小兒外傷性休克護理查房一、前言在兒科急診工作的這些年，我見過太多因意外受傷的孩子。小兒外傷性休克作為兒童創(chuàng)傷救治中的“急危重癥”，常常讓醫(yī)護人員神經(jīng)緊繃——孩子的身體就像精密卻脆弱的儀器，血容量本就只有成人的1/3到1/4（約80-90ml/kg），代償能力又弱，一旦失血超過15%就可能迅速進入休克狀態(tài)。而休克的每一分延誤，都可能造成不可逆的器官損傷。護理查房是我們團隊提升救治水平的“實戰(zhàn)演練場”。通過對具體病例的復(fù)盤、評估、討論，既能強化護士對小兒休克病理生理的理解，又能規(guī)范急救護理流程，更重要的是——讓我們時刻記?。好鎸Φ牟粌H是“休克”這個病，更是一個正在痛苦中的孩子，和一群慌亂無措的家長。今天，我們就以近期收治的一例4歲外傷性休克患兒為例，展開詳細的護理查房。二、病例介紹3天前，急診室的門被撞開，一位母親抱著渾身是血的小男孩沖進來，哭著喊：“醫(yī)生，救救我兒子！”孩子叫小宇，4歲，是在小區(qū)騎車時被突然轉(zhuǎn)彎的電動車撞倒的。目擊者說，孩子被撞出2米遠，頭部著地，右小腿卡在花壇邊，當時就哭不出聲了。入院時查體：意識模糊，呼之能應(yīng)但反應(yīng)遲鈍；面色蒼白，口唇發(fā)紺，四肢濕冷；頭皮有3cm裂傷，活動性出血；右小腿腫脹畸形，可觸及骨擦感；測體溫35.8℃（肛溫），心率165次/分（正常4歲兒童80-120次/分），呼吸38次/分（正常20-25次/分），血壓70/40mmHg（正常收縮壓約90mmHg）；尿量極少（入院前2小時僅10ml）。急查血常規(guī)：血紅蛋白82g/L（正常110-160g/L），紅細胞壓積28%；血氣分析：乳酸4.2mmol/L（正常<2mmol/L），BE-5.1mmol/L；床邊超聲提示腹腔少量積液（考慮肝脾包膜下出血可能）。初步診斷：失血性休克（中度）、頭皮裂傷、右脛腓骨骨折、腹腔臟器閉合性損傷待排。入院后立即予吸氧（4L/min）、建立2條靜脈通路（一路生理鹽水快速補液，一路備血）、加壓包扎頭部傷口、右下肢臨時夾板固定；急輸紅細胞懸液100ml（按10ml/kg計算），同時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。2小時后復(fù)查：意識轉(zhuǎn)清，心率130次/分，血壓85/50mmHg，尿量15ml/h（0.8ml/kg/h），乳酸3.1mmol/L，提示休克有所糾正，但仍需密切觀察。三、護理評估（一）健康史評估通過與家長溝通得知，小宇平時體質(zhì)不錯，無先天性心臟病、血液病史，近期無發(fā)熱或外傷史。本次受傷是突發(fā)意外，家長未在旁監(jiān)護（當時在5米外和鄰居說話），孩子騎的是12寸兒童自行車，未佩戴頭盔。這提示我們：外傷預(yù)防教育是后續(xù)健康教育的重點。（二）身體狀況評估生命體征：休克早期患兒常表現(xiàn)為心率增快（代償性）、血壓下降（失代償），但小宇入院時血壓已明顯低于正常，結(jié)合心率、呼吸頻率，符合中度休克表現(xiàn)。需注意小兒休克時血壓可能滯后于病情變化，不能僅以血壓判斷休克程度。

意識狀態(tài)：從模糊到轉(zhuǎn)清，反映腦灌注改善，但仍需警惕顱內(nèi)出血（雖頭顱CT未見明顯血腫，但頭皮裂傷可能合并腦震蕩）。

皮膚黏膜：蒼白、濕冷是外周循環(huán)不足的典型體征，四肢溫暖度、毛細血管再充盈時間（小宇當時>3秒，現(xiàn)在2秒）是觀察微循環(huán)的重要指標。

