一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025口腔科急診外傷多學(xué)科協(xié)作查房課件01前言前言作為從業(yè)十余年的口腔急診護(hù)理組長(zhǎng)，我太清楚頜面外傷患者被推進(jìn)搶救室時(shí)的緊張感——血污混著眼淚，患者因疼痛和恐懼渾身發(fā)抖，家屬攥著繳費(fèi)單在門口來(lái)回踱步。這些年，隨著交通、運(yùn)動(dòng)損傷高發(fā)，口腔科急診外傷病例逐年增加23%（2023年醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)），且60%以上為復(fù)合傷：上頜骨骨折合并顱腦震蕩、下頜骨粉碎性骨折伴頸部軟組織撕裂、牙體脫落卡喉……單一科室已難以應(yīng)對(duì)。去年冬天，我參與搶救一位27歲的騎行愛(ài)好者，他因避讓電動(dòng)車撞上路牙，面部著地導(dǎo)致上頜骨LeFortⅡ型骨折、6顆前牙脫落、左側(cè)眶下神經(jīng)損傷。當(dāng)時(shí)口腔科醫(yī)生在處理開(kāi)放性傷口，神經(jīng)外科醫(yī)生在排查顱內(nèi)出血，耳鼻喉科醫(yī)生在確認(rèn)是否有腦脊液鼻漏——但因缺乏協(xié)作流程，各科室信息傳遞滯后，患者從入院到明確診斷用了2小時(shí)，這讓我深刻意識(shí)到：多學(xué)科協(xié)作（MDT）不是“會(huì)診疊加”，而是從急診分診開(kāi)始，就建立“時(shí)間就是功能”的搶救共識(shí)。前言今天，我們以近期一例典型急診外傷病例為切入點(diǎn)，從護(hù)理視角梳理多學(xué)科協(xié)作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，希望為臨床提供可復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹記得那是2024年11月15日晚8點(diǎn)，急診室的燈光被雨霧浸得發(fā)暗，120的鳴笛聲由遠(yuǎn)及近。推床上來(lái)的是24歲的小張，某高?；@球隊(duì)隊(duì)員，30分鐘前與隊(duì)友對(duì)抗訓(xùn)練時(shí)被肘擊面部，“當(dāng)時(shí)就覺(jué)得下巴要掉了，滿嘴是血，說(shuō)不出話?！迸阃年?duì)友急得直搓手。主訴：面部外傷后疼痛、出血、咬合錯(cuò)亂30分鐘。現(xiàn)病史：傷后無(wú)昏迷史，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)呼吸困難，自行按壓面部傷口止血，但出血未止。查體（急診首診）：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP125/80mmHg；意識(shí)清楚，痛苦面容；左側(cè)顴面部腫脹明顯，皮下瘀斑（5cm×4cm）；左側(cè)上頜前庭溝可見(jiàn)一3cm裂傷，活動(dòng)性出血；雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)壓痛（+），開(kāi)口度1指（約2cm），咬合時(shí)前牙無(wú)接觸（反），雙側(cè)后牙早接觸；左側(cè)鼻翼略塌陷，鼻腔無(wú)異常分泌物；頸部無(wú)抵抗，心肺腹未見(jiàn)明顯異常。病例介紹輔助檢查（急診30分鐘內(nèi)完成）：全頜曲面斷層片：左側(cè)下頜骨體部骨折（可見(jiàn)骨折線，斷端移位約2mm）；頭面部CT（平掃+三維重建）：左側(cè)下頜骨體部粉碎性骨折（2處骨折線），周圍軟組織腫脹；左側(cè)上頜竇前壁線性骨折；顱內(nèi)未見(jiàn)明顯出血灶；血常規(guī)：Hb125g/L（略低于正常），WBC11.2×10?/L（應(yīng)激性升高）；凝血功能：正常。初步診斷：左側(cè)下頜骨體部粉碎性骨折；左側(cè)上頜竇前壁線性骨折；病例介紹面部軟組織挫裂傷（左側(cè)前庭溝）；咬合關(guān)系紊亂。治療經(jīng)過(guò)（多學(xué)科協(xié)作啟動(dòng)）：急診30分鐘內(nèi)：口腔科、神經(jīng)外科、耳鼻喉科、麻醉科MDT會(huì)診，排除顱內(nèi)出血、腦脊液漏及氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)；傷后2小時(shí)：在局麻+神經(jīng)阻滯下完成面部裂傷清創(chuàng)縫合（5-0可吸收線）；傷后24小時(shí)：完善術(shù)前檢查（心電圖、胸片），排除手術(shù)禁忌；傷后48小時(shí)：全麻下行“左側(cè)下頜骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”（鈦板鈦釘固定），同期行咬合導(dǎo)板制作以輔助術(shù)后咬合重建。