醫(yī)院護(hù)理人員規(guī)范操作流程指南一、引言本指南依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范》《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定，旨在規(guī)范護(hù)理操作行為，保障患者安全與護(hù)理質(zhì)量，為臨床護(hù)理工作提供標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化的操作指引。二、患者入院護(hù)理流程（一）接診與評估熱情接待新入院患者，核對姓名、診斷、住院號等基礎(chǔ)信息，確認(rèn)患者與病歷信息一致。初步評估：測量生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），評估自理能力（Barthel指數(shù)）、皮膚完整性、心理狀態(tài)及既往史（過敏史、基礎(chǔ)疾病等），填寫《入院護(hù)理評估單》。（二）環(huán)境介紹與安置向患者及家屬介紹病房環(huán)境（床單位、呼叫器、衛(wèi)生間、醫(yī)療設(shè)施）、作息時(shí)間、探視制度及安全注意事項(xiàng)（防跌倒、防墜床）。協(xié)助患者安置，整理床單位（鋪備用床/暫空床），指導(dǎo)患者正確使用呼叫器，告知床頭燈、床檔等設(shè)施的使用方法。（三）醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)備雙人核對入院醫(yī)囑，協(xié)助完成檢查預(yù)約（如心電圖、CT），準(zhǔn)備相應(yīng)護(hù)理用物（如吸氧裝置、監(jiān)護(hù)儀）。向患者解釋檢查/治療的目的及注意事項(xiàng)，緩解其緊張情緒。三、基礎(chǔ)護(hù)理操作規(guī)范（一）生命體征監(jiān)測1.體溫測量評估：根據(jù)患者情況選擇測量方式（腋溫、口溫、肛溫），昏迷、嬰幼兒、精神異常者禁用口溫；肛周疾病、心肌梗死患者禁用肛溫。操作：測量前擦干腋下汗液（腋溫）、評估口腔無熱水/冷飲（口溫）、潤滑肛表（肛溫）；測量后記錄數(shù)值，異常（如體溫＞38.5℃或＜35℃）及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.脈搏與呼吸測量脈搏：以示指、中指、無名指指腹觸診橈動(dòng)脈，計(jì)數(shù)30秒（節(jié)律異常時(shí)計(jì)數(shù)1分鐘），注意脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱。呼吸：觀察患者胸廓起伏，計(jì)數(shù)30秒（或在測量脈搏后繼續(xù)計(jì)數(shù)，避免患者刻意控制呼吸），記錄頻率、節(jié)律、深淺度。3.血壓測量選擇合適袖帶（成人袖帶寬度12-14cm，兒童根據(jù)年齡調(diào)整），患者取坐位/臥位，手臂與心臟同高，袖帶下緣距肘窩2-3cm。操作前檢查血壓計(jì)（水銀柱歸零、氣囊無漏氣），聽診器置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處，充氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失后再升20-30mmHg，緩慢放氣（速度2-6mmHg/秒），讀取收縮壓（第一聲搏動(dòng)）、舒張壓（搏動(dòng)消失）。（二）口腔護(hù)理評估：患者意識狀態(tài)、口腔黏膜（有無潰瘍、出血）、牙齒情況（義齒是否在位）、合作程度。準(zhǔn)備：治療盤（含生理鹽水棉球、彎盤、壓舌板、手電筒），根據(jù)病情選擇漱口液（如真菌感染用碳酸氫鈉，潰瘍用康復(fù)新液）。操作：協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，墊治療巾，彎盤置口角旁；用止血鉗夾取棉球，按“左外→右外→左內(nèi)→右內(nèi)→咬合面→舌面”順序擦拭，動(dòng)作輕柔（避免損傷黏膜）；昏迷患者禁漱口，棉球不可過濕（防止誤吸）。整理：協(xié)助患者漱口（或用棉球清潔口腔），觀察口腔情況并記錄，整理用物。