一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025泌尿外科尿道狹窄術(shù)后擴(kuò)張查房課件01前言前言各位同事、同學(xué)，今天我們圍繞“尿道狹窄術(shù)后擴(kuò)張”展開查房。作為泌尿外科最常見的難治性疾病之一，尿道狹窄的發(fā)病率近年來呈上升趨勢，外傷（如骨盆骨折）、感染（尤其性傳播疾病后）、醫(yī)源性損傷（如反復(fù)尿道操作）是主要誘因。我在臨床工作十余年，見過太多患者因排尿困難、尿線變細(xì)甚至急性尿潴留就診，其中相當(dāng)一部分人因早期未規(guī)范治療，最終發(fā)展為長段或復(fù)雜性狹窄，治療難度極大。尿道狹窄的治療強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化”，但無論采用冷刀切開、尿道吻合還是尿道成形術(shù)，術(shù)后定期尿道擴(kuò)張都是預(yù)防再狹窄的“最后一道防線”。我常和患者說：“手術(shù)是搭橋，擴(kuò)張是護(hù)橋——橋建得再好，不維護(hù)也會塌?！笨涩F(xiàn)實(shí)中，很多患者對擴(kuò)張存在恐懼，甚至因疼痛或誤解自行中斷治療，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此，今天的查房不僅要梳理護(hù)理要點(diǎn)，更要傳遞“以患者為中心”的照護(hù)理念——從身體到心理，從短期護(hù)理到長期隨訪，我們需要讓患者明白：“擴(kuò)張不是折磨，是通往正常生活的階梯?！?2病例介紹病例介紹先看今天的重點(diǎn)病例：患者王XX，男，32歲，因“尿道外傷術(shù)后3月，排尿困難1周”于2025年3月10日收入我科?；颊?月前因車禍致骨盆骨折，外院急診行“骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+膀胱造瘺術(shù)”，術(shù)后2周嘗試拔除尿管，出現(xiàn)排尿費(fèi)力、尿線細(xì)如筆尖，外院診斷“后尿道狹窄”，予定期尿道擴(kuò)張（每2周1次，共3次），但1周前無誘因排尿困難加重，伴尿頻、尿急，無發(fā)熱、肉眼血尿。入院查體：體溫36.8℃，心率78次/分，血壓120/75mmHg；下腹無膨隆，膀胱造瘺口周圍皮膚無紅腫滲液；會陰部無畸形，尿道口無明顯分泌物；直腸指檢示前列腺位置固定，后尿道可觸及瘢痕硬結(jié)。輔助檢查：尿流率提示最大尿流率（Qmax）4.2ml/s（正常＞15ml/s）；尿道造影顯示后尿道狹窄段長約2.5cm，狹窄處最細(xì)直徑約3mm；尿常規(guī)白細(xì)胞（++），尿培養(yǎng)提示大腸埃希菌（ESBLs陰性）。病例介紹結(jié)合病史及檢查，3月15日在腰麻下行“尿道狹窄冷刀切開+瘢痕松解術(shù)”，術(shù)中置入F18硅膠尿管，術(shù)后第3天拔除膀胱造瘺管，目前術(shù)后第7天，擬于明日開始首次尿道擴(kuò)張（計(jì)劃使用F16尿道探子）。這個(gè)病例很典型：外傷后尿道狹窄，外院擴(kuò)張不規(guī)范導(dǎo)致再狹窄，本次手術(shù)雖解決了解剖問題，但后續(xù)擴(kuò)張是否到位直接決定預(yù)后。查房時(shí)我問患者：“之前擴(kuò)張時(shí)疼不疼？”他皺著眉說：“像有人拿鉗子夾尿道，做完兩天不敢小便?！边@正是我們需要關(guān)注的——如何通過護(hù)理減輕患者痛苦，提高依從性。03護(hù)理評估護(hù)理評估基于病例，我們從“生理-心理-社會”三維度進(jìn)行評估：生理評估排尿功能：術(shù)后7天，尿管在位通暢，尿液澄清，無血塊、絮狀物；夾閉尿管4小時(shí)后自解小便，尿線細(xì)（約鉛筆芯粗），射程短（約30cm），無明顯尿痛。尿道局部：尿道口稍紅腫，無異常分泌物；會陰部無壓痛，直腸指檢后尿道瘢痕區(qū)觸痛（+），提示局部炎癥反應(yīng)未完全消退。感染指標(biāo)：術(shù)后體溫波動于36.5-37.2℃，血常規(guī)白細(xì)胞6.8×10?/L（正常），但尿常規(guī)白細(xì)胞（+），提示存在尿道黏膜輕度炎癥。疼痛：患者主訴“尿管刺激感明顯，尤其活動時(shí)尿道灼痛”，NRS疼痛評分2-3分（0-10分），可耐受。心理評估患者為快遞員，年輕、性格外向，但提及“擴(kuò)張”時(shí)反復(fù)搓手、眼神回避，說：“上次擴(kuò)張后我疼得直冒冷汗，現(xiàn)在一想起金屬探子就心慌?！逼淦夼阃≡?