血液透析中心護士手冊一、血液透析中心概述血液透析是一種通過體外循環(huán)裝置，將患者血液引出體外，經過透析器的半透膜，清除血液中的代謝廢物、多余水分，糾正電解質和酸堿平衡紊亂的治療方法。血液透析中心是為慢性腎衰竭、急性腎損傷等患者提供規(guī)律透析治療的場所。其主要任務是為患者提供安全、有效的透析治療，同時關注患者的心理和生活需求，提高患者的生活質量和生存率。二、護士崗位職責與素質要求（一）崗位職責1.透析前準備負責檢查透析設備和耗材的性能及有效期，確保透析液的質量和供應；準備透析所需的藥品、物品，如抗凝劑、急救藥品等；協助醫(yī)生評估患者的病情和血管通路情況，為患者測量生命體征、體重等，并準確記錄。2.透析過程護理嚴格按照操作規(guī)程進行透析治療，包括建立血管通路、連接透析管路和透析器、設置透析參數等；密切觀察患者的生命體征、癥狀和透析設備的運行情況，及時處理各種報警和異常情況；遵醫(yī)囑給藥，確保藥物的準確使用；與患者進行溝通，了解其感受和需求，提供心理支持和健康指導。3.透析后護理妥善處理透析管路和透析器，按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進行分類收集和處理；為患者拔除血管通路穿刺針，進行壓迫止血，并指導患者正確按壓；再次測量患者的生命體征和體重，評估透析效果；記錄透析治療的相關信息，包括治療時間、超濾量、用藥情況等，并與醫(yī)生進行溝通。4.設備維護與管理定期對透析設備進行清潔、消毒和保養(yǎng)，確保設備的正常運行；負責透析設備的日常故障排查和簡單維修，及時報告設備的嚴重故障，并協助維修人員進行維修；參與透析設備的性能檢測和質量控制，確保透析治療的安全和有效。5.患者教育與管理向患者及其家屬介紹血液透析的相關知識，包括透析原理、治療過程、注意事項等，提高患者對疾病和治療的認識；指導患者進行血管通路的自我護理，如保持局部清潔、避免受壓等；對患者進行飲食和營養(yǎng)指導，幫助患者制定合理的飲食計劃；建立患者檔案，定期對患者進行隨訪和評估，了解患者的治療依從性和生活質量。（二）素質要求1.專業(yè)知識與技能具備扎實的醫(yī)學基礎知識，包括人體解剖學、生理學、病理學、藥理學等；掌握血液透析的基本原理、操作規(guī)程和常見并發(fā)癥的處理方法；熟練掌握透析設備的使用和維護技能，能夠獨立處理各種透析相關的技術問題；具備良好的護理操作技能，如靜脈穿刺、無菌技術等。2.責任心與敬業(yè)精神血液透析治療關系到患者的生命安全和健康，護士必須具有高度的責任心和敬業(yè)精神，認真履行崗位職責，嚴格遵守操作規(guī)程和護理制度，確保透析治療的安全和有效。3.溝通能力與團隊協作精神與患者及其家屬進行有效的溝通是血液透析護理工作的重要組成部分，護士需要具備良好的溝通能力，能夠耐心傾聽患者的訴求，解答患者的疑問，給予患者心理支持和安慰；同時，血液透析中心的工作需要多學科團隊的協作，護士需要與醫(yī)生、技師、營養(yǎng)師等密切配合，共同為患者提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。4.應急處理能力透析過程中可能會出現各種突發(fā)情況，如低血壓、高血壓、失衡綜合征、空氣栓塞等，護士需要具備較強的應急處理能力，能夠迅速判斷病情，采取有效的急救措施，確?；颊叩纳踩?。三、血液透析治療流程（一）透析前評估與準備1.