一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025普通外科急性胰腺炎分級治療查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我摸著手中的病例資料，紙張邊緣已被反復(fù)翻看起了毛邊——這是我們科近半年來收治的第17例急性胰腺炎（AP）患者。作為普外科護(hù)理骨干，我太清楚這個病的“脾氣”了：它起病急如驟雨，輕癥患者可能3天就能出院，重癥卻能在72小時內(nèi)發(fā)展為多器官衰竭；它像面鏡子，照見醫(yī)護(hù)團(tuán)隊對“分級治療”理念的理解深度，更照見護(hù)理工作中“精準(zhǔn)”與“溫度”的平衡。2025年，隨著《急性胰腺炎診療指南（2024修訂版）》的落地，“分級治療”已從模糊概念變成了可操作的臨床路徑。今天的查房，我們不僅要復(fù)盤一例典型病例的全病程護(hù)理，更要圍繞“如何根據(jù)AP嚴(yán)重程度實施差異化護(hù)理”展開討論——這既是提升科室護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵，更是對患者生命的鄭重承諾。02病例介紹病例介紹先看我們科剛轉(zhuǎn)出ICU的46床患者老王。他是我看著從急診一步步“闖關(guān)”過來的，現(xiàn)在回想仍心有余悸。基本信息：男性，45歲，個體商戶，有10年飲酒史（日均白酒200ml），否認(rèn)膽道疾病史。主訴：持續(xù)性上腹痛12小時，伴嘔吐3次。現(xiàn)病史：入院前晚與朋友聚餐，進(jìn)食油膩燒烤并飲酒約300ml后，凌晨2點突發(fā)中上腹劇烈脹痛，呈刀割樣，向腰背部放射，蜷曲位稍緩解；嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)，無發(fā)熱。自行口服“胃藥”（具體不詳）無效，于上午8點急診入院。病例介紹急診評估：體溫37.8℃，心率110次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg；腹軟，中上腹壓痛（+），反跳痛（±），腸鳴音2次/分；血淀粉酶1200U/L（正常＜125），脂肪酶2300U/L（正常＜60）；急診CT提示胰腺腫脹，周圍少量滲出，未見壞死灶。Ranson評分2分（年齡＜55歲1分，白細(xì)胞＞16×10?/L1分），APACHE-Ⅱ評分6分，屬于中度重癥急性胰腺炎（MSAP）。治療經(jīng)過：入院后立即禁飲食、胃腸減壓，予生長抑素抑制胰酶分泌，哌拉西林他唑巴坦預(yù)防感染，晶體液聯(lián)合膠體液擴(kuò)容（前12小時補液3500ml）；入院48小時復(fù)查CT，胰腺滲出未加重，未出現(xiàn)器官功能衰竭；72小時后腹痛緩解，腸鳴音恢復(fù)至4次/分，開始嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)（短肽型制劑，50ml/h起始）；目前入院第10天，已過渡至低脂半流質(zhì)飲食，擬近日出院。病例介紹老王的病情發(fā)展很有代表性——既沒有輕癥患者的“一帆風(fēng)順”，也沒像重癥患者那樣陷入“器官衰竭-感染-手術(shù)”的惡性循環(huán)。他的轉(zhuǎn)歸，恰恰印證了分級治療中“早期識別、精準(zhǔn)干預(yù)”的重要性。03護(hù)理評估護(hù)理評估對著老王的護(hù)理記錄單，我逐條梳理評估要點——這不是機械的“打鉤”，而是像偵探一樣，從每個細(xì)節(jié)里捕捉病情變化的蛛絲馬跡。生理評估生命體征動態(tài)監(jiān)測：入院時心率偏快（110次/分），提示早期容量不足；治療后4小時心率降至95次/分，血壓穩(wěn)定在120/75mmHg左右，說明補液有效。但第2天體溫升至38.5℃時，我們高度警惕——是吸收熱？還是感染先兆？