急診科護(hù)理?yè)尵扔涗洏?biāo)準(zhǔn)范文一、引言急診科護(hù)理?yè)尵扔涗浭羌痹\科護(hù)理工作的重要組成部分，它客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄了患者在急診搶救過程中的病情變化、所采取的搶救措施、用藥情況及護(hù)理過程。一份高質(zhì)量的搶救記錄不僅是醫(yī)療質(zhì)量與安全的體現(xiàn)，也是法律文書的重要依據(jù)，對(duì)保障醫(yī)療安全、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益具有不可替代的作用。本文旨在提供一份急診科護(hù)理?yè)尵扔涗浀臉?biāo)準(zhǔn)范文，以期為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。二、急診科護(hù)理?yè)尵扔涗洏?biāo)準(zhǔn)范文患者基本信息*姓名：[患者姓名]*性別：[男/女]*年齡：[具體年齡]*民族：[民族]*婚否：[已婚/未婚/其他]*籍貫/現(xiàn)住址：[具體地址]*入院/到達(dá)急診時(shí)間：[YYYY年MM月DD日HH:MM](精確到分鐘)*主要診斷（或初步診斷）：[由醫(yī)生填寫，如：心跳呼吸驟停、急性心肌梗死、重型顱腦損傷等]*搶救開始時(shí)間：[YYYY年MM月DD日HH:MM]*搶救結(jié)束時(shí)間：[YYYY年MM月DD日HH:MM]*記錄時(shí)間：[YYYY年MM月DD日HH:MM]---一、病情與主訴：患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“[主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，如：意識(shí)喪失、呼之不應(yīng)X分鐘/小時(shí)]”于[到達(dá)急診時(shí)間]由“[家屬/120/同事等]”送入我院急診科。據(jù)“[家屬/送診者/患者本人，如清醒]”代訴：患者于[發(fā)病時(shí)間]左右[具體發(fā)病情景及伴隨癥狀，如：在家中突然倒地，伴抽搐、口吐白沫，既往有高血壓病史]。二、體格檢查（入院/到達(dá)時(shí)）：*T:[體溫]℃P:[脈搏]次/分R:[呼吸]次/分BP:[血壓]mmHgSpO2:[血氧飽和度]%(未吸氧/鼻導(dǎo)管吸氧XXL/min/面罩吸氧等狀態(tài)下)*神志：[清醒/模糊/嗜睡/昏睡/昏迷]，GCS評(píng)分：E[X]V[X]M[X]=[總分]分。*瞳孔：雙側(cè)等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射[靈敏/遲鈍/消失]。*皮膚黏膜：[溫暖/濕冷]，[無發(fā)紺/口唇輕度發(fā)紺/全身發(fā)紺]，[無黃染]，[無出血點(diǎn)、瘀斑]。*呼吸：[平穩(wěn)/淺快/深大/微弱/嘆息樣]，呼吸音[清/粗/聞及干濕性啰音/未聞及（如氣管插管后）]。*心率心律：心率[XX]次/分，心律[齊/不齊]，心音[有力/低鈍]。三、輔助檢查（急診搶救期間已完成的）：*心電圖（[具體時(shí)間]）：[如：竇性心律，ST段抬高，室顫，心肌梗死圖形等]。*床旁快速檢測(cè)（[具體時(shí)間]）：血糖[XX.X]mmol/L，血?dú)夥治觯篬pH值，PO2，PCO2，BE等關(guān)鍵值]。四、搶救經(jīng)過與護(hù)理措施：[搶救開始時(shí)間]：患者入搶救室，立即置于搶救床，予心電監(jiān)護(hù)，吸氧（[鼻導(dǎo)管/面罩/儲(chǔ)氧面罩]，流量[XX]L/min），建立[左/右][前臂/手背/頸內(nèi)/鎖骨下]靜脈通路[X]條，型號(hào)[18G/20G/22G等]，遵醫(yī)囑予[液體名稱及量，如：0.9%氯化鈉注射液500ml]靜脈滴注，速度[XX]滴/分。*[具體時(shí)間]：遵醫(yī)囑予[藥物名稱][劑量][途徑]，[執(zhí)行護(hù)士簽名]。*[具體時(shí)間]：心電監(jiān)護(hù)示：HR[XX]次/分，BP[XXX/XX]mmHg，SpO2[XX]%。*[具體時(shí)間]：患者突發(fā)[病情變化，如：意識(shí)喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸停止]，立即行胸外心臟按壓，頻率[____]次/分，深度[5-6]cm，同時(shí)予[呼吸囊輔助通氣/氣管插管]。*[具體時(shí)間]：氣管插管（型號(hào)[X.X#]）順利，固定穩(wěn)妥，聽診雙肺呼吸音對(duì)稱，連接呼吸機(jī)輔助通氣，模式[如：SIMV]，參數(shù)：潮氣量[XX]ml，呼吸頻率[XX]次/分，F(xiàn)iO2[XX]%，PEEP[X]cmH2O。*[具體時(shí)間]：遵醫(yī)囑予腎上腺素[1]mg[靜脈推注/氣管內(nèi)給藥]，[執(zhí)行護(hù)士簽名]。*[具體時(shí)間]：心電監(jiān)護(hù)示心室顫動(dòng)，立即予200J非同步電除顫一次，電極板位置[APEX心尖部，STERNUM心底部]。