（三）皮膚護(hù)理與壓瘡預(yù)防評估：患者活動(dòng)能力（Braden評分）、營養(yǎng)狀況（血清蛋白、體重）、受壓部位皮膚（有無發(fā)紅、破損）。操作：臥床患者每2小時(shí)翻身（使用翻身枕、氣墊床），避免拖、拉、推動(dòng)作；保持皮膚清潔干燥（每日溫水擦?。?，骨隆突處（骶尾部、足跟）墊減壓貼；已發(fā)紅的皮膚禁止按摩，可使用水膠體敷料保護(hù)。記錄：每班觀察皮膚情況，記錄壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分及護(hù)理措施（如翻身時(shí)間、減壓設(shè)備使用）。四、治療性護(hù)理操作（一）給藥操作1.醫(yī)囑核對雙人核對醫(yī)囑（電子醫(yī)囑+紙質(zhì)醫(yī)囑）、藥物名稱、劑量、用法、時(shí)間、患者信息，查看藥物有效期、質(zhì)量（有無變色、沉淀）。2.口服給藥發(fā)藥到口：協(xié)助患者坐起（或抬高床頭30°），確認(rèn)患者吞咽藥物后離開；鼻飼患者將藥物研碎，用溫水溶解后經(jīng)胃管注入，注畢用溫水沖管。觀察：記錄服藥時(shí)間，觀察有無惡心、嘔吐、皮疹等不良反應(yīng)。3.注射給藥（皮下、肌內(nèi)、靜脈）評估：患者病情（如血小板減少者禁用肌內(nèi)注射）、注射部位（有無紅腫、硬結(jié)）、過敏史（青霉素類需皮試）。準(zhǔn)備：注射器、針頭（一人一針一管）、藥物、碘伏（或安爾碘），排盡空氣，核對藥物。操作：皮下注射：選擇上臂三角肌下緣，消毒皮膚（直徑≥5cm），進(jìn)針角度30-40°，回抽無血后推藥。肌內(nèi)注射：選擇臀大?。ㄊ址?連線法定位），進(jìn)針角度90°，回抽無血后推藥（速度適中）。靜脈注射：選擇粗直血管，扎止血帶，消毒皮膚，囑患者握拳，穿刺見回血后松止血帶，推藥后拔針按壓（按壓時(shí)間≥5分鐘，凝血功能異常者延長）。（二）靜脈輸液操作評估：患者血管情況（彈性、充盈度）、治療方案（如甘露醇需快速滴注，硝酸甘油需控制滴速）、過敏史。準(zhǔn)備：輸液器、藥物、止血帶、碘伏、膠貼，核對藥物（注意配伍禁忌，如頭孢曲松鈉禁與含鈣溶液同用）。操作：1.排氣：輸液器排氣（確保茂菲氏滴管液面1/3-2/3，無氣泡）。2.穿刺：選擇血管，扎止血帶，消毒皮膚（直徑≥8cm），囑患者握拳，穿刺見回血后松止血帶、調(diào)節(jié)器，固定針頭（膠貼“橫-豎-橫”固定，注明穿刺時(shí)間）。3.調(diào)節(jié)滴速：成人40-60滴/分，兒童20-40滴/分，特殊藥物（如硝普鈉）遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)，并用輸液泵控制。4.觀察：每30分鐘巡視，觀察滴速（有無外滲、堵塞）、患者反應(yīng)（有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)），及時(shí)處理不良反應(yīng)（如外滲時(shí)停止輸液，硫酸鎂濕敷；發(fā)熱反應(yīng)時(shí)更換液體、輸液器，保留余液送檢）。（三）導(dǎo)尿操作（以女性為例）評估：患者病情（如前列腺增生者慎用電切術(shù)后導(dǎo)尿）、會(huì)陰部情況（有無感染）、心理狀態(tài)（解釋操作目的，緩解緊張）。準(zhǔn)備：導(dǎo)尿包（含導(dǎo)尿管、集尿袋）、碘伏、手套、潤滑劑，檢查導(dǎo)尿包有效期（滅菌后≤7天）。操作：1.體位：患者仰臥屈膝，雙腿外展，臀下墊治療巾。2.消毒：初步消毒（陰阜→大陰唇→小陰唇→尿道口，由外向內(nèi)、自上而下）；二次消毒（尿道口→小陰唇→尿道口，由內(nèi)向外、自上而下），每個(gè)棉球限用一次。3.導(dǎo)尿：戴手套，鋪洞巾，潤滑導(dǎo)尿管前端，持管對準(zhǔn)尿道口，緩慢插入（約4-6cm，見尿后再進(jìn)1-2cm），固定尿管，連接尿袋（低于膀胱，防止逆流）。4.整理：協(xié)助患者平臥，記錄尿量、顏色（如血尿需報(bào)告醫(yī)生），告知患者多飲水、避免牽拉尿管。五、感染防控操作規(guī)范（一）手衛(wèi)生時(shí)機(jī)：接觸患者前、無菌操作前、接觸體液后、接觸患者周圍環(huán)境后。