結(jié)合血常規(guī)（白細(xì)胞12×10?/L，中性粒細(xì)胞85%）和PCT（0.15ng/ml），排除了感染，考慮為炎癥反應(yīng)。腹部體征觀察：入院時患者取蜷曲位，拒絕按壓；治療后24小時，觸診時皺眉減輕，腸鳴音從2次/分升至3次/分；72小時后能自主翻身，按壓僅感輕微脹痛——這些變化都是胰腺炎癥緩解的“信號”。生理評估實驗室指標(biāo)追蹤：血淀粉酶在入院48小時降至500U/L，但我們沒放松警惕——因為淀粉酶峰值與病情嚴(yán)重程度并不完全正相關(guān)，反而是C反應(yīng)蛋白（CRP）在第3天升至180mg/L（正常＜10），提示炎癥仍活躍；血鈣（2.1mmol/L）和乳酸（2.0mmol/L）的動態(tài)監(jiān)測，更是評估病情進(jìn)展的“隱形標(biāo)尺”。心理與社會評估老王剛?cè)朐簳r攥著床頭呼叫器，反復(fù)問：“我是不是得癌了？”“會不會死？”——這是AP患者最常見的心理反應(yīng)。他妻子在旁邊抹眼淚，說“他平時總說應(yīng)酬沒辦法，現(xiàn)在遭罪了”；兒子在讀高中，請假來陪床，卻只會盯著手機，幫不上實際忙。我們發(fā)現(xiàn)，這個家庭的支持系統(tǒng)存在“斷層”：妻子焦慮但缺乏照護(hù)知識，兒子年輕無經(jīng)驗，老王自己因疼痛產(chǎn)生“病恥感”（覺得是喝酒“作”出來的）。治療相關(guān)評估胃腸減壓管的位置、引流液的顏色（入院時為墨綠色，24小時后變清亮）、量（首日引流量400ml，次日250ml）；中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)（穿刺點無紅腫，測壓10cmH?O，提示容量狀態(tài)良好）；鎮(zhèn)痛泵的使用情況（患者主訴疼痛評分從NRS8分降至3分）——這些細(xì)節(jié)都是評估治療效果的“微觀指標(biāo)”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評估結(jié)果，我們列出了5項核心護(hù)理診斷，每項都像拼圖的一塊，共同拼出老王的護(hù)理需求圖譜。2急性疼痛：與胰腺炎癥刺激、包膜張力增高有關(guān)（依據(jù)：患者主訴刀割樣腹痛，NRS評分8分；蜷曲位，拒絕觸診）。3體液不足的危險：與禁食、嘔吐、第三間隙液體滲出有關(guān)（依據(jù)：入院時心率增快，中心靜脈壓8cmH?O；首日尿量1200ml，低于補液量）。4營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與禁飲食、消化吸收功能障礙有關(guān)（依據(jù)：入院體重68kg，BMI23.5；血清前白蛋白180mg/L，提示近期營養(yǎng)攝入不足）。5焦慮：與疼痛、疾病預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，睡眠差，家屬情緒低落）。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：感染性胰腺壞死、腹腔間隔室綜合征（ACS）、急性腎損傷（AKI）（依據(jù)：APACHE-Ⅱ評分6分，存在炎癥反應(yīng)綜合征；入院時尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是“紙上談兵”，而是要像GPS導(dǎo)航一樣，明確“從哪出發(fā)”“到哪去”“怎么走”。針對老王的情況，我們制定了分階段目標(biāo)，并匹配了具體措施。急性期（入院0-72小時）：控制炎癥，穩(wěn)定生命體征目標(biāo)：48小時內(nèi)腹痛評分≤4分；維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h；患者焦慮評分（GAD-7）≤7分。