一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025泌尿外科腎周膿腫術(shù)后引流查房課件01前言前言站在示教室的白板前，看著投影上王師傅的CT影像——右腎周那片模糊的低密度影，我想起三天前他被推進(jìn)病房時(shí)的模樣：蜷著身子，額頭沁著汗，體溫39.5℃，嘴里反復(fù)說“腰脹得像壓了塊石頭”。這是我輪轉(zhuǎn)泌尿外科半年來經(jīng)手的第7例腎周膿腫患者。腎周膿腫（PerinephricAbscess,PNA）是泌尿外科少見但兇險(xiǎn)的感染性疾病，多繼發(fā)于腎盂腎炎、腎結(jié)石或腎外傷，致病菌以大腸埃希菌、變形桿菌為主。隨著糖尿病、免疫抑制人群增多，近年發(fā)病率有上升趨勢。其臨床表現(xiàn)隱匿，早期易被誤診為“腰痛”或“上呼吸道感染”，待膿腫形成時(shí)，往往已合并全身中毒癥狀，甚至感染性休克。前言對于直徑＞5cm或保守治療無效的腎周膿腫，手術(shù)引流是關(guān)鍵——經(jīng)皮穿刺引流（PCD）或開放/腹腔鏡清創(chuàng)。但術(shù)后引流管理絕非“插根管子”這么簡單：引流是否通暢直接影響感染控制，引流液性狀變化可能提示出血或二次感染，患者疼痛、營養(yǎng)狀態(tài)、心理壓力更需要精細(xì)化干預(yù)。今天的查房，我們就以王師傅為例，從病例到護(hù)理全程復(fù)盤，希望為同類患者的術(shù)后管理提供參考。02病例介紹病例介紹王師傅，58歲，務(wù)農(nóng)，有2型糖尿病史10年（平素未規(guī)律監(jiān)測血糖，空腹血糖波動(dòng)在8-12mmol/L）。主訴“右側(cè)腰痛伴發(fā)熱1周，加重3天”入院?，F(xiàn)病史：1周前無誘因出現(xiàn)右腰部持續(xù)性脹痛，活動(dòng)后加重，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱（最高39.8℃），自服“退燒藥”（具體不詳）后體溫反復(fù)；3天前腰痛加劇，無法直立行走，伴惡心、食欲下降，遂急診入院。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞18.6×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞百分比92%，C反應(yīng)蛋白215mg/L（正常＜10）；血生化：空腹血糖13.2mmol/L，血肌酐89μmol/L（正常44-133）；病例介紹泌尿系CT平掃+增強(qiáng)：右腎體積增大，腎周脂肪間隙模糊，可見約8cm×6cm低密度影（CT值15-25HU），邊界不清，增強(qiáng)后周邊環(huán)形強(qiáng)化（典型膿腫表現(xiàn)），與右腎下極關(guān)系密切；超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿：抽出約60ml黃色黏稠膿液，細(xì)菌培養(yǎng)提示大腸埃希菌（ESBL陽性），對亞胺培南敏感。診療經(jīng)過：入院后予亞胺培南抗感染、胰島素控制血糖（目標(biāo)空腹6-7mmol/L），完善術(shù)前準(zhǔn)備后，于入院第3天行“超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎周膿腫穿刺引流+腹腔鏡輔助清創(chuàng)術(shù)”。術(shù)中見腎周大量膿性滲出，清除壞死組織約50g，置入2根14F豬尾引流管（分別置于膿腔上下極），術(shù)后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。03護(hù)理評估護(hù)理評估術(shù)后第2天查房時(shí)，王師傅半臥位，精神較前好轉(zhuǎn)，但仍訴“腰部酸脹痛，翻身時(shí)更明顯”。我們從以下維度系統(tǒng)評估：生命體征與全身狀態(tài)T38.2℃（較術(shù)前下降），P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；01意識(shí)清楚，皮膚彈性稍差（提示輕度脫水），右腰部敷料干燥，未見滲血滲液；02雙肺呼吸音清，未聞及啰音；腹部軟，無壓痛反跳痛。