跖骨應力性骨折護理查房一、前言在骨科護理工作中，應力性骨折是一類容易被忽視卻影響深遠的損傷。跖骨作為足部承重的關鍵結構，長期承受反復應力時，骨組織的微損傷若未及時修復，便可能發(fā)展為應力性骨折。這類損傷常見于運動員、長期訓練的士兵、健身愛好者，或是突然增加運動量的普通人群。記得去年科里收治過一位28歲的跑馬愛好者，因備賽期間盲目增加訓練量，最終確診為第2跖骨應力性骨折。這讓我深刻意識到，跖骨應力性骨折的早期識別與科學護理，對患者功能恢復和生活質量至關重要。本次護理查房，我們將圍繞一例典型跖骨應力性骨折病例展開，通過系統(tǒng)的護理評估、精準的護理診斷、針對性的干預措施及全程健康教育，探討如何為這類患者提供個體化護理方案。希望通過此次討論，既能提升團隊對該病的護理認知，也能為臨床實踐積累經(jīng)驗。二、病例介紹患者王某，女，32歲，某中學體育教師，平素體健，無慢性疾病史。主訴：“右足背疼痛2周，加重3天”?，F(xiàn)病史：患者因學校運動會籌備，近1個月每日進行3-5公里跑步訓練，2周前無明顯外傷史出現(xiàn)右足背中段隱痛，休息后稍緩解，未予重視；近3天疼痛加劇，行走時呈刺痛感，局部出現(xiàn)腫脹，遂來院就診。查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg；右足背第2跖骨區(qū)域皮膚無破損，局部皮溫稍高，腫脹明顯，按壓痛（++），縱向叩擊痛（+），足趾活動無受限，足背動脈搏動可觸及，雙下肢皮膚感覺對稱。輔助檢查：右足正斜位X線片顯示第2跖骨中段骨皮質毛糙，可見隱約線性低密度影（早期應力性骨折表現(xiàn)）；足部MRI提示第2跖骨骨髓水腫，骨皮質連續(xù)性中斷，符合應力性骨折急性期改變。目前治療：暫予支具固定右足，避免負重；口服非甾體抗炎藥（塞來昔布）緩解疼痛；指導患者減少患側活動。三、護理評估（一）主觀評估疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），患者靜息時疼痛評分為3分，行走時增至7分，夜間無痛醒；疼痛性質為“悶脹感→刺痛”，誘因明確與活動相關，休息后可部分緩解?；颊咦允觥皠傞_始以為是訓練后的肌肉酸痛，貼了膏藥沒管用，現(xiàn)在連上下樓梯都要扶著欄桿”，體現(xiàn)出對疼痛性質的誤判。

活動能力評估：患者日常需完成教學任務，受傷前可連續(xù)行走5公里，現(xiàn)因疼痛僅能短距離行走（約50米），上下樓梯需借助扶手，生活自理能力（如如廁、洗漱）未受影響，但家務勞動（如拖地、提重物）受限。

認知與心理狀態(tài)：患者對“應力性骨折”概念陌生，認為“沒摔跤怎么會骨折”，存在認知偏差；因擔心影響教學進度（運動會即將舉行），表現(xiàn)出焦慮情緒，夜間入睡困難（PSQI睡眠質量評分6分，輕度異常）。（二）客觀評估局部體征：右足背腫脹范圍約5cm×4cm，皮溫較左側高1℃，壓痛集中于第2跖骨體部，無瘀斑；足踝關節(jié)活動度：背伸20°（健側25°），跖屈40°（健側45°），內(nèi)翻/外翻無受限；肌力評估：脛前肌、腓骨長肌肌力5級（徒手肌力測試），無肌肉萎縮。

全身狀況：生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、凝血功能、血鈣、維生素D水平均在正常范圍（血鈣2.3mmol/L，維生素D28ng/mL），排除代謝性骨病可能。

影像學支持：MRI顯示的骨髓水腫及骨皮質中斷，提示骨折處于進展期，需嚴格制動避免進一步損傷。（三）社會支持系統(tǒng)患者丈夫從事IT工作，時間相對靈活，可協(xié)助日常照護；父母居住同城，能提供情感支持；學校領導已協(xié)調(diào)其他教師分擔部分課程，社會支持良好。四、護理診斷基于護理評估結果，結合NANDA國際護理診斷分類標準，提出以下護理問題：急性疼痛：與跖骨應力性骨折導致的骨膜刺激、局部炎癥反應有關（依據(jù)：NRS評分3-7分，活動后加重）。

