2025年藥師考試案例分析題試題及答案患者，男性，72歲，退休教師，因“反復(fù)胸悶、氣促1周，加重伴發(fā)熱3天”于2024年12月10日入院?；颊呒韧罚焊哐獕翰∈?5年，最高血壓180/110mmHg，未規(guī)律監(jiān)測；2型糖尿病病史10年，平素空腹血糖79mmol/L，餐后2小時血糖1013mmol/L；冠心病病史5年，2022年因“急性非ST段抬高型心肌梗死”行冠狀動脈支架植入術(shù)（前降支），術(shù)后規(guī)律服用抗血小板藥物；慢性腎功能不全（CKD3期）3年，血肌酐波動于150180μmol/L。過敏史：青霉素皮試陽性（未出現(xiàn)過敏性休克）。入院查體：T38.5℃，P98次/分，R22次/分，BP165/95mmHg；神清，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕啰音；心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；雙下肢無水腫。輔助檢查：隨機(jī)血糖13.8mmol/L（參考值3.96.1），糖化血紅蛋白（HbA1c）7.9%（參考值4.06.0%）；血肌酐（Scr）165μmol/L（參考值59104），估算腎小球濾過率（eGFR）42ml/min/1.73m2（CKD3期）；血鉀（K?）5.2mmol/L（參考值3.55.0）；N末端B型鈉尿肽前體（NTproBNP）2800pg/ml（參考值<300）；血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）12.5×10?/L（參考值4.010.0），中性粒細(xì)胞百分比（NEUT%）82%（參考值4075）；C反應(yīng)蛋白（CRP）58mg/L（參考值<10）；胸部CT：右下肺斑片狀滲出影，考慮社區(qū)獲得性肺炎（CAP）；心電圖：竇性心律，ST段壓低0.1mV（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)），T波倒置。入院診斷：1.冠心病不穩(wěn)定型心絞痛2.高血壓病3級（極高危）3.2型糖尿病4.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）5.慢性腎臟病3期（CKD3期）當(dāng)前治療方案（入院后3天內(nèi)）：降壓：苯磺酸氨氯地平片5mgqdpo；厄貝沙坦片150mgqdpo降糖：二甲雙胍片0.5gtidpo；達(dá)格列凈片10mgqdpo調(diào)脂穩(wěn)斑：瑞舒伐他汀鈣片10mgqnpo抗血小板：阿司匹林腸溶片100mgqdpo；氯吡格雷片75mgqdpo抗心絞痛：硝酸異山梨酯片10mgtidpo抗凝：低分子肝素鈣注射液4000IUbidih（預(yù)防下肢深靜脈血栓）抗感染：注射用頭孢曲松鈉2gqdivgtt（皮試陰性）；注射用阿奇霉素0.5gqdivgtt（第1天），第2天起改為阿奇霉素片0.25gqdpo問題與答案1.分析患者當(dāng)前藥物治療方案中可能存在的不合理用藥情況，并說明理由。答案：（1）厄貝沙坦與達(dá)格列凈聯(lián)用致高鉀風(fēng)險：厄貝沙坦為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），可抑制醛固酮分泌，減少鉀離子排泄；達(dá)格列凈為鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑，通過促進(jìn)尿糖排泄同時增加尿鈉排泄，可能引起輕度高鉀（尤其腎功能不全患者）?；颊呷朐簳r血鉀5.2mmol/L（已偏高），兩者聯(lián)用可能進(jìn)一步升高血鉀，增加高鉀血癥風(fēng)險（嚴(yán)重可致心律失常）。（2）阿奇霉素給藥方案不合理：阿奇霉素靜脈給藥（0.5gqd）第1天后改為口服0.25gqd，不符合《社區(qū)獲得性肺炎診療指南（2023版）》推薦。阿奇霉素半衰期長（約68小時），成人CAP治療時，靜脈/口服序貫方案應(yīng)為“第1天0.5g，第25天0.25gqd”（總療程5天），但患者僅靜脈給藥1天后即改為口服0.25gqd，若療程不足5天可能影響療效；且阿奇霉素與氯吡格雷聯(lián)用可能增加出血風(fēng)險（阿奇霉素為CYP3A4抑制劑，可能抑制氯吡格雷代謝為活性產(chǎn)物，但證據(jù)級別較低，需關(guān)注）。（3）低分子肝素鈣用于血栓預(yù)防的劑量可能偏大：患者為老年（72歲）、CKD3期（eGFR42ml/min），低分子肝素主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全時需調(diào)整劑量。