03引流管專項(xiàng)評估2根引流管均標(biāo)記“上”“下”，外接負(fù)壓球（負(fù)壓-10cmH?O），引流通暢無打折；1引流液性狀：術(shù)后24小時(shí)總引流量約180ml，呈淡紅色渾濁液體（混有少量壞死組織），今日晨至查房時(shí)引流量約50ml，顏色轉(zhuǎn)淡（淡黃色）；2引流管固定：經(jīng)透明敷貼“高舉平臺(tái)法”固定于右腰背部，皮膚無紅腫、滲液，管道刻度標(biāo)記清晰（距皮膚出口處10cm）。3疼痛評估采用數(shù)字評分法（NRS）：靜息時(shí)2分，咳嗽/翻身時(shí)5分；疼痛部位集中于右腰部引流管周圍，無放射痛；患者訴“能忍，但動(dòng)的時(shí)候得扶著腰”。感染指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測術(shù)后第1天復(fù)查：白細(xì)胞12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞82%，C反應(yīng)蛋白156mg/L（較術(shù)前下降，但仍高于正常）；降鈣素原（PCT）1.2ng/ml（正常＜0.5）。營養(yǎng)與代謝狀態(tài)STEP1STEP2STEP3飲食：術(shù)后6小時(shí)恢復(fù)流質(zhì)飲食（米湯、藕粉），昨日總攝入量約800ml，未排氣排便；血糖：空腹7.8mmol/L，餐后2小時(shí)10.5mmol/L（胰島素方案：門冬胰島素30早12u、晚10u皮下注射）；白蛋白32g/L（正常35-55），提示低蛋白血癥。心理與社會(huì)支持王師傅是家里主要?jiǎng)趧?dòng)力，擔(dān)心“住院耽誤農(nóng)時(shí)”，反復(fù)問“啥時(shí)候能出院？”；老伴陪床，文化程度不高，但配合度好；經(jīng)濟(jì)壓力一般（有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理問題（按優(yōu)先級(jí)排序）：體溫過高與腎周膿腫感染及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)依據(jù)：術(shù)后體溫38.2℃，白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、PCT升高。急性疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、引流管刺激及局部炎癥反應(yīng)有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：NRS評分靜息2分、活動(dòng)5分，主訴“腰部酸脹痛”。01依據(jù)：糖尿病史（血糖控制不佳）、引流管為外源性感染途徑、PCT仍高于正常。3.有感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)與膿腔未完全控制、糖尿病未良好管理、引流管留置有關(guān)02依據(jù)：白蛋白32g/L，昨日攝入量僅800ml流質(zhì)，體重較入院前下降2kg。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與感染消耗增加、術(shù)后食欲下降、低白蛋白血癥有關(guān)03焦慮與疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心經(jīng)濟(jì)及家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問出院時(shí)間，提及“家里莊稼沒人管”時(shí)眉頭緊皺。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“監(jiān)測-干預(yù)-評價(jià)”閉環(huán)計(jì)劃，重點(diǎn)圍繞感染控制、引流管理、疼痛緩解、營養(yǎng)支持及心理疏導(dǎo)展開。