基層醫(yī)療糖尿病管理臨床指南一、基層糖尿病管理的核心價(jià)值與目標(biāo)糖尿病作為全球高發(fā)的慢性代謝性疾病，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是防控體系的“守門人”——承擔(dān)著篩查、長(zhǎng)期管理及并發(fā)癥早期干預(yù)的關(guān)鍵職責(zé)。本指南聚焦基層醫(yī)療場(chǎng)景，整合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，旨在規(guī)范診療流程，提升血糖控制達(dá)標(biāo)率，延緩并發(fā)癥進(jìn)展，改善患者生活質(zhì)量。二、糖尿病的基層診斷與分型識(shí)別（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合癥狀（多飲、多食、多尿、體重下降）與實(shí)驗(yàn)室檢查即可確診：空腹血糖（FPG）：≥7.0mmol/L（禁食8小時(shí)以上）；餐后2小時(shí)血糖（2hPG）/隨機(jī)血糖：≥11.1mmol/L；糖化血紅蛋白（HbA1c）：≥6.5%（條件允許的基層機(jī)構(gòu)推薦檢測(cè)，反映近3個(gè)月血糖平均水平）。無典型癥狀者，需非同日2次檢測(cè)血糖達(dá)標(biāo)方可確診。（二）分型與鑒別基層以2型糖尿病（T2DM）管理為主，需警惕以下情況：應(yīng)激性高血糖：感染、創(chuàng)傷后短暫血糖升高，應(yīng)激消除后可恢復(fù)；特殊類型糖尿?。喝缜嗌倌昶鸩〉某扇诵吞悄虿。∕ODY）、藥物相關(guān)性糖尿病等，基層難以鑒別時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。三、血糖監(jiān)測(cè)的基層實(shí)踐策略（一）監(jiān)測(cè)頻率與方法初診/調(diào)整治療期：每周監(jiān)測(cè)空腹+三餐后2小時(shí)血糖（共4次/天），連續(xù)2~4周評(píng)估波動(dòng)；血糖穩(wěn)定期：每周選2~3天，監(jiān)測(cè)空腹+1~2次餐后血糖（如早餐后、晚餐后）；長(zhǎng)期評(píng)估：每3~6個(gè)月檢測(cè)HbA1c，評(píng)估整體控制效果。（二）動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）的基層應(yīng)用有條件的機(jī)構(gòu)可引入CGM（如瞬感血糖儀），用于血糖波動(dòng)大、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高的患者（如老年患者、胰島素治療者），但需結(jié)合指尖血糖校正，數(shù)據(jù)異常時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)分析。四、生活方式干預(yù)：基礎(chǔ)且核心的管理手段（一）醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療熱量控制：按體重（理想體重=身高cm-105）、活動(dòng)量計(jì)算總熱量（輕體力勞動(dòng)：30~35kcal/kg·d；超重/肥胖者適當(dāng)降低）；膳食結(jié)構(gòu)：碳水占50%~60%（優(yōu)先全谷物、雜豆），蛋白占15%~20%（魚、禽、蛋為主），脂肪≤30%（減少飽和脂肪，增加橄欖油、魚油）；細(xì)節(jié)管理：每日膳食纖維≥25g（綠葉菜、魔芋、燕麥），避免添加糖飲料，規(guī)律進(jìn)餐（定時(shí)定量）。（二）運(yùn)動(dòng)干預(yù)類型與頻率：每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（快走、慢跑，心率=170-年齡次/分），搭配2次/周抗阻運(yùn)動(dòng)（啞鈴、彈力帶，增強(qiáng)肌肉量）；注意事項(xiàng)：避開降糖藥高峰（如二甲雙胍餐后、胰島素注射后1~2小時(shí)），運(yùn)動(dòng)前測(cè)血糖（<5.6mmol/L時(shí)加餐，>16.7mmol/L暫緩），運(yùn)動(dòng)后補(bǔ)水并監(jiān)測(cè)血糖。五、藥物治療的基層選擇與規(guī)范使用（一）口服降糖藥的階梯選擇1.一線用藥：二甲雙胍（無禁忌時(shí)全程使用，起始500mgbid，漸增至2000mg/d，餐中服用減少胃腸反應(yīng)）；2.聯(lián)合用藥：合并心血管/腎?。