常規(guī)預(yù)防劑量為4000IUqd，而患者使用4000IUbid，可能增加出血風(fēng)險（尤其聯(lián)合阿司匹林+氯吡格雷時）。（4）硝酸異山梨酯長期使用可能耐藥：硝酸酯類藥物連續(xù)使用2448小時可產(chǎn)生耐藥性，需采用“偏心給藥”（如tid時選擇8:00、12:00、16:00，避免夜間給藥）以保持療效?；颊弋?dāng)前tid方案未明確給藥時間，可能影響抗心絞痛效果。2.患者血鉀升高（5.2mmol/L）可能與哪些藥物相關(guān)？需采取哪些干預(yù)措施？答案：相關(guān)藥物：（1）厄貝沙坦（ARB類）：通過抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS），減少醛固酮分泌，導(dǎo)致鉀離子排泄減少。（2）達(dá)格列凈（SGLT2抑制劑）：雖主要作用為促進(jìn)尿糖排泄，但可能通過影響遠(yuǎn)端腎小管鈉鉀交換，輕度升高血鉀（尤其eGFR下降時）。（3）低分子肝素：部分研究提示，肝素類藥物可能抑制腎上腺醛固酮合成，長期使用可致高鉀（但短期使用影響較?。?。干預(yù)措施：（1）立即復(fù)查血鉀（間隔2小時），監(jiān)測心電圖（警惕T波高尖等高鉀表現(xiàn)）；（2）暫?；蛘{(diào)整RAAS抑制劑（如厄貝沙坦）：若血鉀持續(xù)≥5.5mmol/L，需減量或換用非RAAS抑制劑類降壓藥（如鈣通道阻滯劑氨氯地平可加量）；（3）優(yōu)化SGLT2抑制劑使用：監(jiān)測血酮體（達(dá)格列凈可能增加酮癥風(fēng)險），若血鉀≥5.5mmol/L，可考慮暫?；驌Q用其他降糖藥（如GLP1受體激動劑）；（4）飲食干預(yù)：限制高鉀食物（如香蕉、橙子、土豆）；（5）必要時使用降鉀藥物：如口服聚苯乙烯磺酸鈣（15gtid），或靜脈注射葡萄糖+胰島素（促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）。3.患者使用達(dá)格列凈的過程中需重點監(jiān)測哪些指標(biāo)？結(jié)合其腎功能情況，是否需要調(diào)整劑量？答案：需重點監(jiān)測的指標(biāo)：（1）腎功能：血肌酐、eGFR（達(dá)格列凈可能引起輕度血肌酐升高，需與急性腎損傷鑒別）；（2）血鉀：如前所述，SGLT2抑制劑可能升高血鉀，尤其聯(lián)用RAAS抑制劑時；（3）尿酮體/血β羥丁酸：達(dá)格列凈可能誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒（DKA），尤其在感染、脫水等應(yīng)激狀態(tài)下（患者當(dāng)前合并肺炎，存在感染應(yīng)激）；（4）血壓：達(dá)格列凈可引起容量不足（滲透性利尿），需監(jiān)測血壓變化（患者同時使用降壓藥，避免低血壓）；（5）生殖器感染：SGLT2抑制劑增加泌尿生殖系統(tǒng)感染風(fēng)險，需觀察是否出現(xiàn)尿頻、尿急或外陰瘙癢。劑量調(diào)整：根據(jù)《SGLT2抑制劑臨床應(yīng)用專家共識（2024版）》，達(dá)格列凈在CKD3a期（eGFR4559ml/min/1.73m2）無需調(diào)整劑量；CKD3b期（eGFR3044ml/min/1.73m2）仍可使用，但需密切監(jiān)測腎功能；eGFR<30ml/min時禁用?；颊遝GFR42ml/min（CKD3b期），可繼續(xù)使用10mgqd，但需每2周監(jiān)測eGFR及血鉀，若eGFR持續(xù)下降（如<30ml/min）或血鉀≥5.5mmol/L，需停用。4.患者入院后使用頭孢曲松聯(lián)合阿奇霉素治療社區(qū)獲得性肺炎是否合理？請說明依據(jù)。答案：合理，但需優(yōu)化給藥方案。依據(jù)如下：（1）指南推薦：《社區(qū)獲得性肺炎診療指南（2023版）》指出，對于需住院的非重癥CAP患者（患者無呼吸衰竭、休克等重癥表現(xiàn)），推薦β內(nèi)酰胺類（如頭孢曲松）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素），或單用呼吸喹諾酮類（如莫西沙星）。該方案可覆蓋典型病原體（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）及非典型病原體（肺炎支原體、衣原體），提高初始治療覆蓋率。