目標(biāo)1：3天內(nèi)體溫降至37.5℃以下，感染指標(biāo)持續(xù)下降措施：每4小時(shí)監(jiān)測體溫，記錄熱型（王師傅為弛張熱，午后及夜間較高）；遵醫(yī)囑繼續(xù)使用亞胺培南（0.5gq6h），觀察藥物不良反應(yīng)（如惡心、皮疹）；物理降溫：體溫＞38.5℃時(shí)予冰袋冷敷腋窩、腹股溝，避免冰袋直接接觸皮膚（防凍傷）；動(dòng)態(tài)復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT（今日已開醫(yī)囑，明日晨采血）；加強(qiáng)口腔護(hù)理（每日2次生理鹽水漱口），避免口腔感染成為新病灶。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)疼痛NRS評分降至靜息0-1分，活動(dòng)時(shí)≤3分措施：評估疼痛誘因（翻身、咳嗽時(shí)加重），指導(dǎo)患者“三步翻身法”（雙手扶腰→家屬協(xié)助→緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)）；咳嗽時(shí)按壓腰部切口（用軟枕或手），減少震動(dòng)；遵醫(yī)囑予塞來昔布200mgpobid（非甾體抗炎藥，注意觀察胃腸道反應(yīng)）；分散注意力：播放輕音樂（王師傅愛聽豫劇，已和家屬確認(rèn)，用手機(jī)播放《朝陽溝》選段）。目標(biāo)3：住院期間無感染擴(kuò)散（如菌血癥、腹腔膿腫）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施引流管護(hù)理是關(guān)鍵！嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作：-每日2次檢查引流管固定（避免牽拉導(dǎo)致移位），更換負(fù)壓球時(shí)戴無菌手套，接口處用碘伏消毒；-觀察引流液性狀：若突然變渾濁、出現(xiàn)血性液（＞100ml/小時(shí)）或惡臭，立即報(bào)告醫(yī)生（可能提示出血或二次感染）；-記錄24小時(shí)引流量（目標(biāo)：每日引流量＜20ml且連續(xù)3天，可考慮拔管）；控制血糖：監(jiān)測空腹及餐后2小時(shí)血糖（每日4次），根據(jù)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量（今日空腹7.8mmol/L，已聯(lián)系內(nèi)分泌科會(huì)診）；保持床單元清潔，指導(dǎo)患者穿寬松棉質(zhì)衣物，避免摩擦引流管出口處皮膚。目標(biāo)4：術(shù)后1周內(nèi)白蛋白升至35g/L，每日總熱量達(dá)1500kcal護(hù)理目標(biāo)與措施措施：飲食指導(dǎo)：從流質(zhì)→半流質(zhì)→普食過渡（今日已排氣，可進(jìn)粥、爛面條），鼓勵(lì)攝入優(yōu)質(zhì)蛋白（魚泥、蛋羹、乳清蛋白粉）；靜脈補(bǔ)充：遵醫(yī)囑予人血白蛋白10givgttqod（今日已輸注1次）；記錄24小時(shí)出入量（昨日入量1500ml，出量1800ml，提示需適當(dāng)增加補(bǔ)液）；食欲差時(shí)可少量多餐（每日6餐），避免空腹注射胰島素（防低血糖）。目標(biāo)5：3天內(nèi)焦慮評分（GAD-7）從8分降至5分以下措施：護(hù)理目標(biāo)與措施STEP4STEP3STEP2STEP1每日與患者及家屬溝通1次，用通俗語言解釋病情（“膿腫在慢慢縮小，引流管就像‘小吸管’，把壞東西排干凈就能好了”）；提供成功案例：“上個(gè)月有位和您情況類似的大叔，術(shù)后10天拔管出院，現(xiàn)在能下地干活了”；解決實(shí)際問題：聯(lián)系村支書，幫忙協(xié)調(diào)臨時(shí)照看莊稼（王師傅老伴說“支書已經(jīng)答應(yīng)找?guī)讉€(gè)鄰居搭把手”）；鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理（教老伴如何觀察引流管刻度、記錄體溫），增強(qiáng)其掌控感。