患者評估詳細了解患者的病史、病情、診斷、治療經過等，評估患者的生命體征、體重、營養(yǎng)狀況、血管通路情況等；檢查患者的實驗室檢查結果，包括血常規(guī)、凝血功能、腎功能、電解質等，了解患者的貧血程度、凝血狀態(tài)和內環(huán)境平衡情況；與患者及其家屬進行溝通，了解患者的心理狀態(tài)和對透析治療的認知程度，給予心理支持和健康教育。2.血管通路準備根據患者的血管條件和治療需要，選擇合適的血管通路，如動靜脈內瘺、中心靜脈導管等；對于動靜脈內瘺患者，檢查內瘺的血流量、震顫和雜音情況，評估內瘺的功能；指導患者正確保護內瘺，避免受壓、碰撞、過度活動等；對于中心靜脈導管患者，檢查導管的固定情況、有無滲血、感染等并發(fā)癥，定期更換導管敷料，保持導管通暢。3.透析設備與耗材準備檢查透析設備的性能和運行情況，包括透析機的各項參數設置、超濾系統(tǒng)、透析液供給系統(tǒng)等；準備透析所需的耗材，如透析器、透析管路、穿刺針、抗凝劑等，確保耗材的質量和有效期；按照操作規(guī)程進行透析設備的開機、自檢和消毒，配制透析液，確保透析液的質量和濃度符合要求。（二）透析治療操作1.建立血管通路對于動靜脈內瘺患者，常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，鋪無菌巾，采用繩梯式或紐扣式穿刺方法進行穿刺，穿刺成功后，妥善固定穿刺針；對于中心靜脈導管患者，嚴格遵守無菌操作原則，消毒導管接頭，連接透析管路，確保連接緊密，防止漏血和空氣進入。2.連接透析管路和透析器將透析管路與透析器進行正確連接，確保管路通暢，無打折、扭曲現象；將動脈端和靜脈端管路分別與患者的血管通路連接，連接過程中注意避免空氣進入管路；開啟血泵，調節(jié)血流量至適當水平，一般為200400ml/min。3.設置透析參數根據患者的病情、體重、超濾目標等，設置透析參數，包括透析時間、血流量、超濾量、透析液流量、溫度、鈉濃度等；透析時間一般為45小時，超濾量根據患者的體重增加和水腫情況進行調整，透析液流量一般為500ml/min，溫度設置為3637℃，鈉濃度根據患者的血壓情況進行調整。4.抗凝治療根據患者的凝血狀態(tài)和透析方式，選擇合適的抗凝劑和抗凝方法，如普通肝素、低分子肝素等；在透析開始前，給予首劑抗凝劑，一般為普通肝素30005000U或低分子肝素20005000U；在透析過程中，根據患者的凝血情況和透析時間，追加適量的抗凝劑，維持體外循環(huán)管路的通暢；定期監(jiān)測患者的凝血指標，如活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）等，調整抗凝劑的劑量。（三）透析過程監(jiān)測與護理1.生命體征監(jiān)測在透析過程中，密切觀察患者的生命體征，包括血壓、心率、呼吸、體溫等，每3060分鐘記錄一次；注意觀察患者的面色、神志、有無頭痛、頭暈、心慌、惡心、嘔吐等不適癥狀，及時發(fā)現并處理透析相關的并發(fā)癥。2.血流量和超濾量監(jiān)測定期檢查血流量和超濾量是否符合設置參數，確保透析治療的有效性；觀察透析管路中血液的顏色和流動情況，有無血栓形成、凝血塊堵塞等現象，如有異常及時處理。3.透析液監(jiān)測觀察透析液的顏色、透明度和溫度，檢查透析液的流量和壓力是否正常；定期采集透析液標本進行檢測，了解透析液的成分和質量，確保透析液的安全和有效。4.并發(fā)癥觀察與處理密切觀察患者在透析過程中有無并發(fā)癥發(fā)生，如低血壓、高血壓、失衡綜合征、發(fā)熱、過敏反應等；一旦發(fā)現并發(fā)癥，立即采取相應的處理措施，如調整透析參數、給予藥物治療、停止透析等；及時報告醫(yī)生，協助醫(yī)生進行進一步的診斷和治療。