（2）患者特點：患者為老年（>65歲）、合并基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、CKD），屬于CAP高危人群，非典型病原體感染風(fēng)險增加，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類可覆蓋這部分病原體。（3）需優(yōu)化點：阿奇霉素靜脈給藥第1天0.5g后，口服序貫劑量應(yīng)為0.25gqd（第25天），總療程5天?；颊弋?dāng)前方案（第2天起口服0.25gqd）符合劑量要求，但需確認(rèn)療程是否足5天（避免提前停藥導(dǎo)致復(fù)發(fā)）。（4）注意事項：頭孢曲松經(jīng)肝腎雙通道排泄，CKD3期患者無需調(diào)整劑量（正常劑量為12gqd）；阿奇霉素主要經(jīng)肝臟代謝，腎功能不全時無需調(diào)整劑量，但需監(jiān)測肝功能（患者長期使用瑞舒伐他汀，需警惕肝酶升高）。5.患者長期服用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，需關(guān)注哪些不良反應(yīng)？針對該患者的具體情況，是否需要調(diào)整抗血小板治療方案？答案：需關(guān)注的不良反應(yīng)：（1）出血風(fēng)險：雙抗血小板治療（DAPT）最常見不良反應(yīng)為消化道出血、顱內(nèi)出血等?；颊邽槔夏辏?2歲）、合并CKD（腎功能不全增加出血風(fēng)險）、聯(lián)用低分子肝素（進(jìn)一步增加出血風(fēng)險），需重點監(jiān)測大便潛血、血常規(guī)（血紅蛋白）及是否有頭痛、意識改變等顱內(nèi)出血表現(xiàn)。（2）胃腸道損傷：阿司匹林可引起胃黏膜損傷，長期使用可能導(dǎo)致潰瘍?；颊呶词褂觅|(zhì)子泵抑制劑（PPI）預(yù)防，需關(guān)注是否有腹痛、黑便等癥狀。（3）氯吡格雷抵抗：部分患者因CYP2C19基因多態(tài)性（如慢代謝型），氯吡格雷代謝為活性產(chǎn)物減少，可能影響抗血小板療效（需結(jié)合臨床判斷，如反復(fù)胸痛、血栓事件）。是否調(diào)整方案：患者為冠心病支架術(shù)后2年（2022年手術(shù)），根據(jù)《冠狀動脈血運重建術(shù)后抗血小板治療中國專家共識（2023版）》，支架術(shù)后DAPT療程通常為612個月，極高?；颊撸ㄈ缣悄虿?、多支病變、慢性腎?。┛裳娱L至1224個月?；颊咭岩?guī)律服用雙抗2年，當(dāng)前無急性缺血事件（如支架內(nèi)再狹窄、心肌梗死），且存在CKD3期、高鉀血癥（聯(lián)用ARB）、出血風(fēng)險（聯(lián)用低分子肝素），可考慮縮短DAPT療程，改為單藥抗血小板治療（如阿司匹林或氯吡格雷）。具體建議：評估患者缺血與出血風(fēng)險（如用PARC評分或DAPT評分），若出血風(fēng)險高于缺血風(fēng)險（患者老年、CKD、聯(lián)用抗凝藥，出血風(fēng)險高），可停用氯吡格雷，保留阿司匹林單藥（100mgqd），并加用PPI（如雷貝拉唑10mgqd）預(yù)防消化道出血。6.患者存在慢性腎功能不全（CKD3期），在調(diào)整藥物劑量或選擇替代藥物時需考慮哪些因素？請舉例說明。答案：調(diào)整藥物時需綜合考慮以下因素：（1）藥物排泄途徑：優(yōu)先選擇經(jīng)肝臟代謝或雙通道排泄的藥物，減少腎臟負(fù)擔(dān)。例如：降壓藥：厄貝沙坦（經(jīng)腎排泄>60%）在CKD3期需監(jiān)測血鉀及腎功能；而氨氯地平（經(jīng)肝臟代謝，腎排泄<10%）無需調(diào)整劑量?？股兀侯^孢曲松（肝腎雙通道排泄）在CKD3期無需調(diào)整劑量；而慶大霉素（腎排泄>90%）需大幅減量或避免使用。（2）藥物毒性與腎功能的關(guān)系：避免使用腎毒性藥物。例如：造影劑（需避免不必要的增強(qiáng)CT）；非甾體抗炎藥（如布洛芬）可抑制前列腺素合成，減少腎血流，加重腎功能損傷；二甲雙胍：CKD3b期（eGFR3044ml/min）需減量（最大劑量1500mg/d），eGFR<30ml/min禁用（避免乳酸酸中毒風(fēng)險）。（3）藥物劑量調(diào)整依據(jù)：根據(jù)eGFR調(diào)整劑量。例如：低分子肝素：CKD3期（eGFR3059ml/min）預(yù)防血栓時，推薦劑量為4000IUqd（而非bid），避免藥物蓄積導(dǎo)致出血；瑞舒伐他?。褐饕?jīng)肝臟代謝，CKD3期無需調(diào)整劑量（10mgqn），但需監(jiān)測肌酸激酶（CKD患者肌病風(fēng)險略升高）。（4）藥物相互作用：腎功能不全