軀體活動障礙：與疼痛、支具固定限制活動有關（依據(jù)：行走距離縮短，上下樓梯需輔助）。

知識缺乏（特定）：缺乏應力性骨折的病因、治療及康復相關知識（依據(jù)：患者誤判疼痛性質，對制動必要性不理解）。

焦慮：與擔心影響工作及預后有關（依據(jù)：PSQI評分異常，自述“怕耽誤學生訓練”）。

有廢用綜合征的危險：與長期制動可能導致的肌肉萎縮、關節(jié)僵硬有關（依據(jù)：患側活動減少，存在肌力下降風險）。五、護理目標與措施（一）急性疼痛：2周內(nèi)靜息痛評分≤2分，活動痛評分≤4分措施：

-物理干預：急性期（傷后1-7天）予冰袋冷敷（每次15-20分鐘，間隔1小時），減輕局部充血水腫；7天后改為熱敷（40℃熱毛巾，每次20分鐘），促進血液循環(huán)。

-藥物管理：遵醫(yī)囑口服塞來昔布200mgbid，觀察用藥后30分鐘疼痛緩解情況；告知患者餐后服藥，避免胃腸道刺激（如惡心、反酸），若出現(xiàn)黑便及時報告。

-體位護理：臥床時抬高患足（高于心臟水平20cm），可在小腿下墊軟枕，促進靜脈回流；避免長時間下垂（如久坐時雙足著地）。（二）軀體活動障礙：4周內(nèi)恢復獨立行走500米，上下樓梯無需輔助措施：

-支具管理：指導患者正確佩戴足部支具（需覆蓋踝關節(jié)至跖骨頭，確保固定穩(wěn)固但無壓迫），每日檢查皮膚有無壓紅（重點觀察內(nèi)外踝、足背骨突處），夜間睡眠時可松解1小時，避免局部缺血。

-步態(tài)訓練：初期（1-2周）使用雙拐患肢不負重行走；2周后根據(jù)疼痛緩解情況，過渡為單拐部分負重（患足接觸地面但不承重）；4周后逐步完全負重（以行走時疼痛≤4分為標準）。訓練時需有人陪同，避免跌倒。

-輔助器具使用：提供可調(diào)節(jié)高度的助行器，指導患者“健肢先上，患肢后上；患肢先下，健肢后下”的樓梯行走技巧。（三）知識缺乏：1周內(nèi)掌握應力性骨折的病因、制動意義及康復要點措施：

-個體化宣教：用圖示講解“應力性骨折”原理（反復應力超過骨修復能力→微損傷累積→骨折），結合患者訓練日志分析誘因（如每周跑量從15公里增至30公里，增幅100%，超過安全范圍50%）。

-書面材料發(fā)放：制作《跖骨骨折康復手冊》，內(nèi)容包括支具佩戴時間（至少6周）、禁止行為（跑跳、長時間站立、穿高跟鞋）、飲食建議（每日鈣攝入1000mg，可通過牛奶300ml+豆腐200g+深綠蔬菜補充）。

-提問反饋：每日晨間護理時提問（如“今天能說出為什么不能過早脫支具嗎？”），及時糾正錯誤認知（如患者曾認為“只要不疼就能跑步”）。（四）焦慮：1周內(nèi)PSQI評分≤5分，自述“對康復有信心”措施：

-情緒疏導：傾聽患者對工作的擔憂（如“運動會開幕式要帶隊入場”），共同制定替代方案（建議由其他教師帶隊，患者在場邊指導）；分享科室既往類似病例康復經(jīng)驗（如某跑者8周后恢復訓練，3個月后完成半馬）。

-放松訓練：指導睡前進行10分鐘漸進式肌肉放松（從腳趾到頭部依次收縮-放松），或播放輕音樂（患者偏好古典樂）輔助入睡。

-家庭支持參與：與患者丈夫溝通，建議其每日陪伴30分鐘（如一起看教學視頻、討論班級事務），減輕患者孤獨感。（五）有廢用綜合征的危險：6周內(nèi)患側下肢肌力、關節(jié)活動度與健側差異≤10%措施：

-等長收縮訓練：術后第2天開始，指導患者進行脛前肌、腓腸肌等長收縮（用力收縮肌肉保持5秒，放松5秒，10次/組，3組/日），預防肌肉萎縮。

-關節(jié)活動度訓練：支具固定期間，每日松解后進行足趾主動屈伸（背伸到最大限度保持3秒，跖屈同理，20次/組，3組/日），維持關節(jié)靈活性。

-漸進抗阻訓練：4周后支具部分松解（白天活動時佩戴，夜間可取下），使用彈力帶進行足背伸抗阻訓練（彈力帶套于前腳掌，向回拉對抗阻力，15次/組，3組/日）。六、并發(fā)癥的觀察及護理跖骨應力性骨折雖屬低能量損傷，但護理不當仍可能引發(fā)以下并發(fā)癥，需重點關注：（一）骨不連或延遲愈合觀察要點：若6周后復查X線仍未見骨痂形成，或患者持續(xù)存在靜息痛（NRS≥3分），需警惕骨不連。