，對治療方案有疑慮：“擴(kuò)張要做多少次？會不會越擴(kuò)越窄？”可見患者存在明顯的“擴(kuò)張恐懼癥”，家庭支持系統(tǒng)雖積極，但缺乏疾病認(rèn)知。社會支持患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況中等，妻子全職照顧，父母務(wù)農(nóng)，居住在郊區(qū)，距我院車程1小時(shí)。需評估其后續(xù)定期返院擴(kuò)張的可行性，是否需要社區(qū)醫(yī)療協(xié)助。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1結(jié)合評估結(jié)果，梳理出以下核心護(hù)理問題：2急性疼痛（與尿道黏膜損傷、尿管刺激有關(guān)）：患者主訴尿道灼痛，NRS評分2-3分，影響休息及活動。3有感染的危險(xiǎn)（與尿道黏膜損傷、留置尿管、術(shù)后免疫力下降有關(guān)）：尿常規(guī)白細(xì)胞（+），尿培養(yǎng)陽性，局部炎癥未消退。6潛在并發(fā)癥（尿道出血、再狹窄、膀胱痙攣）：術(shù)后早期擴(kuò)張可能誘發(fā)黏膜損傷，需重點(diǎn)觀察。5知識缺乏（缺乏尿道擴(kuò)張的目的、配合要點(diǎn)及術(shù)后自我管理知識）：患者不了解擴(kuò)張頻率、注意事項(xiàng)，誤以為“擴(kuò)張=痛苦”。4焦慮（與擔(dān)心擴(kuò)張?zhí)弁?、治療效果及預(yù)后有關(guān)）：患者及家屬對擴(kuò)張治療存在恐懼，缺乏疾病認(rèn)知。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的護(hù)理目標(biāo)，并落實(shí)到具體措施中。目標(biāo)1（短期，術(shù)后1周內(nèi)）：患者疼痛評分≤2分，舒適度提高。措施：藥物干預(yù)：術(shù)后予口服雙氯芬酸鈉緩釋片（50mgbid），疼痛加劇時(shí)（如排尿后）加用吲哚美辛栓納肛（50mg），觀察用藥后30分鐘疼痛變化。物理緩解：指導(dǎo)患者取半臥位，減少會陰部受壓；用40℃溫水袋（包裹毛巾）熱敷下腹部，每次15分鐘，每日2次，緩解尿道痙攣。行為指導(dǎo)：囑患者避免長時(shí)間坐位（如看手機(jī)），穿寬松棉質(zhì)內(nèi)褲，減少摩擦刺激。目標(biāo)2（短期，擴(kuò)張前）：感染風(fēng)險(xiǎn)降低，尿常規(guī)白細(xì)胞轉(zhuǎn)陰。措施：護(hù)理目標(biāo)與措施尿道口護(hù)理：每日2次用0.5%聚維酮碘棉球擦拭尿道口及尿管周圍，由內(nèi)向外環(huán)形消毒，注意清除分泌物（患者晨起尿道口有少量黏液，需重點(diǎn)清潔）。膀胱沖洗：予生理鹽水250ml+慶大霉素8萬U膀胱沖洗，每日1次，速度80滴/分，觀察沖洗液顏色（今日沖洗后無渾濁）。用藥監(jiān)測：遵醫(yī)囑口服左氧氟沙星（0.5gqd），告知患者需足療程服用（10天），不可自行停藥。目標(biāo)3（短期，擴(kuò)張前）：患者焦慮程度減輕，能配合擴(kuò)張操作。措施：認(rèn)知干預(yù)：用模型演示尿道擴(kuò)張過程（展示F16探子的形狀、粗細(xì)），解釋“探子直徑小于尿管（尿管F18，探子F16），不會比尿管更痛”；播放本科室擴(kuò)張成功案例視頻（經(jīng)患者同意），讓患者看到“擴(kuò)張后尿線變粗”的直觀效果。護(hù)理目標(biāo)與措施情感支持：責(zé)任護(hù)士每日與患者交談15分鐘，重點(diǎn)傾聽其恐懼點(diǎn)（如“怕探子戳穿尿道”），用專業(yè)知識澄清誤解（“探子沿尿道自然走行推進(jìn)，我們會在直視下操作”）；鼓勵(lì)妻子參與溝通，共同制定“擴(kuò)張后獎勵(lì)計(jì)劃”（如吃一頓喜歡的飯）。目標(biāo)4（長期，出院后3個(gè)月）：患者掌握自我管理要點(diǎn)，定期返院擴(kuò)張率≥90%。措施：知識教育：制作“尿道擴(kuò)張手冊”（圖文版），包括擴(kuò)張頻率（術(shù)后1月內(nèi)每周1次，2-3月每2周1次，3月后每月1次）、疼痛應(yīng)對（深呼吸、數(shù)數(shù)法）、異常癥狀識別（如血尿、發(fā)熱需立即就診）。