輸注（頭孢呋辛鈉10:00、16:00，奧硝唑12:00、18:00），觀察輸液反應(yīng)（如皮疹、惡心），記錄“今日兩組抗生素均按時(shí)輸注，無不良反應(yīng)”?；A(chǔ)護(hù)理：鼓勵(lì)多飲水（每日1500-2000ml），出汗后及時(shí)更換病號(hào)服，保持皮膚清潔。焦慮目標(biāo)：入院48小時(shí)內(nèi)患者GAD-7評(píng)分降至4分以下，能復(fù)述拔牙的大致流程及風(fēng)險(xiǎn)。措施：認(rèn)知干預(yù)：用模型演示右下8阻生位置（“這顆牙像被前面的牙擋住了，所以容易藏食物殘?jiān)l(fā)炎”），解釋“目前先消炎，等腫消了拔牙更安全”。情感支持：傾聽患者對(duì)“影響工作”的擔(dān)憂，回應(yīng)“我們盡量把拔牙安排在您項(xiàng)目匯報(bào)前一周，術(shù)后3天基本能恢復(fù)正常說話”。家屬參與：邀請(qǐng)配偶一起觀看拔牙術(shù)后注意事項(xiàng)視頻，共同制定“治療期間工作交接計(jì)劃”。知識(shí)缺乏目標(biāo)：出院前患者及家屬能正確演示“盲袋沖洗方法”，復(fù)述“拔牙前需空腹嗎？”“術(shù)后24小時(shí)不能做什么？”等關(guān)鍵問題。措施：圖文教育：發(fā)放《冠周炎護(hù)理手冊(cè)》（含沖洗步驟圖、飲食禁忌表），重點(diǎn)標(biāo)注“用生理鹽水+3%雙氧水交替沖洗盲袋，每日2次”。操作示范：護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)演示沖洗方法（“注射器頭斜面朝牙齦，輕輕插入盲袋，緩慢推注，避免用力過猛導(dǎo)致疼痛”），讓患者復(fù)述要點(diǎn)后，家屬模擬操作一次。重點(diǎn)提問：通過“提問-反饋”強(qiáng)化記憶，如問“拔牙當(dāng)天能刷牙嗎？”，患者答“24小時(shí)內(nèi)不能刷拔牙區(qū)”，護(hù)士補(bǔ)充“可以用軟毛牙刷輕刷其他牙齒”。有感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間不發(fā)生間隙感染（如咬肌間隙、翼下頜間隙感染）或下頜神經(jīng)管損傷。措施：密切觀察：每班次檢查面部腫脹范圍（“今日右側(cè)面部腫脹未波及顴弓”）、張口度（“由2.0cm增至2.8cm”）、是否出現(xiàn)新癥狀（如“無張口困難加重、無吞咽疼痛”）?？谇恍l(wèi)生指導(dǎo)：指導(dǎo)用氯己定含漱液（0.12%濃度）餐后含漱（每次10ml，含漱1分鐘），記錄“患者能正確含漱，今日口腔異味減輕”。健康宣教：強(qiáng)調(diào)“絕對(duì)不能用手?jǐn)D壓腫脹區(qū)”（避免感染擴(kuò)散），“按時(shí)完成7天抗生素療程，不可自行停藥”。有感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)這些措施要在病歷中“痕跡化”——不是簡(jiǎn)單寫“已宣教”，而是寫“11月20日15:00，責(zé)任護(hù)士用模型演示盲袋沖洗方法，患者復(fù)述‘斜面朝牙齦，緩慢推注’，家屬模擬操作正確”；不是寫“觀察病情”，而是寫“11月21日08:00，面部腫脹范圍較前縮小1cm，張口度3.0cm，體溫37.2℃，白細(xì)胞10.1×10?/L”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理口腔科患者的并發(fā)癥往往“來勢(shì)快、變化急”，病歷中必須詳細(xì)記錄“觀察什么、怎么觀察、觀察結(jié)果”，否則可能錯(cuò)過早期干預(yù)時(shí)機(jī)。