措施：疼痛管理：除了遵醫(yī)囑使用哌替啶（每次50mg，間隔6小時），我們更注重“非藥物鎮(zhèn)痛”——指導(dǎo)老王用“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒）緩解疼痛；調(diào)整病床角度至30半臥位，減少腹膜牽拉；播放他喜歡的古箏曲（家屬說他平時愛聽《高山流水》），轉(zhuǎn)移注意力。有次他疼得直冒冷汗，我握著他的手說：“您試著跟我一起呼吸，我數(shù)123，咱們慢慢吐氣……”他后來跟妻子說：“護(hù)士的手比止疼針還管用?！奔毙云冢ㄈ朐?-72小時）：控制炎癥，穩(wěn)定生命體征容量管理：建立雙靜脈通道（一路擴(kuò)容，一路泵入生長抑素），每小時記錄尿量；根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調(diào)整補液速度（CVP＜8cmH?O時加快至150ml/h，≥12cmH?O時減慢至80ml/h）；監(jiān)測乳酸（每6小時1次），當(dāng)乳酸從2.5mmol/L降至1.8mmol/L時，說明組織灌注改善。心理干預(yù)：每天晨間護(hù)理時花5分鐘“拉家?！薄白蛱焱砩纤迷趺礃?？”“您兒子昨天給您帶了蘋果，他挺關(guān)心您的”；用手機給家屬看AP科普動畫（科室自制的“胰腺的求救信號”），解釋“禁飲食不是懲罰，是給胰腺‘放個假’”；讓康復(fù)患者錄制視頻（比如3床大叔說“我當(dāng)時也害怕，現(xiàn)在不也能吃面條了”），降低老王的無助感。過渡期（72小時-1周）：啟動營養(yǎng)，預(yù)防并發(fā)癥目標(biāo)：7天內(nèi)恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）至500kcal/日；CRP降至100mg/L以下；無感染、ACS等并發(fā)癥。措施：營養(yǎng)支持：嚴(yán)格遵循“先空腸、后胃；先短肽、后整蛋白”原則。入院72小時，腸鳴音恢復(fù)至4次/分，肛門未排氣但無腹脹，我們經(jīng)鼻空腸管給予百普力（短肽型EN制劑），從10ml/h起始，每8小時遞增10ml，同時監(jiān)測胃殘余量（GRV）——當(dāng)GRV＜150ml時繼續(xù)加量，第5天達(dá)到50ml/h（約1200kcal/日）。每次泵入前，我都會用37℃溫水沖管，用手捂熱營養(yǎng)液袋——“腸子也怕涼，咱們慢慢喂，它才吃得舒服”，老王聽了直點頭。過渡期（72小時-1周）：啟動營養(yǎng)，預(yù)防并發(fā)癥并發(fā)癥預(yù)防：每4小時測量腹圍（入院時88cm，第3天90cm，第5天89cm），用軟尺平臍測量，標(biāo)記同一點；監(jiān)測膀胱壓（經(jīng)導(dǎo)尿管測壓，正常＜12mmHg），老王最高到14mmHg，未達(dá)到ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)（≥20mmHg）；每天檢查皮膚（尤其是骶尾部），用泡沫敷料預(yù)防壓瘡——他體型偏胖，出汗多，我開玩笑說：“咱們可不能讓胰腺沒罷工，皮膚先‘起義’了?！被謴?fù)期（1周后）：功能鍛煉，準(zhǔn)備出院目標(biāo)：出院前掌握低脂飲食原則；能獨立完成床上活動；了解復(fù)診時間及指標(biāo)。措施：飲食指導(dǎo)：用食物模型演示“什么能吃、什么少吃”——清蒸魚（手掌大?。?、水煮西蘭花（一拳量）是“綠燈”；紅燒肉、油炸花生米是“紅燈”；酸奶（無糖）、蒸蛋是“黃燈”（適量）。老王問：“那我以后能喝啤酒嗎？”我翻出他的CT片：“您看，胰腺現(xiàn)在像被揉皺的紙，得慢慢養(yǎng)。酒就像砂紙，再擦兩下可就破了。”他撓撓頭：“那我聽您的，戒酒！”活動管理：從床上翻身（每2小時1次），到坐床邊3分鐘（第7天），再到病房內(nèi)慢走10步（第9天），每次活動前評估心率（不超過基礎(chǔ)值20次/分）、有無頭暈。