產(chǎn)科首次病程記錄模板一般情況患者[姓名]，[年齡]歲，[職業(yè)]，因“[主訴內(nèi)容]”于[入院日期][入院時間]入院。病例特點1.現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，[末次月經(jīng)日期]，預(yù)產(chǎn)期[預(yù)產(chǎn)期日期]。此次妊娠過程中，[描述孕期有無特殊情況，如早孕反應(yīng)情況、胎動開始時間、孕期產(chǎn)檢情況及異常發(fā)現(xiàn)等]。[具體描述此次就診的主要癥狀出現(xiàn)的時間、特點、發(fā)展過程等]。例如，若因腹痛入院，需描述腹痛起始部位、性質(zhì)（隱痛、脹痛、絞痛等）、程度（能否忍受）、持續(xù)時間、有無放射痛、伴隨癥狀（如陰道流血、流液等）。若有陰道流血，需說明流血量（與月經(jīng)量比較）、顏色（鮮紅、暗紅等）。2.既往史：既往[有無其他疾病史，如高血壓、糖尿病、心臟病、肝炎、腎炎等]。[如有相關(guān)疾病，詳細描述疾病診斷時間、治療情況及目前控制狀態(tài)]。例如，若有高血壓病史，需說明發(fā)現(xiàn)高血壓的時間、最高血壓值、平時服用降壓藥物名稱、劑量及血壓控制情況。有無手術(shù)、外傷史，輸血史，藥物及食物過敏史等。3.個人史：生于[出生地]，久居本地，[有無吸煙、飲酒等不良嗜好，若有需說明吸煙年限、每日吸煙量，飲酒年限、飲酒種類及平均飲酒量]。[是否從事有毒有害職業(yè)，有無毒物、射線接觸史等]。4.月經(jīng)婚育史：月經(jīng)初潮年齡[X]歲，經(jīng)期[X]天，周期[X]天，末次月經(jīng)[具體日期]。經(jīng)量[多、中、少]，有無痛經(jīng)。[結(jié)婚年齡，配偶健康情況]。[孕[X]產(chǎn)[X]，描述既往妊娠、分娩情況，包括足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)次數(shù)，有無難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、新生兒窒息等情況]。5.家族史：家族中[有無遺傳性疾病、傳染病史，如遺傳性高血壓、糖尿病、血友病、結(jié)核病等]。體格檢查1.生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。2.一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)[良好、中等、差]，神志清楚，精神[好、一般、差]，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜[有無黃染、皮疹、出血點等]，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇[紅潤、蒼白等]，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動一致，觸覺語顫正常，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，呈妊娠腹型，無腹壁靜脈曲張，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢[有無水腫，若有需描述水腫程度，如輕度：僅踝關(guān)節(jié)以下水腫；中度：水腫延至膝關(guān)節(jié)以下；重度：水腫延至大腿及以上或伴有腹水]。3.產(chǎn)科檢查腹部檢查：子宮底高度[測量數(shù)值]cm，腹圍[測量數(shù)值]cm，胎位[描述胎位，如枕左前、骶右后等]，胎心率[X]次/分，胎心音清晰。估計胎兒大小[根據(jù)宮高、腹圍及超聲檢查等綜合估計胎兒體重]。骨盆外測量：髂棘間徑[X]cm，髂嵴間徑[X]cm，骶恥外徑[X]cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑[X]cm。陰道檢查（若有）：外陰[發(fā)育情況，有無靜脈曲張、潰瘍等]，陰道通暢，黏膜[色澤、有無贅生物等]，分泌物[量、顏色、性狀、氣味等]。宮頸[長度、質(zhì)地、位置、宮口擴張情況（若已臨產(chǎn)）]，先露部[部位、高低，如頭先露，S[X]等]。肛查（若有）：了解先露部、宮頸情況及骨盆內(nèi)測量相關(guān)情況。如先露部高低，宮頸管消退情況（%），宮口擴張情況（cm）。