除顫后心電監(jiān)護(hù)示[心律變化]。*[具體時(shí)間]：遵醫(yī)囑予[藥物名稱][劑量][途徑]，[執(zhí)行護(hù)士簽名]。*[具體時(shí)間]：急查床旁血糖[XX.X]mmol/L，結(jié)果回報(bào)后告知醫(yī)生。*[具體時(shí)間]：持續(xù)胸外心臟按壓，每[2]分鐘輪換按壓者，保證按壓質(zhì)量。*[具體時(shí)間]：患者自主心律恢復(fù)，HR[XX]次/分，BP[XXX/XX]mmHg，SpO2[XX]%（呼吸機(jī)輔助通氣下）。*[具體時(shí)間]：遵醫(yī)囑予[藥物名稱][劑量][途徑]維持靜脈滴注，[執(zhí)行護(hù)士簽名]。*搶救過程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者神志、瞳孔、生命體征、面色、皮膚溫度、尿量及各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，及時(shí)記錄。*準(zhǔn)確記錄搶救用藥的名稱、劑量、用法、時(shí)間及患者反應(yīng)。*保持搶救環(huán)境安靜、有序，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及查對(duì)制度。*及時(shí)與家屬溝通病情，告知搶救進(jìn)展及風(fēng)險(xiǎn)，做好安撫工作，并簡(jiǎn)要記錄溝通內(nèi)容及家屬反應(yīng)。*搶救期間，各種醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。五、用藥記錄：時(shí)間藥品名稱劑量途徑執(zhí)行者備注(如：皮試結(jié)果、療效觀察):---------:-------------:---:-----:-----:----------------------------[具體時(shí)間][藥物名稱][XX][IV/IM/SC/PO][護(hù)士簽名][具體時(shí)間][藥物名稱][XX][IV/IM/SC/PO][護(hù)士簽名]...............六、搶救結(jié)果與病情轉(zhuǎn)歸：*搶救成功：于[具體時(shí)間]搶救結(jié)束，患者目前生命體征：T[XX]℃，P[XX]次/分，R[XX]次/分（自主/呼吸機(jī)輔助），BP[XXX/XX]mmHg，SpO2[XX]%。神志[狀態(tài)]。搶救成功，病情[平穩(wěn)/仍危重]，擬轉(zhuǎn)入[ICU/心內(nèi)科CCU/?？撇》縘進(jìn)一步治療。已聯(lián)系相關(guān)科室，轉(zhuǎn)運(yùn)途中生命體征平穩(wěn)/由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。*搶救無效死亡：于[具體時(shí)間]，患者經(jīng)積極搶救[XX]分鐘/小時(shí)后，仍無自主呼吸、自主心跳，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，瞳孔散大固定，心電圖呈直線。經(jīng)[醫(yī)生姓名]主任醫(yī)師/主治醫(yī)師宣布臨床死亡。死亡時(shí)間：[YYYY年MM月DD日HH:MM]。已向家屬告知搶救結(jié)果及死亡診斷，家屬表示理解/情緒激動(dòng)，已做好安撫及尸體料理工作，后續(xù)按規(guī)定流程處理。七、參與搶救人員：醫(yī)生：[姓名1]、[姓名2]...護(hù)士：[姓名1]、[姓名2]...其他：[如：技師、實(shí)習(xí)同學(xué)等]八、記錄者：[護(hù)士簽名]審閱者（護(hù)士長(zhǎng)/高年資護(hù)士）：[簽名](若有)---三、書寫要點(diǎn)與注意事項(xiàng)1.及時(shí)性：搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下最遲不超過24小時(shí)，并注明延遲原因。2.準(zhǔn)確性：時(shí)間精確到分鐘，藥物名稱、劑量、用法、時(shí)間準(zhǔn)確無誤，生命體征等數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。3.客觀性：如實(shí)記錄觀察到的情況和執(zhí)行的醫(yī)囑，避免主觀臆斷和推測(cè)性語言。如“患者訴胸痛”而非“患者可能胸痛”。4.完整性：從患者入院到搶救結(jié)束（或死亡）的整個(gè)過程應(yīng)完整記錄，包括病情變化、搶救措施、用藥情況、檢查結(jié)果、醫(yī)患溝通等。5.規(guī)范性：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰（手寫時(shí)），語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。電子病歷應(yīng)符合錄入規(guī)范。6.重點(diǎn)突出：對(duì)病情變化、關(guān)鍵搶救措施（如CPR、除顫、插管、關(guān)