方法：七步洗手法（內(nèi)→外→夾→弓→大→立→腕），揉搓時(shí)間≥15秒，指尖、指縫、拇指、腕部需清潔；手部有可見污染時(shí)先洗手，無可見污染時(shí)可用速干手消毒劑（如酒精凝膠）。（二）無菌技術(shù)操作環(huán)境：操作前30分鐘停止清掃，減少人員走動(dòng)，保持環(huán)境清潔（空氣培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)≤500cfu/m3）。用物：無菌物品放置在清潔、干燥處，有效期內(nèi)（無菌包打開后≤24小時(shí)，無菌盤≤4小時(shí)）；操作時(shí)無菌物品與非無菌物品分開放置，手臂不可跨越無菌區(qū)，疑有污染立即更換。（三）醫(yī)療廢物處理分類：感染性廢物（如棉球、引流袋）放入黃色雙層袋，損傷性廢物（如針頭、刀片）放入銳器盒，病理性廢物（如手術(shù)切除組織）低溫保存后移交，藥物性廢物（如過期藥品）單獨(dú)存放。處理：銳器盒3/4滿時(shí)密封，感染性廢物及時(shí)封口，移交時(shí)雙人核對（重量、種類），登記簽名（保存≥3年）。六、應(yīng)急護(hù)理流程（一）患者突發(fā)病情變化評估：立即判斷意識（輕拍肩部、呼喚姓名）、呼吸（觀察胸廓起伏）、心跳（觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)），呼叫支援（“XX床患者心跳驟停，速請醫(yī)生、啟動(dòng)急救小組！”）。處理：心跳驟停：立即行心肺復(fù)蘇（胸外按壓頻率____次/分，深度5-6cm，每30次按壓后開放氣道、人工呼吸2次），遵醫(yī)囑用藥（腎上腺素1mg靜推，每3-5分鐘重復(fù)）、除顫（室顫時(shí)非同步電除顫，能量____J）。窒息：清除口鼻異物，成人/兒童用海姆立克法（腹部沖擊），嬰兒用背部拍擊+胸部沖擊。過敏反應(yīng)：停止致敏藥物，平臥、吸氧，遵醫(yī)囑用腎上腺素（0.5-1mg皮下注射）、地塞米松（5-10mg靜推），觀察生命體征（每5分鐘測血壓、心率）。（二）輸液反應(yīng)處理發(fā)熱反應(yīng)：立即停止輸液，更換輸液器和液體（保留余液送檢），對癥處理（物理降溫、吸氧），報(bào)告醫(yī)生。急性肺水腫：停止輸液，患者取端坐位、雙腿下垂，高流量吸氧（20-30%酒精濕化，降低肺泡表面張力），遵醫(yī)囑用呋塞米（20-40mg靜推）、硝普鈉（5-10μg/min泵入），觀察呼吸、血氧飽和度。七、護(hù)理文書記錄規(guī)范（一）記錄原則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“患者訴胸痛，呈壓榨樣，向左肩放射”），字跡清晰，簽全名（如“張三/李四”）。（二）常見記錄內(nèi)容體溫單：生命體征（每日8:00、14:00、20:00測量）、出入量（24小時(shí)總結(jié)）、體重（每周一測量）、手術(shù)日期（術(shù)后第1天畫“△”）。護(hù)理記錄單：患者主訴（如“患者訴傷口疼痛，VAS評分5分”）、客觀體征（如“左下肢腫脹，周徑較右肢粗3cm”）、護(hù)理措施（如“10:00協(xié)助患者翻身，骶尾部皮膚完好”）、病情變化（如“15:00患者突發(fā)呼吸困難，SpO?85%，立即予面罩吸氧”）。八、交接班流程（一）床邊交接班交接內(nèi)容：患者病情（生命體征、治療（如輸液剩余量）、護(hù)理措施（如壓瘡護(hù)理）、皮膚（有無破損）、管道（胃管/尿管是否通暢）、心理狀態(tài)）、特殊醫(yī)囑（如胰島素注射時(shí)間）、物品（搶救車藥品是否齊全）。交接方式：雙人床邊查看患者，交接管道（如尿管刻度、引流液顏色），皮膚情況（如骶尾部有無發(fā)紅），治療進(jìn)展（如輸液剩余量、藥物反應(yīng)）；危重患者（如氣管切開、使用呼吸機(jī)）重點(diǎn)交接參數(shù)（如潮氣量、氧濃度）。（二）書面交接班書寫交班報(bào)告：內(nèi)容簡明扼要，突出重點(diǎn)（如“新入院患者：XXX，診斷肺炎，T38.5℃，已予頭孢曲松鈉皮試陰性，擬輸液治療”；“出院患者：XXX，今日9:00出院，已指