他妻子擔(dān)心“活動早了會不會復(fù)發(fā)”，我解釋：“適當(dāng)活動能促進(jìn)腸蠕動，減少腸粘連，是幫胰腺恢復(fù)呢?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理AP的可怕，在于它像座“活火山”——表面平靜時，內(nèi)部可能正在醞釀危機。我們科有句“口頭禪”：“寧可‘小題大做’，不可‘大意失荊州’?！备腥拘砸认賶乃溃↖PN）這是MSAP最常見的后期并發(fā)癥（多在發(fā)病2-4周出現(xiàn)）。觀察要點：體溫持續(xù)＞38.5℃超過3天，PCT＞0.5ng/ml，CT提示胰腺內(nèi)低密度灶（密度＜20HU）。護(hù)理上，我們會嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消），胃腸減壓管每周更換（避免逆行感染），空腸營養(yǎng)管每次使用后用0.9%氯化鈉20ml沖管（防止?fàn)I養(yǎng)液殘留滋生細(xì)菌）。腹腔間隔室綜合征（ACS）當(dāng)腹內(nèi)壓（IAP）≥20mmHg并伴器官功能障礙時即可診斷。我們每4小時用導(dǎo)尿管測量膀胱壓（患者平臥位，導(dǎo)尿管接測壓管，零點平恥骨聯(lián)合，注入50ml生理鹽水后讀數(shù)）。若IAP＞15mmHg，會立即通知醫(yī)生，并采取半臥位、限制補液量、使用利尿劑等措施——老王入院第3天IAP14mmHg，我們給他調(diào)整為30半臥位，3小時后復(fù)測降至12mmHg。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）AP患者因大量炎癥因子入血，易誘發(fā)肺損傷。我們重點觀察呼吸頻率（＞22次/分警惕）、血氧飽和度（＜95%需查血氣）。老王入院時SpO?97%，但第2天出現(xiàn)呼吸淺快（24次/分），我們立即給他做床旁胸片（提示肺紋理增粗），并指導(dǎo)“腹式呼吸訓(xùn)練”（一手放腹部，吸氣時鼓起，呼氣時下陷，每日3次，每次10分鐘），3天后呼吸頻率恢復(fù)至20次/分。07健康教育健康教育出院前一天，老王坐在床邊整理行李，反復(fù)翻看著我們發(fā)的“AP康復(fù)手冊”。健康教育不是“發(fā)張紙”，而是要讓患者把“注意事項”變成“肌肉記憶”。急性期（住院期間）重點是“配合治療”：解釋禁飲食的必要性（“胰腺現(xiàn)在在‘罷工’，您吃飯它就得‘復(fù)工’，反而更累”）；示范胃腸減壓管的自我保護(hù)（“翻身時用手托住管子，別打折”）；教會疼痛評分法（“0分是不疼，10分是疼得受不了，您覺得現(xiàn)在幾分？”）?；謴?fù)期（出院1-3個月）強調(diào)“循序漸進(jìn)”：飲食從低脂半流質(zhì)（粥、面條）過渡到軟食（米飯、蒸菜），3個月內(nèi)避免油膩（“火鍋、燒烤先忍忍，咱們胰腺需要時間修復(fù)”）；活動以散步為主（每天30分鐘，心率不超過100次/分）；藥物遵醫(yī)囑（比如有高脂血癥的患者要按時吃降脂藥，預(yù)防高甘油三酯血癥性AP）。長期管理（3個月后）聚焦“病因預(yù)防”：老王的病因是酒精，我們重點強調(diào)“戒酒”——“不是少喝，是一滴都不喝。您可以試試用茶代替酒，和朋友聚餐時說‘我現(xiàn)在喝健康飲料’”；如果是膽源性AP患者，要提醒“盡早切除膽囊或取石”；高脂血癥患者需定期查血脂（目標(biāo)：甘油三酯＜1.7mmol/L）。最后，我們給老王留了“24小時咨詢熱線”——不是做樣子，是真的有護(hù)士輪班接聽。他說：“以前覺得護(hù)士就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，你們是把我們的病‘拆’開了講，把注意事項‘揉’碎了教?！?8總結(jié)總結(jié)合上查房記錄，窗外的陽光正灑在老王的出院病歷上。這次查房，我們不僅復(fù)盤了一例MSAP患者的護(hù)理全程，更深刻