尿量：作為腎灌注的“金指標”，小兒尿量需維持>1ml/kg/h（小宇體重16kg，目標尿量16ml/h），目前0.8ml/kg/h仍未達標，提示需繼續(xù)關(guān)注補液效果。

傷口與骨折：頭皮裂傷雖已止血，但需觀察滲血情況；右下肢腫脹明顯，需警惕骨筋膜室綜合征（表現(xiàn)為劇烈疼痛、趾端麻木、張力性水皰）。（三）輔助檢查評估血紅蛋白、紅細胞壓積降低提示失血性貧血；乳酸升高（反映組織缺氧）、BE負值（代謝性酸中毒）是休克的重要實驗室指標。CVP監(jiān)測（入院時4cmH?O，補液后6cmH?O）幫助判斷血容量是否充足（正常5-12cmH?O）。（四）心理社會評估小宇因疼痛和恐懼一直哭鬧，不讓護士碰他的腿；媽媽自責到發(fā)抖，反復(fù)說“是我沒看好他”，爸爸在外地出差，半小時后才趕到，情緒也很激動。家長的焦慮會影響患兒配合度，心理護理需同步跟進。四、護理診斷（一）有效循環(huán)血容量不足與外傷失血、毛細血管滲漏有關(guān)依據(jù)：血壓70/40mmHg，心率165次/分，尿量減少，CVP4cmH?O，血紅蛋白82g/L。（二）組織灌注量改變（腦、腎、外周）與休克導致微循環(huán)障礙有關(guān)依據(jù)：意識模糊，尿量<1ml/kg/h，四肢濕冷，乳酸升高。（三）體溫調(diào)節(jié)無效與休克時外周循環(huán)不良、熱量散失增加有關(guān)依據(jù)：肛溫35.8℃（低體溫），四肢濕冷。（四）急性疼痛與頭皮裂傷、右下肢骨折有關(guān)依據(jù)：患兒哭鬧不止，拒絕觸碰傷肢，VAS評分（幼兒用FLACC量表）7分（0-10分，7分為重度疼痛）。（五）有感染的危險與開放性傷口、免疫力下降有關(guān)依據(jù)：頭皮裂傷未縫合（需待休克糾正后處理），局部滲血，患兒年齡小，免疫功能不完善。（六）焦慮（家長）與患兒病情危重、缺乏相關(guān)知識有關(guān)依據(jù)：母親哭泣、自責，反復(fù)詢問“會不會留后遺癥”“什么時候能好”。五、護理目標與措施（一）有效循環(huán)血容量不足目標：6小時內(nèi)血壓穩(wěn)定在90/60mmHg以上，心率≤120次/分，尿量≥1ml/kg/h，CVP5-12cmH?O。

措施：

1.快速補液：遵循“先晶后膠、先快后慢”原則，前30分鐘予生理鹽水20ml/kg（小宇320ml）靜脈推注，隨后根據(jù)CVP調(diào)整速度（CVP低、血壓低時加快補液；CVP正常、血壓低時予膠體液）。本次實際補液：前1小時輸入生理鹽水400ml+血漿100ml，復(fù)查CVP6cmH?O，血壓85/50mmHg，繼續(xù)維持100ml/h。

2.輸血護理：嚴格核對血制品，觀察有無輸血反應(yīng)（如皮疹、發(fā)熱），小宇輸注紅細胞懸液時未出現(xiàn)異常。

3.監(jiān)測指標：每15分鐘記錄血壓、心率、呼吸，每小時測尿量（使用兒童專用尿袋），每2小時復(fù)查血常規(guī)、乳酸。（二）組織灌注量改變目標：2小時內(nèi)意識轉(zhuǎn)清，4小時內(nèi)四肢溫暖，6小時內(nèi)乳酸<2mmol/L。