護理措施：

-嚴格監(jiān)督患者制動（避免過早負重），必要時延長支具固定時間至8-12周；

-指導補充維生素D（每日800IU）及鈣劑（結合飲食+鈣片），促進骨礦化；

-遵醫(yī)囑使用低頻脈沖電磁場治療（每日30分鐘），刺激骨愈合。（二）慢性疼痛觀察要點：骨折愈合后（約3個月）仍存在活動后足部酸痛，可能與局部軟組織粘連、應力分布異常有關。

護理措施：

-早期介入物理治療（如超聲波、沖擊波），緩解軟組織炎癥；

-指導穿戴定制矯形鞋墊（根據(jù)足弓高度調(diào)整支撐），分散跖骨壓力；

-避免劇烈運動（如跳繩、籃球）6個月以上，逐步恢復訓練時遵循“每周增量≤10%”原則。（三）深靜脈血栓（DVT）觀察要點：患側下肢腫脹（周徑較健側增粗>2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高，Homans征（被動背伸踝關節(jié)時小腿疼痛）陽性。

護理措施：

-臥床時指導踝泵運動（勾腳-伸腳，20次/組，5組/日），促進靜脈回流；

-避免長時間交叉雙腿或穿緊身褲；

-高風險患者（如肥胖、既往血栓史）遵醫(yī)囑使用低分子肝素抗凝。（四）肌肉萎縮觀察要點：患側小腿周徑較健側減少>1cm，肌力測試（徒手）≤4級。

護理措施：

-加強抗阻訓練（如使用彈力帶、踮腳尖練習），逐漸增加訓練強度；

-配合按摩（從遠端向近端推揉腓腸?。?，每日10分鐘，改善局部血供；

-定期（每2周）測量小腿周徑并記錄，動態(tài)評估恢復情況。七、健康教育健康教育是促進患者主動參與康復的關鍵，需貫穿住院及出院后全程，重點內(nèi)容如下：（一）疾病認知強化用通俗語言解釋“應力性骨折不是突然受傷，而是骨頭‘累’壞了”，強調(diào)“休息是最好的治療”，避免患者因“不腫了”就自行脫支具?？山Y合類比：“就像手機電池過度使用會老化，骨頭反復受壓也需要時間修復?！保ǘ┤粘Ｐ袨橹笇Щ顒庸芾恚撼鲈汉?個月內(nèi)避免久站（連續(xù)站立≤30分鐘）、提重物（>5kg）；3個月內(nèi)禁止跑跳、爬山等劇烈運動；恢復運動前需經(jīng)醫(yī)生評估（如X線顯示骨痂形成良好）。

支具使用：嚴格按醫(yī)囑佩戴（每日≥20小時），脫支具前需確認“行走時無疼痛，按壓骨折處無壓痛”；支具清潔時用軟布蘸溫水擦拭，避免暴曬變形。

鞋具選擇：康復期穿寬松、軟底運動鞋（如慢跑鞋），避免穿高跟鞋、硬底鞋；后期可考慮使用足弓支撐墊，減少跖骨壓力。（三）康復訓練要點制定“階梯式”訓練計劃，用表格形式（此處用文字描述）明確各階段目標：

-第1-2周：踝泵運動+足趾屈伸（預防血栓、維持關節(jié)活動）；

-第3-4周：不負重步態(tài)訓練+小腿肌肉等長收縮（適應支具，避免肌肉萎縮）；

-第5-6周：部分負重行走（患足承重10-20%體重）+抗阻訓練（彈力帶）；

-第7-12周：完全負重行走+平衡訓練（單腳站立30秒/次，5次/日）；

-3個月后：恢復低強度運動（如快走、游泳），6個月后逐步回歸跑步訓練（從3公里/次開始，每周增加≤0.5公里）。（四）復診與預警信號告知患者出院后2周、4周、6周、3個月需復查X線或MRI；若出現(xiàn)以下情況立即就診：

-疼痛突然加重（NRS>7分）或夜間痛醒；

-患足腫脹明顯（周徑增粗>3cm）、皮膚發(fā)紫；

-支具壓迫處皮膚破潰、滲液；

-行走時出現(xiàn)“打軟腿”或關節(jié)異響。八、總結本次護理查房圍繞跖骨應力性骨折患者的全程護理展開，從病例特點分析到護理問題識別，從個體化干預到并發(fā)癥預防，充分體現(xiàn)了“以患者為中心”的整體護理理念。通過此次討論，我們深刻認識到：首先，應力性骨折的“隱匿性”需高度警惕，護理人員需主動關注運動人群的疼痛主訴