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小張這樣的復(fù)合外傷患者，護(hù)理評(píng)估必須“全身-局部-心理”三維聯(lián)動(dòng)，且需與MDT團(tuán)隊(duì)實(shí)時(shí)同步信息。生命體征與全身狀態(tài)評(píng)估首要關(guān)注氣道、呼吸、循環(huán)（ABC原則）：小張入院時(shí)呼吸平穩(wěn)（20次/分），無(wú)三凹征，血氧飽和度98%（未吸氧），但因下頜骨骨折可能導(dǎo)致舌后墜，需動(dòng)態(tài)觀察；心率98次/分（疼痛應(yīng)激），血壓正常，未出現(xiàn)失血性休克早期表現(xiàn)（如脈速、血壓下降）。意識(shí)與神經(jīng)系統(tǒng)：GCS評(píng)分15分（睜眼4+語(yǔ)言5+運(yùn)動(dòng)6），雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射靈敏，無(wú)頭痛、嘔吐，與神經(jīng)外科醫(yī)生確認(rèn)暫無(wú)腦損傷依據(jù)。頜面部?？圃u(píng)估STEP4STEP3STEP2STEP1傷口情況：左側(cè)前庭溝裂傷深達(dá)骨膜，邊緣不整齊，可見(jiàn)活動(dòng)性滲血（紗布每10分鐘滲透約5ml），周圍組織腫脹（皮溫升高）；咬合關(guān)系：囑患者輕咬壓舌板，前牙無(wú)法閉合（反），后牙早接觸，提示骨折斷端移位影響咬合；功能障礙：開(kāi)口度僅2cm（正常3.7-4.5cm），顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)壓痛（+），可能合并關(guān)節(jié)挫傷；其他：左側(cè)鼻翼略塌陷，但鼻腔通氣正常，無(wú)清水樣分泌物（排除腦脊液漏）。心理與社會(huì)評(píng)估小張是校隊(duì)主力，下周將參加省級(jí)聯(lián)賽，得知可能需3個(gè)月康復(fù)時(shí)，他反復(fù)問(wèn)：“還能打球嗎？”眼眶泛紅；母親從外地連夜趕來(lái)，握著他的手說(shuō)：“都怪我沒(méi)勸你別打那么拼……”家庭支持系統(tǒng)良好，但患者存在明顯的焦慮（SAS評(píng)分52分，輕度焦慮）。關(guān)鍵評(píng)估要點(diǎn)：通過(guò)多學(xué)科信息共享（如CT結(jié)果同步至護(hù)理站），我們明確小張的核心風(fēng)險(xiǎn)是“潛在氣道梗阻”和“術(shù)后咬合功能恢復(fù)”，需針對(duì)性制定護(hù)理計(jì)劃。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：|護(hù)理診斷|相關(guān)因素|依據(jù)||---------|---------|-----||急性疼痛|與頜面部軟組織損傷、骨折斷端移位及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)|患者主訴疼痛VAS評(píng)分7分（0-10分），皺眉、呻吟，拒絕觸碰面部||有窒息的危險(xiǎn)|與下頜骨骨折后舌后墜、傷口出血形成血腫壓迫氣道、分泌物誤吸有關(guān)|下頜骨體部粉碎性骨折，斷端移位可能導(dǎo)致舌肌附著點(diǎn)后移；傷口活動(dòng)性出血||組織完整性受損|與面部裂傷、骨折暴露有關(guān)|左側(cè)前庭溝3cm裂傷，深達(dá)骨膜，可見(jiàn)滲血||潛在并發(fā)癥：感染、咬合關(guān)系異常、鈦板排異反應(yīng)|與開(kāi)放性傷口、口腔定植菌污染、骨折復(fù)位不良有關(guān)|口腔為污染環(huán)境（正常菌群約100種），術(shù)后需預(yù)防感染；骨折粉碎性可能影響復(fù)位精度||護(hù)理診斷|相關(guān)因素|依據(jù)||焦慮|與擔(dān)心預(yù)后（運(yùn)動(dòng)功能、面容）、疾病知識(shí)缺乏有關(guān)|SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問(wèn)“能否恢復(fù)打球”“會(huì)不會(huì)留疤”|05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需緊扣“挽救生命-功能保留-心理支持”三重維度，且每項(xiàng)措施需體現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作——比如氣道管理需與麻醉科、耳鼻喉科聯(lián)動(dòng)，疼痛管理需與麻醉醫(yī)生確認(rèn)用藥方案。