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腎周膿腫術(shù)后最易出現(xiàn)的并發(fā)癥包括出血、感染擴(kuò)散、引流管相關(guān)問題（堵塞/脫落）及腎功能損傷，需重點(diǎn)防范：出血觀察要點(diǎn)：引流液突然變?yōu)轷r紅色，量＞100ml/小時(shí)；患者出現(xiàn)面色蒼白、心率增快（＞100次/分）、血壓下降（＜90/60mmHg）；血紅蛋白進(jìn)行性下降。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，協(xié)助床旁超聲或CT檢查；保持靜脈通路通暢（必要時(shí)備血）；安慰患者（“我們在密切觀察，您先別緊張”）。感染擴(kuò)散觀察要點(diǎn)：體溫持續(xù)＞38.5℃，或下降后再次升高；引流液變渾濁、有臭味；出現(xiàn)腹痛、腹肌緊張（提示腹腔感染）；血培養(yǎng)陽性。護(hù)理措施：加強(qiáng)手衛(wèi)生（接觸患者前后嚴(yán)格洗手）；保持引流管低位（低于膿腔），避免逆流；遵醫(yī)囑留取引流液培養(yǎng)（今日已留取，結(jié)果待回報(bào)）。引流管堵塞/脫落觀察要點(diǎn)：引流液突然減少或停止，負(fù)壓球無塌陷；引流管刻度標(biāo)記移位（如原刻度10cm，現(xiàn)為8cm，提示部分脫出）；患者訴“腰部脹痛加重”（可能因膿液積聚）。護(hù)理措施：堵塞時(shí)可嘗試用10ml生理鹽水低壓沖洗（需醫(yī)生醫(yī)囑）；脫落時(shí)立即按壓傷口（防膿液漏入腹腔），通知醫(yī)生評估是否需重新置管；固定時(shí)使用“雙固定法”（敷貼+彈力繃帶），告知患者“翻身時(shí)用手扶住管子”。腎功能損傷觀察要點(diǎn)：尿量減少（＜0.5ml/kg/h），血肌酐進(jìn)行性升高；引流液中出現(xiàn)大量血性液（可能損傷腎實(shí)質(zhì)）。護(hù)理措施：監(jiān)測尿量（每小時(shí)記錄），每日復(fù)查血生化；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）；鼓勵(lì)飲水（無禁忌時(shí)每日1500-2000ml）。07健康教育健康教育今日查房時(shí)，王師傅的引流液已減至30ml/日，體溫37.3℃，血糖控制在空腹6-7mmol/L，這意味著他離拔管出院不遠(yuǎn)了。但健康教育不能等出院時(shí)才做，需貫穿整個(gè)住院期：用藥指導(dǎo)01抗生素：出院后需繼續(xù)口服莫西沙星（400mgqd）2周，強(qiáng)調(diào)“即使沒癥狀也要吃完，否則容易復(fù)發(fā)”；03止痛藥：塞來昔布餐后服用，若出現(xiàn)黑便、胃痛立即停藥就診。02胰島素：教會(huì)老伴如何注射及調(diào)整劑量（示范筆式胰島素的操作），提醒“隨身帶糖塊，防低血糖”；引流管護(hù)理（若帶管出院）保持敷料干燥，3天換1次（可用防水敷貼洗澡）；01記錄每日引流量（用手機(jī)拍照刻度），若突然增多或變渾濁，及時(shí)返院；02避免提重物（＞5kg）、劇烈彎腰（防管子脫出）。03飲食與活動(dòng)低鹽低脂糖尿病飲食（每日鹽＜5g，主食200-250g），多吃新鮮蔬菜（如菠菜、西蘭花）；010203術(shù)后2周內(nèi)以臥床休息為主，2周后可逐漸增加活動(dòng)（散步10-15分鐘/次，每日2次）；避免久坐（每1小時(shí)起身活動(dòng)），防止壓瘡及深靜脈血栓。復(fù)診計(jì)劃術(shù)后1周復(fù)查血常規(guī)、CRP、泌尿系超聲（看膿腔是否閉合）；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT（評估腎周組織修復(fù)情況）；若出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛復(fù)發(fā)，立即急診就診。最后，我握著王師傅的手說：“大叔，您恢復(fù)得很好，但回家后可別偷懶測血糖，咱們把感染和糖尿病都管住，才能徹底好利索。”他笑著點(diǎn)頭：“姑娘，我記著呢，你們比我閨女還貼心?！?8總結(jié)總結(jié)腎周膿腫術(shù)后引流的護(hù)理，是“細(xì)節(jié)決定成敗”的典型——從引流管的一管一縫，到體溫的一格一度；從疼痛的一分一毫，到患者的一言一笑，都需要我們以“繡花功夫