隨訪管理：建立患者電子檔案，出院后第1、2、4周電話隨訪，提醒擴(kuò)張時(shí)間；與社區(qū)衛(wèi)生中心對接，為不便返院的患者協(xié)調(diào)就近擴(kuò)張（需培訓(xùn)社區(qū)護(hù)士掌握尿道擴(kuò)張規(guī)范）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理尿道擴(kuò)張最常見的并發(fā)癥是出血、感染、再狹窄，需“早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理”。尿道出血表現(xiàn)：擴(kuò)張后尿液淡紅色（鏡下血尿）屬正常，若出現(xiàn)肉眼血尿、血塊或排尿時(shí)尿道劇烈刺痛，提示黏膜損傷。護(hù)理：擴(kuò)張前充分潤滑探子（用利多卡因凝膠），動作輕柔，避免暴力推進(jìn)；術(shù)后囑患者多飲水（每日2000-2500ml），稀釋尿液減少刺激；若出現(xiàn)肉眼血尿，立即報(bào)告醫(yī)生，予止血藥（如氨甲環(huán)酸）、暫停擴(kuò)張1周，待黏膜修復(fù)后再嘗試。尿道感染表現(xiàn)：發(fā)熱（＞38.5℃）、尿頻尿急加重、尿液渾濁有異味，尿常規(guī)白細(xì)胞（+++），尿培養(yǎng)陽性。護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作（擴(kuò)張前手消、鋪無菌巾、探子高壓滅菌）；擴(kuò)張后常規(guī)口服抗生素3天（如頭孢地尼0.1gtid）；出現(xiàn)感染時(shí)，留取尿培養(yǎng)+藥敏，調(diào)整抗生素，必要時(shí)暫停擴(kuò)張。再狹窄表現(xiàn)：擴(kuò)張后1-2周尿線再次變細(xì)，Qmax＜10ml/s，尿道造影顯示狹窄段無改善。01護(hù)理：02強(qiáng)調(diào)“規(guī)律擴(kuò)張”的重要性（即使無不適也需按時(shí)復(fù)診）；03若出現(xiàn)再狹窄，配合醫(yī)生調(diào)整擴(kuò)張方案（如增加擴(kuò)張頻率、改用更粗探子）；04心理疏導(dǎo)：告知患者“再狹窄≠手術(shù)失敗，通過加強(qiáng)擴(kuò)張仍可控制”。0507健康教育健康教育健康教育是提高患者依從性的關(guān)鍵，需分階段、個(gè)性化實(shí)施：擴(kuò)張前（術(shù)后7天）知識宣教：用通俗語言解釋“為什么要擴(kuò)張”（瘢痕會收縮，擴(kuò)張能維持尿道管腔）、“擴(kuò)張?jiān)趺醋觥保ㄈ〗厥?，局部利多卡因噴霧麻醉，過程約5分鐘）。配合要點(diǎn)：指導(dǎo)患者擴(kuò)張時(shí)做深呼吸（用“吸氣-屏氣-呼氣”法放松盆底?。?，避免突然移動身體。擴(kuò)張后（24小時(shí)內(nèi)）自我觀察：告知“淡紅色尿液、輕微尿道灼痛”是正常反應(yīng)，若出現(xiàn)“全程肉眼血尿、發(fā)熱、排尿困難”需立即返院。生活指導(dǎo)：24小時(shí)內(nèi)避免劇烈運(yùn)動（如騎車、深蹲），忌飲酒及辛辣食物（患者愛吃火鍋，需重點(diǎn)提醒）。出院后（長期）隨訪計(jì)劃：發(fā)放“擴(kuò)張日歷”，標(biāo)注每次擴(kuò)張日期（用醒目標(biāo)記），并設(shè)置手機(jī)提醒；01自我管理：教會患者“尿線自測法”（排尿時(shí)觀察尿線粗細(xì)，若細(xì)于筷子需及時(shí)就診）；02心理支持：建立“尿道狹窄患者群”，鼓勵(lì)患者分享經(jīng)驗(yàn)（如“我擴(kuò)張10次后尿線變粗了”），減少孤獨(dú)感。0308總結(jié)總結(jié)今天的查房，我們從一個(gè)典型病例切入，系統(tǒng)梳理了尿道狹窄術(shù)后擴(kuò)張的護(hù)理要點(diǎn)?；仡檨砜?，有三個(gè)關(guān)鍵啟示：第一，“疼痛管理”是打開患者心門的鑰匙。很多患者因恐懼疼痛拒絕擴(kuò)張，我們需要用“藥物+心理+物理”綜合干預(yù)，讓患者感受到“擴(kuò)張可控、痛苦可減”。第二，“規(guī)范操作”是預(yù)防并發(fā)癥的核心。從尿道口護(hù)理到擴(kuò)張時(shí)的無菌操作，每一個(gè)細(xì)節(jié)都關(guān)系到治療成敗，容不得半點(diǎn)馬虎。第三，“長期隨訪”是治療的延續(xù)。尿道狹窄的治療不是“手術(shù)結(jié)束”，而是“擴(kuò)張開始”總結(jié)，護(hù)理人員要成為患者的“終身支持者”，用持續(xù)的關(guān)懷幫助他們重建生活信心。最后，我想分享一個(gè)讓我感動的瞬間：去年有位類似病例的患者，因恐懼