1.急性疼痛：24小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤4分，48小時(shí)內(nèi)≤2分措施：動(dòng)態(tài)評(píng)估：每2小時(shí)用數(shù)字評(píng)分法（VAS）評(píng)估疼痛，記錄性質(zhì)（銳痛/鈍痛）、部位（是否放射至耳顳部）；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.4gpoq12h（傷后24小時(shí)內(nèi)），術(shù)后改用帕瑞昔布鈉40mgivq12h（非甾體抗炎藥，減少對(duì)凝血影響）；非藥物干預(yù)：冰袋冷敷面部（傷后48小時(shí)內(nèi)），每次15分鐘，間隔1小時(shí)（避免凍傷）；指導(dǎo)患者聽(tīng)輕音樂(lè)（他喜歡的籃球比賽解說(shuō)音頻）分散注意力；多學(xué)科協(xié)作：與主管醫(yī)生溝通，確認(rèn)疼痛是否由骨折移位加重引起（必要時(shí)復(fù)查CT）。護(hù)理目標(biāo)與措施2.有窒息的危險(xiǎn)：住院期間未發(fā)生窒息，呼吸頻率12-20次/分，血氧≥95%措施：體位管理：取半臥位（床頭抬高30），利用重力減少舌后墜；氣道監(jiān)測(cè)：每1小時(shí)觀察呼吸節(jié)律、深度，聽(tīng)診雙肺呼吸音；備吸引器（負(fù)壓0.02-0.04MPa）、氣管切開(kāi)包于床旁；出血控制：傷口加壓包扎（無(wú)菌紗布+彈性繃帶），若滲血每30分鐘浸透1層紗布（約10ml），立即通知醫(yī)生（可能需二次縫合）；多學(xué)科聯(lián)動(dòng)：與麻醉科醫(yī)生確認(rèn)，若出現(xiàn)氣道梗阻（如呼吸頻率＞30次/分、三凹征），優(yōu)先選擇經(jīng)鼻氣管插管（避免刺激面部傷口）。護(hù)理目標(biāo)與措施3.組織完整性受損：術(shù)后7天傷口甲級(jí)愈合，無(wú)紅腫滲液措施：清創(chuàng)護(hù)理：術(shù)前用3%過(guò)氧化氫+生理鹽水交替沖洗傷口（降低厭氧菌感染風(fēng)險(xiǎn)），嚴(yán)格無(wú)菌操作；術(shù)后護(hù)理：每日用0.9%生理鹽水+1%氯己定含漱液（每次10ml，含漱3分鐘，q2h）清潔口腔，避免食物殘?jiān)鼫?；觀察記錄：每日記錄傷口長(zhǎng)度、深度、滲出物性狀（如出現(xiàn)膿性分泌物，立即留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)）；營(yíng)養(yǎng)支持：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定流質(zhì)飲食（如勻漿膳、牛奶），避免咀嚼（用針筒喂食，從口角緩慢注入）。護(hù)理目標(biāo)與措施4.潛在并發(fā)癥：住院期間未發(fā)生感染、鈦板排異，咬合關(guān)系恢復(fù)至術(shù)前90%措施：感染預(yù)防：遵醫(yī)囑予頭孢呋辛鈉1.5givgttq8h（覆蓋口腔常見(jiàn)菌如鏈球菌），術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)（目標(biāo)WBC＜10×10?/L）；鈦板排異觀察：術(shù)后3-5天若出現(xiàn)局部紅腫熱痛（排除感染后）、皮溫升高（＞38℃），警惕排異反應(yīng)（需與醫(yī)生確認(rèn)是否調(diào)整抗生素或取出鈦板）；咬合重建：術(shù)后第2天開(kāi)始指導(dǎo)佩戴咬合導(dǎo)板（每日4小時(shí)，逐漸增加至8小時(shí)），每周與正畸科醫(yī)生評(píng)估咬合關(guān)系（通過(guò)硅橡膠取模對(duì)比）。護(hù)理目標(biāo)與措施5.