措施：

1.改善腦灌注：抬高床頭15°-30°（避免顱內(nèi)壓升高），保持呼吸道通暢（小宇無嘔吐，未插胃管），維持血氧飽和度>95%（初始吸氧4L/min，SpO?92%，調(diào)整為面罩吸氧6L/min后SpO?98%）。

2.改善腎灌注：確保尿量達標，必要時遵醫(yī)囑予小劑量多巴胺（2-5μg/kg/min）擴張腎血管（本例未用，因補液后尿量逐漸增加）。

3.改善外周循環(huán)：用溫毯包裹四肢（避免直接熱敷以防燙傷），每2小時按摩受壓部位（小宇皮膚薄，防止壓瘡）。（三）體溫調(diào)節(jié)無效目標：4小時內(nèi)肛溫升至36.5℃以上，四肢溫暖。

措施：

1.環(huán)境保溫：調(diào)節(jié)室溫至26-28℃，使用暖箱（小宇不配合，改用嬰兒暖被）。

2.輸入液體復(fù)溫：將補液加熱至37℃（使用輸液加熱器），避免冷液體加重低體溫。

3.監(jiān)測體溫：每30分鐘測肛溫（避免腋溫誤差），小宇2小時后肛溫36.2℃，4小時后36.7℃。（四）急性疼痛目標：30分鐘內(nèi)FLACC評分降至4分以下，1小時內(nèi)安靜入睡。

措施：

1.非藥物鎮(zhèn)痛：分散注意力（播放小宇喜歡的兒歌《小星星》），用軟布包裹傷肢減少移動，媽媽陪伴安撫（握住小宇的手，輕聲說話）。

2.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予布洛芬混懸液5ml口服（按10mg/kg計算），15分鐘后小宇哭聲減弱，30分鐘后FLACC評分4分，1小時后入睡。（五）有感染的危險目標：住院期間無發(fā)熱，傷口無紅腫滲膿，血常規(guī)白細胞正常。

措施：

1.傷口護理：頭皮裂傷用無菌敷料覆蓋，每日換藥2次（觀察滲血、滲液），右下肢夾板固定處用棉墊保護，避免皮膚受壓。

2.抗生素使用：遵醫(yī)囑予頭孢唑林鈉50mg/kg靜滴（Bid），觀察有無過敏反應(yīng)（如皮疹）。

3.環(huán)境清潔：保持病房空氣流通（每日紫外線消毒2次），限制探視（僅父母陪護），接觸患兒前嚴格手消毒。（六）焦慮（家長）目標：1小時內(nèi)家長情緒穩(wěn)定，能配合護理操作。

措施：

1.信息溝通：用通俗語言解釋病情（“小宇現(xiàn)在休克已經(jīng)控制，但需要觀察有沒有內(nèi)臟出血”），說明每一步操作的目的（“輸液是為了補充他丟失的血液”）。

2.情感支持：允許媽媽坐在床邊拉著小宇的手，對她說：“您已經(jīng)做得很好了，第一時間送醫(yī)很重要”；爸爸趕到后，帶他看監(jiān)護儀數(shù)據(jù)（“心率降下來了，說明寶寶在好轉(zhuǎn)”）。

3.知識教育：簡單講解休克的常見表現(xiàn)（“如果寶寶又變得沒精神、手腳冰涼，要馬上叫我們”），減輕未知帶來的恐懼。六、并發(fā)癥的觀察及護理小兒休克因代償能力差，易并發(fā)多器官功能障礙，需重點觀察以下情況：（一）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）表現(xiàn)：皮膚瘀點瘀斑、注射部位滲血、血尿、黑便。

護理：每4小時觀察皮膚黏膜（小宇目前無異常），定期查凝血功能（入院時PT14秒，APTT38秒，正常范圍），避免反復(fù)穿刺（盡量使用留置針）。（二）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）表現(xiàn)：呼吸急促（>40次/分）、鼻翼扇動、血氧飽和度下降（面罩吸氧無法維持）。