（四）透析后處理1.拔除血管通路穿刺針透析結束后，緩慢降低血流量至50100ml/min，關閉血泵；用生理鹽水回血，將體外循環(huán)管路中的血液回輸至患者體內；消毒穿刺部位皮膚，拔除穿刺針，用無菌紗布壓迫止血，壓迫時間一般為1020分鐘，直至止血為止。2.患者護理測量患者的生命體征和體重，評估透析效果和患者的身體狀況；觀察穿刺部位有無滲血、血腫等并發(fā)癥，如有異常及時處理；指導患者正確按壓穿刺部位，避免揉搓和劇烈活動；為患者更換干凈的衣物，整理床單位，保持患者的舒適。3.透析設備與耗材處理按照操作規(guī)程關閉透析設備，對透析設備進行消毒和保養(yǎng)，清除透析器和透析管路中的血液和雜質；將使用過的透析耗材按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進行分類收集和處理，防止交叉感染。4.記錄與溝通詳細記錄透析治療的相關信息，包括透析時間、血流量、超濾量、用藥情況、并發(fā)癥發(fā)生及處理情況等；將患者的透析治療情況和病情變化及時報告醫(yī)生，與醫(yī)生進行溝通，為下一步的治療提供依據。四、常見并發(fā)癥的觀察與處理（一）低血壓1.原因超濾速度過快、超濾量過多，導致有效循環(huán)血量減少；患者進食后胃腸道血管擴張，有效循環(huán)血量相對不足；降壓藥物使用不當，導致血壓下降；患者心功能不全、血管調節(jié)功能障礙等。2.臨床表現患者出現頭暈、心慌、出汗、惡心、嘔吐等癥狀，嚴重者可出現意識障礙、休克等；血壓下降，收縮壓低于90mmHg或平均動脈壓下降超過30mmHg。3.處理措施立即減慢超濾速度或停止超濾，快速輸入生理鹽水100200ml，以增加有效循環(huán)血量；調整患者的體位，采取頭低腳高位，促進血液回流；密切觀察患者的生命體征和癥狀變化，根據患者的情況，給予升壓藥物治療，如多巴胺、去甲腎上腺素等；對于頻繁發(fā)生低血壓的患者，調整透析方案，如減少超濾量、延長透析時間、采用序貫透析等。（二）高血壓1.原因腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活，導致血管收縮和水鈉潴留；患者水鈉攝入過多，導致血容量增加；交感神經興奮，導致血壓升高；降壓藥物使用不當，導致血壓控制不佳。2.臨床表現患者出現頭痛、頭暈、心悸、煩躁等癥狀，血壓升高，收縮壓高于140mmHg或舒張壓高于90mmHg。3.處理措施調整透析方案，增加超濾量，減少患者的水鈉潴留；遵醫(yī)囑給予降壓藥物治療，如鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等；密切觀察患者的血壓變化和藥物不良反應，根據血壓情況調整藥物劑量；指導患者控制水鈉攝入，限制鹽的攝入量，每日不超過35g。（三）失衡綜合征1.原因透析過程中血液中的尿素氮等小分子物質清除速度過快，導致血液與腦組織之間形成滲透壓差，引起腦組織水腫；患者首次透析、透析時間過長、超濾速度過快等，容易誘發(fā)失衡綜合征。2.臨床表現患者在透析過程中或透析結束后出現頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、失眠等癥狀，嚴重者可出現驚厥、昏迷等；腦電圖檢查可出現異常改變。3.處理措施減慢透析速度，減少超濾量，避免血液中尿素氮等小分子物質清除過快；給予高滲葡萄糖或甘露醇靜脈滴注，以減輕腦組織水腫；密切觀察患者的癥狀變化，給予對癥治療，如止吐、鎮(zhèn)靜等；對于癥狀嚴重的患者，停止透析，進行進一步的治療。