結(jié)合本病例，重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：感染擴(kuò)散（咬肌間隙感染）觀察要點(diǎn)：腫脹范圍是否擴(kuò)大（如波及顴弓、頸部）；體溫是否持續(xù)升高（>38.5℃）；是否出現(xiàn)“牙關(guān)緊閉”（張口度<2.0cm且進(jìn)行性減小）；觸診腫脹區(qū)是否有波動(dòng)感（提示膿腫形成）。護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)腫脹擴(kuò)大、高熱，立即報(bào)告醫(yī)生，配合行B超檢查；若形成膿腫，協(xié)助醫(yī)生行切開引流，記錄“11月22日10:00，右側(cè)面部腫脹波及頸部，B超提示液性暗區(qū)，于局麻下行切開引流，引出膿液約2ml，術(shù)后放置引流條，觀察滲液量”。藥物不良反應(yīng)（抗生素過敏）觀察要點(diǎn)：輸液后30分鐘內(nèi)是否出現(xiàn)皮疹（尤其是軀干、四肢）、瘙癢；是否有惡心、嘔吐、頭暈；頭孢類需觀察雙硫侖反應(yīng)（如面色潮紅、心悸）。護(hù)理措施：輸液前確認(rèn)患者“3天內(nèi)未飲酒”，首次輸注時(shí)陪同15分鐘；記錄“11月20日10:00輸注頭孢呋辛鈉，30分鐘內(nèi)未出現(xiàn)皮疹、頭暈，患者自述‘無不適’”。拔牙后并發(fā)癥（以未來手術(shù)階段為例）STEP1STEP2STEP3STEP4雖然本病例目前處于消炎階段，但病歷中需提前規(guī)劃拔牙后的觀察重點(diǎn)（體現(xiàn)連續(xù)性護(hù)理）：出血：觀察唾液中血絲的量（“術(shù)后2小時(shí)唾液淡紅色，每15分鐘約5ml”為正常；“鮮血涌出，每5分鐘10ml”需處理）；干槽癥：術(shù)后3-4天是否出現(xiàn)“劇烈疼痛放射至耳顳部，拔牙窩空虛、有腐臭味”；下頜神經(jīng)損傷：是否出現(xiàn)“下唇、頦部麻木或感覺異?！保ㄐ柙诓v中記錄“術(shù)后30分鐘，患者自述‘下唇無麻木’”）。07健康教育健康教育健康教育是病歷的“延伸”，好的教育記錄能體現(xiàn)“以患者為中心”的理念。本病例的教育內(nèi)容需分階段進(jìn)行，且每次教育后要記錄患者的掌握情況。炎癥控制期（入院-拔牙前）飲食指導(dǎo)：“溫涼軟食（如粥、蛋羹），避免辛辣、堅(jiān)硬食物（如堅(jiān)果、火鍋），用健側(cè)咀嚼”；記錄“患者表示‘今天午餐點(diǎn)了粥和蒸蛋，沒吃辣椒’”。1口腔衛(wèi)生：“每次飯后用含漱液含漱，盲袋沖洗方法已示范，患者能獨(dú)立操作”；記錄“11月21日16:00，患者自行沖洗盲袋，步驟正確，無疼痛”。2用藥配合：“抗生素需按時(shí)輸注，不可自行調(diào)快滴速（頭孢類30滴/分，奧硝唑40滴/分）”；記錄“家屬確認(rèn)‘會(huì)提醒她按時(shí)來輸液’”。3拔牙前1天術(shù)前準(zhǔn)備：“早餐吃清淡食物（如面包、牛奶），避免空腹（防低血糖）或過飽（防嘔吐）；取下活動(dòng)義齒，放松心情”；記錄“患者說‘明天早上我會(huì)早點(diǎn)起來吃面包’”。風(fēng)險(xiǎn)知情：“拔牙可能出現(xiàn)出血、腫脹（術(shù)后2-3天最明顯）、暫時(shí)性麻木（概率約5%），這些是正?，F(xiàn)象，不必恐慌”；記錄“患者復(fù)述‘腫脹是正常的，我會(huì)按時(shí)冷敷’”。拔牙后當(dāng)天術(shù)后護(hù)理：“咬住棉球30分鐘后輕輕吐出，24小時(shí)內(nèi)不刷牙、不漱口、不舔傷口；唾液中有血絲屬正常，若大口吐血及時(shí)返院”；記錄“患者演示‘輕咬棉球，不說話’，家屬說‘我們帶了冰袋，回家就敷’”。12教育記錄的關(guān)鍵是“雙向互動(dòng)”，不是“我講了”