焦慮：3天內(nèi)SAS評(píng)分≤40分，能配合治療措施：信息透明：用CT三維重建圖向患者解釋骨折位置（“就像椅子腿裂了，我們用鈦板固定后會(huì)很穩(wěn)”），展示同類患者術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)打球的案例（經(jīng)患者同意的匿名視頻）；家庭參與：指導(dǎo)母親學(xué)習(xí)喂食、口腔清潔方法（“阿姨，您喂的時(shí)候慢一點(diǎn)，他吞咽會(huì)更舒服”），鼓勵(lì)家屬陪伴；心理疏導(dǎo)：請(qǐng)醫(yī)院心理科會(huì)診（簡(jiǎn)短認(rèn)知行為干預(yù)），教患者用“深呼吸-握拳放松”法緩解焦慮（他說(shuō)“這個(gè)比數(shù)羊管用”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急診外傷患者的并發(fā)癥往往“隱蔽性強(qiáng)、進(jìn)展快”，需護(hù)理團(tuán)隊(duì)“眼觀六路，耳聽(tīng)八方”。結(jié)合小張的病例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：感染觀察要點(diǎn)：術(shù)后3天內(nèi)體溫＞38.5℃（排除吸收熱），傷口紅腫范圍擴(kuò)大（＞2cm），滲出物呈黃色膿性，伴異味；血常規(guī)提示中性粒細(xì)胞比例＞80%。護(hù)理措施：立即留取滲出物做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，加強(qiáng)口腔護(hù)理（含漱液改為q1h），必要時(shí)遵醫(yī)囑升級(jí)抗生素（如加用甲硝唑抗厭氧菌）。出血觀察要點(diǎn)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)敷料滲血范圍＞5cm×5cm（每小時(shí)新增＞2cm），引流管引流量＞50ml/小時(shí)（血性液體），心率＞110次/分，血壓下降（＜90/60mmHg）。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，協(xié)助加壓包扎；建立兩條靜脈通路（快速補(bǔ)液）；準(zhǔn)備輸血（交叉配血已提前完成）。咬合關(guān)系異常觀察要點(diǎn)：術(shù)后1周復(fù)查曲面斷層片，若骨折斷端移位＞1mm；患者主訴“咬東西使不上勁”，前牙仍無(wú)法接觸。護(hù)理措施：聯(lián)系口腔正畸科調(diào)整咬合導(dǎo)板（增加咬合墊厚度），指導(dǎo)患者進(jìn)行“空咬訓(xùn)練”（每日3次，每次10分鐘，用壓舌板置于后牙區(qū)輔助咬合）。07健康教育健康教育從入院到出院，健康教育需“分階段、個(gè)性化”，就像教小張系鞋帶——得先讓他看清步驟，再一步步跟著做。1急性期（術(shù)后0-7天）2體位：“盡量半躺著，睡覺(jué)的時(shí)候用兩個(gè)枕頭墊高頭部，這樣傷口消腫快，也不容易堵著嗓子。”3飲食：“只能喝稀的，比如米湯、豆?jié){，用小勺子慢慢喂，別用吸管（會(huì)吸到傷口）。”4傷口護(hù)理：“飯后用漱口水多含一會(huì)兒，像刷杯子一樣把嘴里的殘?jiān)鼪_干凈；別用手摸傷口，指甲里有細(xì)菌?！?預(yù)警信號(hào)：“如果突然喘不上氣、傷口像泉水一樣冒血，或者發(fā)燒到39℃，馬上按床頭鈴！”6健康教育恢復(fù)期（術(shù)后2-8周）飲食過(guò)渡：“2周后可以吃軟面條、雞蛋羹，4周后試著嚼嫩豆腐——但記住，用后牙慢慢咬，別用前牙啃蘋(píng)果。”功能鍛煉：“每天做‘張口練習(xí)’：用食指、中指、無(wú)名指并起來(lái)，慢慢塞進(jìn)嘴里，直到張到三指寬，每次10下，一天3次（避免過(guò)度牽拉傷口）。”復(fù)診計(jì)劃：“術(shù)后4周復(fù)查CT，看骨頭長(zhǎng)合情況；8周拆咬合導(dǎo)板，開(kāi)始輕度咀嚼訓(xùn)練；3個(gè)月來(lái)拍片子，沒(méi)問(wèn)題就能慢慢恢復(fù)打球了！”心理支持：“焦慮是正常的，我當(dāng)初剛上班時(shí)搶救患者也手抖——但你看，現(xiàn)在你傷口長(zhǎng)得多好！恢復(fù)需要時(shí)間，我們一起加油?！保ㄟf給他一張手寫(xiě)的“康復(fù)進(jìn)度表”，讓他每天打鉤記錄）08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，小張已經(jīng)能笑著和我們說(shuō)：“護(hù)士姐姐，今天喝的南瓜粥是我媽熬的，可甜了！”他的傷口愈合良好，咬合導(dǎo)板佩戴到位，下周就要出院了。這次多學(xué)科協(xié)作讓我更深切體會(huì)到：口腔科急診外傷的救治，不是“一個(gè)科的戰(zhàn)斗”，而是“一群人圍繞患者”的接力——神經(jīng)外科排除腦損傷，耳鼻喉科確認(rèn)氣道安全，麻醉科保障手術(shù)平穩(wěn)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)貫穿全