輔助檢查1.實驗室檢查血常規(guī)：血紅蛋白[X]g/L，紅細胞計數(shù)[X]×1012/L，白細胞計數(shù)[X]×10?/L，中性粒細胞百分比[X]%，血小板計數(shù)[X]×10?/L。了解有無貧血、感染等情況。尿常規(guī)：尿蛋白[+、等]，尿糖[+、等]，尿酮體[+、等]，鏡檢有無紅細胞、白細胞等。凝血功能：凝血酶原時間（PT）[X]秒，活化部分凝血活酶時間（APTT）[X]秒，纖維蛋白原（FIB）[X]g/L等，評估凝血狀態(tài)。血型及抗體篩查：血型[如A型、B型、AB型、O型]，Rh血型[陽性、陰性]，抗體篩查[陰性、陽性]。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）[X]U/L，總蛋白[X]g/L，白蛋白[X]g/L，球蛋白[X]g/L，總膽紅素[X]μmol/L，直接膽紅素[X]μmol/L，血尿素氮（BUN）[X]mmol/L，肌酐（Cr）[X]μmol/L等。傳染病篩查：乙肝表面抗原（HBsAg）、丙肝抗體（抗HCV）、梅毒螺旋體抗體（TPAb）、人類免疫缺陷病毒抗體（抗HIV）等檢查結(jié)果。唐氏篩查（若有）：[描述篩查結(jié)果，如低風險、高風險等]。無創(chuàng)DNA或羊水穿刺檢查（若有）：[檢查結(jié)果及意義]。2.影像學(xué)檢查超聲檢查：妊娠早期超聲可確定孕周、胚胎數(shù)目、著床位置等；中晚期超聲可了解胎兒生長發(fā)育情況、胎盤位置及成熟度、羊水指數(shù)等。描述超聲檢查的主要結(jié)果，如胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長等生長指標，胎盤附著部位（前壁、后壁、側(cè)壁等），胎盤成熟度（0級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級），羊水指數(shù)（AFI）[X]cm等。其他影像學(xué)檢查（若有）：如X線、CT等，根據(jù)具體情況描述檢查結(jié)果及目的。初步診斷1.妊娠診斷：[孕周]妊娠，[單胎、雙胎等]妊娠，[胎位]。2.產(chǎn)科相關(guān)診斷：[如妊娠期高血壓疾?。ㄐ枳⒚鞣诸?，如輕度子癇前期、重度子癇前期等）、妊娠期糖尿病、前置胎盤（需注明類型，如完全性前置胎盤、部分性前置胎盤等）、胎盤早剝等]。3.合并癥診斷：[如合并心臟?。ㄐ枳⒚骶唧w心臟病類型，如先天性心臟病、風濕性心臟病等）、合并肝炎（需注明肝炎類型，如乙型肝炎、丙型肝炎等）等]。診斷依據(jù)1.妊娠診斷依據(jù)患者有停經(jīng)史，結(jié)合末次月經(jīng)日期及超聲檢查確定孕周。腹部檢查可觸及增大的子宮，可聞及胎心音，超聲檢查可見胎兒影像等支持妊娠診斷。2.產(chǎn)科相關(guān)診斷依據(jù)以妊娠期高血壓疾病為例，患者有血壓升高（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg），伴有或不伴有蛋白尿，結(jié)合患者的癥狀（如頭痛、眼花、胸悶等）及相關(guān)檢查結(jié)果（如尿常規(guī)、肝腎功能等）符合相應(yīng)的診斷標準。若為前置胎盤，患者有妊娠晚期無痛性陰道流血癥狀，超聲檢查提示胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口等支持診斷。3.合并癥診斷依據(jù)如合并心臟病，患者有心臟病病史，心臟聽診可聞及病理性雜音，心電圖、心臟超聲等檢查結(jié)果支持相應(yīng)心臟病的診斷。若合并肝炎，患者有乏力、食欲減退等癥狀，肝功能檢查提示轉(zhuǎn)氨酶升高，乙肝兩對半、丙肝抗體等檢查可明確肝炎類型。鑒別診斷1.與相似產(chǎn)科疾病鑒別若診斷為前置胎盤，需與胎盤早剝鑒別。胎盤早剝多有妊娠期高血壓疾病、外傷等誘因，表現(xiàn)為突發(fā)持續(xù)性腹痛，伴有或不伴有陰道流血，子宮呈板狀硬，胎位不清，胎心異常等。而前置胎盤多為無痛性陰道流血，子宮軟，胎位清楚，胎心一般正常，超聲檢查可協(xié)助鑒別。若診斷為妊娠期高血壓疾病，需與慢性高血壓合并妊娠鑒別。慢性高血壓患者孕前即有高血壓病史，妊娠20周前血壓已升高，而妊娠期高血壓疾病多在妊娠20周后出現(xiàn)血壓升高。通過詳細詢問病史及孕期血壓監(jiān)測情況可進行鑒別。2.與其他系統(tǒng)疾病鑒別若患者有腹痛癥狀，需與外科急腹癥如急性闌尾炎鑒別。