（四）發(fā)熱1.原因感染，如透析管路、透析器、中心靜脈導管等污染，導致細菌、病毒等病原體感染；致熱原反應，如透析液、透析器等含有致熱原，引起患者發(fā)熱；患者自身免疫反應，如輸血反應、過敏反應等。2.臨床表現患者出現發(fā)熱，體溫升高，可伴有寒戰(zhàn)、頭痛、乏力等癥狀；血常規(guī)檢查可發(fā)現白細胞計數升高。3.處理措施立即停止透析，更換透析器和透析管路，檢查透析液的質量和來源；給予患者物理降溫或藥物降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷、口服退燒藥等；遵醫(yī)囑給予抗生素治療，以控制感染；密切觀察患者的體溫變化和病情發(fā)展，及時調整治療方案。（五）過敏反應1.原因患者對透析器、透析管路、抗凝劑等透析耗材或藥物過敏；患者既往有過敏史，接觸過敏原后容易發(fā)生過敏反應。2.臨床表現患者在透析過程中出現皮膚瘙癢、皮疹、呼吸困難、胸悶、心悸等癥狀，嚴重者可出現過敏性休克；血常規(guī)檢查可發(fā)現嗜酸性粒細胞增多。3.處理措施立即停止透析，更換透析器和透析管路，避免接觸過敏原；給予患者抗過敏藥物治療，如腎上腺素、地塞米松、異丙嗪等；密切觀察患者的生命體征和癥狀變化，根據患者的情況，給予吸氧、補液等支持治療；對于癥狀嚴重的患者，進行緊急搶救，如心肺復蘇等。五、患者教育與心理護理（一）患者教育1.透析知識教育向患者及其家屬介紹血液透析的原理、治療過程、注意事項等，使患者了解透析治療的必要性和重要性；講解透析過程中可能出現的并發(fā)癥及其預防和處理方法，提高患者的自我保護意識和應對能力；指導患者正確記錄透析日記，包括透析時間、超濾量、體重變化、飲食情況等，以便醫(yī)生及時調整治療方案。2.血管通路護理教育向患者及其家屬講解血管通路的重要性和保護方法，指導患者正確保護動靜脈內瘺和中心靜脈導管；對于動靜脈內瘺患者，指導患者保持內瘺局部清潔干燥，避免受壓、碰撞、過度活動等；定期進行內瘺的自我檢查，如觸摸震顫、聽診雜音等，發(fā)現異常及時就醫(yī)；對于中心靜脈導管患者，指導患者保持導管固定良好，避免扭曲、打折；定期更換導管敷料，保持導管通暢；避免劇烈活動，防止導管移位或脫出。3.飲食與營養(yǎng)教育向患者及其家屬講解血液透析患者的飲食原則和營養(yǎng)需求，指導患者合理安排飲食；限制水鈉攝入，根據患者的尿量和透析超濾量，控制每日的水分攝入量，一般為前一日尿量加500ml；限制鉀、磷攝入，避免食用高鉀、高磷食物，如香蕉、橘子、土豆、海帶等；增加優(yōu)質蛋白質攝入，如瘦肉、魚類、蛋類、豆類等，以補充透析過程中丟失的蛋白質；補充維生素和礦物質，如維生素C、維生素B族、鐵劑等，以糾正貧血和營養(yǎng)不良。4.運動與休息教育指導患者根據自己的身體狀況和病情，選擇合適的運動方式和運動強度，如散步、太極拳、瑜伽等；避免過度勞累和劇烈運動，保證充足的睡眠和休息時間；運動過程中注意觀察自己的身體反應，如出現頭暈、心慌、氣促等癥狀，應立即停止運動，并及時就醫(yī)。（二）心理護理1.心理評估通過與患者及其家屬的溝通和交流，了解患者的心理狀態(tài)和情緒變化，評估患者是否存在焦慮、抑郁、恐懼等心理問題；觀察患者的行為表現，如是否失眠、食欲不振、對治療失去信心等，及時發(fā)現患者的心理異常。2.心理支持關心患者的生活和病情，傾聽患者的心聲，給予患者情感上的支持和安慰；向患者及其家屬介紹成功治療的案例，增強患者對治療的信心；鼓勵患者積極參與社會活動，與家人、朋友保持良好的溝通和交流，豐富患者的精神生活。