護理：持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律，聽診雙肺呼吸音（小宇雙肺清，無濕啰音），必要時準備氣管插管（本例未用）。（三）急性腎損傷（AKI）表現(xiàn)：尿量持續(xù)<0.5ml/kg/h、血肌酐升高（入院時血肌酐45μmol/L，正常30-60μmol/L）。

護理：嚴格記錄24小時出入量（包括補液、尿量、嘔吐量），避免使用腎毒性藥物（本例未用）。（四）多器官功能障礙綜合征（MODS）表現(xiàn)：意識再次模糊、肝酶升高（入院時ALT25U/L，正常）、腹脹（提示腸功能障礙）。

護理：動態(tài)監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)（小宇血鉀4.2mmol/L，正常），早期腸內(nèi)營養(yǎng)（休克糾正后予米湯5ml/h，逐步增加）。小宇目前未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，但我們?nèi)孕璞３志琛菘思m正后的24-48小時是并發(fā)癥高發(fā)期，每一次巡視都要“多問一句、多看一眼”。七、健康教育昨天查房時，小宇已經(jīng)能吃小半碗粥了，拉著媽媽的手說“腿沒那么疼了”?？粗饾u恢復(fù)的樣子，我們知道，該把“健康的接力棒”交給家長了。（一）外傷預(yù)防“孩子活潑好動，危險可能就在眨眼間?！蔽覀兎磸?fù)和小宇爸媽強調(diào)：

-騎行安全：12歲以下兒童不建議騎車上路，小區(qū)內(nèi)騎行需佩戴頭盔、護膝，家長需全程看護（保持1米內(nèi)視線）。

-家居安全：樓梯加裝護欄，家具尖角用防撞條包裹，避免孩子攀爬高處。

-交通教育：教孩子“一停二看三通過”，遠離行駛中的車輛（尤其是盲區(qū)）。（二）休克早期識別“如果孩子再次受傷，這些信號要馬上送醫(yī)！”我們做了一張“小貼士”：

-意識改變：叫不醒、反應(yīng)遲鈍、煩躁不安。

-皮膚變化：蒼白、發(fā)花、手腳冰涼（尤其是比肚子涼）。

-呼吸心跳：呼吸急促（>30次/分）、心跳快（>140次/分）。

-尿量減少：6小時沒尿或尿很少（尿布不濕）。（三）術(shù)后護理指導小宇明天要做頭皮裂傷縫合和右下肢骨折切開復(fù)位術(shù)，我們提前教家長：

-傷口護理：保持敷料干燥，如有滲血滲液（超過硬幣大?。┘皶r聯(lián)系醫(yī)生；拆線后1周內(nèi)避免沾水。

-功能鍛煉：術(shù)后2周開始做腳趾屈伸運動（預(yù)防肌肉萎縮），4周后在醫(yī)生指導下拄拐行走（避免負重）。

-飲食調(diào)理：多吃高蛋白（雞蛋、魚肉）、高維生素（蔬菜、水果）食物，避免辛辣刺激（小宇愛吃辣條，媽媽說以后一定收起來）。（四）心理支持“孩子可能會做噩夢，你們要多抱抱他?！蔽覀兲嵝鸭议L：

-允許小宇表達恐懼（“寶寶怕疼可以哭，爸爸媽媽陪著你”）。

-用游戲緩解焦慮（玩“醫(yī)生病人”過家家，小宇當醫(yī)生給玩具熊治?。?/p>

-避免過度保護（“可以慢慢恢復(fù)正?；顒?，但危險動作不能做”）。媽媽紅著眼眶說：“以前總覺得‘意外’離我們很遠，現(xiàn)在才知道，每個孩子都需要‘安全防護罩’。”這句話，比任何健康宣教反饋都珍貴。八、總結(jié)這次護理查房，讓我們再次深刻體會到：小兒外傷性休克的護理，是“速度、溫度、精度”的三重考驗。從快速補液到心理安撫，從監(jiān)測指標到健康教育，每一個環(huán)節(jié)都需要護士既有扎實的專業(yè)功底，又有共情的