急性闌尾炎典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，右下腹有固定壓痛、反跳痛及肌緊張。而產(chǎn)科腹痛多與妊娠相關(guān)，如子宮收縮痛、胎盤早剝等引起的腹痛，通過詳細的病史詢問、體格檢查及相關(guān)輔助檢查（如血常規(guī)、超聲等）可進行鑒別。診療計劃1.一般治療休息：保證充足的睡眠，左側(cè)臥位，以增加子宮胎盤血流量。飲食：給予富含營養(yǎng)、易消化的食物，保證足夠的蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)攝入。若有妊娠期糖尿病，需進行糖尿病飲食控制，計算每日所需熱量，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的攝入量。心理護理：向患者及家屬解釋病情，緩解其緊張、焦慮情緒，使其積極配合治療。2.病情監(jiān)測生命體征監(jiān)測：定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，尤其是血壓的監(jiān)測，對于妊娠期高血壓疾病患者，需增加測量次數(shù)，觀察血壓變化情況。胎兒監(jiān)測：定期進行胎心監(jiān)護，了解胎兒宮內(nèi)安危情況。對于高危妊娠患者，可適當增加胎心監(jiān)護的頻率。同時，通過超聲檢查動態(tài)觀察胎兒生長發(fā)育情況、胎盤及羊水情況等。實驗室檢查監(jiān)測：定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等，了解患者的一般情況及病情變化。對于妊娠期糖尿病患者，需定期監(jiān)測血糖，包括空腹血糖、餐后2小時血糖等，根據(jù)血糖情況調(diào)整治療方案。3.治療措施針對產(chǎn)科相關(guān)疾病的治療若為妊娠期高血壓疾病，輕度患者可通過休息、鎮(zhèn)靜等一般治療控制病情；重度患者需給予降壓、解痙、鎮(zhèn)靜等治療，常用的降壓藥物有拉貝洛爾、硝苯地平等，解痙藥物為硫酸鎂。同時，密切觀察病情變化，適時終止妊娠。若為前置胎盤，期待療法適用于妊娠不足36周、胎兒存活、陰道流血量不多、一般情況良好的孕婦。需絕對臥床休息，抑制宮縮，糾正貧血，預(yù)防感染等。若出現(xiàn)大量陰道流血、胎兒窘迫等情況，需及時終止妊娠。針對合并癥的治療若合并心臟病，根據(jù)心臟病的類型及心功能情況，給予相應(yīng)的治療。如先天性心臟病患者，若心功能良好，可繼續(xù)妊娠，但需密切觀察心臟功能變化；若心功能較差，可能需在合適的時機終止妊娠。同時，給予強心、利尿、抗感染等治療。若合并肝炎，需給予保肝治療，根據(jù)肝炎病毒復(fù)制情況，必要時給予抗病毒治療。同時，加強母嬰傳播的阻斷措施。4.分娩方式的選擇根據(jù)患者的孕周、胎兒情況、產(chǎn)科情況及合并癥情況等綜合考慮分娩方式。若孕婦及胎兒情況良好，無陰道分娩禁忌證，可選擇陰道試產(chǎn)。在試產(chǎn)過程中，需密切觀察產(chǎn)程進展、胎心變化等情況，若出現(xiàn)異常情況，及時轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。若存在剖宮產(chǎn)指征，如胎位異常（臀位、橫位等）、前置胎盤、胎盤早剝、胎兒窘迫、頭盆不稱等，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。5.新生兒處理做好新生兒復(fù)蘇的準備工作，包括人員、設(shè)備及藥品等。新生兒出生后，立即清理呼吸道，進行Apgar評分，評估新生兒狀況。對于高危新生兒，如早產(chǎn)兒、低體重兒、新生兒窒息等，需轉(zhuǎn)新生兒科進一步治療和觀察。預(yù)后評估1.孕婦預(yù)后：若患者病情較輕，治療及時有效，一般預(yù)后良好。但對于病情較重的患者，如重度子癇前期、胎盤早剝等，可能會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如腦出血、急性腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等，影響孕婦的身體健康，甚至危及生命。合并癥患者的預(yù)后與合并癥的類型及嚴重程度有關(guān)，如合并心臟病患者，若心功能較差，妊娠及分娩過程中