3.心理干預對于存在嚴重心理問題的患者，及時請心理醫(yī)生進行評估和治療；采用心理疏導、認知行為療法等心理干預方法，幫助患者調整心態(tài)，樹立正確的疾病觀和人生觀；指導患者進行放松訓練，如深呼吸、漸進性肌肉松弛等，以緩解焦慮、緊張等情緒。六、感染控制與職業(yè)防護（一）感染控制1.環(huán)境管理保持透析中心的環(huán)境整潔、衛(wèi)生，定期進行清潔和消毒；每日對透析治療室、水處理室、更衣室等區(qū)域進行地面、墻面、物體表面的清潔和消毒，使用含氯消毒劑擦拭，消毒后用清水擦拭干凈；定期對透析設備、透析液供給系統(tǒng)等進行消毒和維護，防止細菌、病毒等病原體滋生和傳播。2.人員管理加強透析中心工作人員的手衛(wèi)生管理，嚴格遵守洗手和手消毒規(guī)范，在接觸患者前后、進行無菌操作前后、處理污染物品后等情況下，及時洗手或使用手消毒劑消毒；工作人員進入透析治療室應穿戴工作服、口罩、帽子等防護用品，嚴格遵守無菌操作原則；定期對工作人員進行健康檢查，及時發(fā)現和處理感染性疾病患者，防止交叉感染。3.患者管理對新入院的患者進行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等傳染病的篩查，對于陽性患者進行隔離透析，防止交叉感染；加強患者的個人衛(wèi)生管理，指導患者保持皮膚清潔、勤換衣物；定期對患者進行感染指標監(jiān)測，如血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原等，及時發(fā)現和處理感染性并發(fā)癥。4.透析耗材管理嚴格按照操作規(guī)程使用透析耗材，確保透析耗材的質量和有效期；使用一次性透析器、透析管路等耗材，避免重復使用；對使用過的透析耗材進行嚴格的消毒和處理，防止交叉感染。（二）職業(yè)防護1.防護用品的使用透析中心工作人員在進行透析治療操作、處理患者血液和體液等過程中，應穿戴合適的防護用品，如工作服、口罩、帽子、手套、護目鏡等；根據不同的操作場景，選擇合適的防護用品，如在進行中心靜脈導管護理時，應戴無菌手套、護目鏡等，以防止血液濺入眼睛和皮膚；正確佩戴和使用防護用品，確保防護效果。2.銳器傷的預防在進行穿刺、注射等操作時，嚴格遵守操作規(guī)程，避免銳器刺傷；使用后的銳器應及時放入銳器盒中，避免二次分揀；一旦發(fā)生銳器傷，立即采取正確的處理措施，如擠出傷口血液、用流動水沖洗、消毒傷口等，并及時報告醫(yī)院感染管理部門，進行進一步的處理和監(jiān)測。3.化學物質的防護在配制透析液、消毒透析設備等過程中，會接觸到一些化學物質，如含氯消毒劑、甲醛等；工作人員應了解這些化學物質的毒性和防護方法，正確使用防護用品，如戴手套、口罩、護目鏡等；在使用化學物質時，應注意通風換氣，避免吸入有害氣體；定期對工作人員進行職業(yè)健康檢查，及時發(fā)現和處理化學物質中毒等職業(yè)性疾病。七、質量控制與持續(xù)改進（一）質量控制指標1.透析充分性指標尿素清除率（Kt/V）是評估透析充分性的重要指標之一，一般要求每周Kt/V達到2.0以上；尿素下降率（URR）也是評估透析充分性的常用指標，要求URR達到60%以上；定期對患者進行尿素清除率和尿素下降率的檢測，及時調整透析方案，確保透析充分性。2.貧血指標血紅蛋白（Hb）是評估患者貧血程度的重要指標，一般要求血液透析患者的血紅蛋白水平維持在110120g/L以上；紅細胞壓積（Hct）也是評估貧血的常用指標，要求Hct維持在3