簝?yōu)先SGLT2抑制劑（達(dá)格列凈，監(jiān)測(cè)尿路感染）或GLP-1受體激動(dòng)劑（利拉魯肽，皮下注射，可減重護(hù)心）；餐后血糖高：α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖，餐時(shí)嚼服，注意腹脹）；胰島素抵抗：噻唑烷二酮類（吡格列酮，注意水腫、心衰風(fēng)險(xiǎn)，定期查肝功）。（二）胰島素的基層使用起始時(shí)機(jī)：HbA1c≥9.0%、空腹血糖≥11.1mmol/L，或嚴(yán)重高血糖癥狀（酮癥傾向）；方案選擇：基礎(chǔ)胰島素（甘精胰島素）：睡前注射，起始0.2U/kg·d，每周調(diào)2~4U，目標(biāo)空腹4.4~7.0mmol/L；預(yù)混胰島素（諾和靈30R）：早、晚餐前注射，起始10U/d，根據(jù)餐后血糖調(diào)整，警惕老年患者低血糖。（三）藥物安全與轉(zhuǎn)診基層需掌握常見不良反應(yīng)處理（如二甲雙胍乳酸酸中毒、SGLT2i泌尿感染、胰島素低血糖），出現(xiàn)嚴(yán)重過敏、酮癥酸中毒、意識(shí)障礙性低血糖時(shí)，立即轉(zhuǎn)診并啟動(dòng)急救（口服葡萄糖、靜脈補(bǔ)液）。六、并發(fā)癥與合并癥的基層篩查及管理（一）慢性并發(fā)癥篩查1.糖尿病腎病：每年測(cè)尿微量白蛋白/肌酐比（UACR），≥30mg/g時(shí)用SGLT2i或RAS抑制劑（厄貝沙坦）延緩進(jìn)展；2.糖尿病視網(wǎng)膜病變：每年散瞳眼底檢查（基層用簡(jiǎn)易相機(jī)篩查，出血/滲出時(shí)轉(zhuǎn)診眼科）；3.周圍神經(jīng)病變：用10g單絲篩查足部觸覺，陽(yáng)性者加甲鈷胺，加強(qiáng)足部護(hù)理；4.糖尿病足病：每月自查足部（破損、胼胝），避免赤腳，出現(xiàn)潰瘍/感染時(shí)轉(zhuǎn)診。（二）合并癥管理高血壓：目標(biāo)<130/80mmHg，優(yōu)先ACEI/ARB（貝那普利、纈沙坦），聯(lián)合利尿劑或氨氯地平；血脂異常：LDL-C目標(biāo)<2.6mmol/L（合并心血管病者<1.8mmol/L），首選他汀類（阿托伐他汀），監(jiān)測(cè)肌痛、肝酶。七、患者教育與自我管理支持（一）教育內(nèi)容與形式小組教育：每月1次，講解“飲食交換份法”“運(yùn)動(dòng)安全”“低血糖自救”（隨身攜帶糖塊、記錄誘因）；一對(duì)一指導(dǎo)：針對(duì)文化程度低者，用圖片講解藥物服用（“二甲雙胍隨餐吃，阿卡波糖嚼著吃”）、血糖記錄（繪制日記）。（二）自我管理工具推薦微信小程序/紙質(zhì)日記記錄血糖、飲食、運(yùn)動(dòng)，醫(yī)生定期復(fù)盤調(diào)整方案；發(fā)放足部護(hù)理包（潤(rùn)膚霜、指甲剪、單絲），指導(dǎo)每日足部檢查。八、多學(xué)科協(xié)作與雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制（一）轉(zhuǎn)診指征上轉(zhuǎn)：診斷不明、血糖反復(fù)波動(dòng)（HbA1c>9.0%且調(diào)藥無效）、嚴(yán)重并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變Ⅳ期、足潰瘍感染）、妊娠糖尿??；下轉(zhuǎn)：血糖達(dá)標(biāo)（HbA1c<7.0%持續(xù)3月）、并發(fā)癥穩(wěn)定（微量白蛋白尿轉(zhuǎn)陰、視網(wǎng)膜病變Ⅰ~Ⅱ期）者，轉(zhuǎn)回基層隨訪。（二）協(xié)作模式與上級(jí)醫(yī)院建“糖尿病專科-家庭醫(yī)生”聯(lián)合門診，每月遠(yuǎn)程會(huì)診；基層護(hù)士參與上級(jí)教育課程，回院開展同質(zhì)化培訓(xùn)。九、隨訪與療效評(píng)估（一）隨訪頻率初診/調(diào)整期：每2~4周隨訪，評(píng)估血糖、癥狀、藥物反應(yīng)；穩(wěn)定期：每3個(gè)月隨訪，檢測(cè)HbA1c、血壓、血脂，篩查并發(fā)癥。（二）評(píng)估指標(biāo)與目標(biāo)血糖：HbA1c<7.0%（老年/低血糖風(fēng)險(xiǎn)高者放寬至<8.0%），空腹4.4~7.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L；血壓：<130/80mmHg；血脂：LDL-C<2.6mmol/L（合并心血管病者<1.8mmol/L），TG<1.7mmol/L，HDL-C男性>1.0、女性>1.3mmol/L。（三）方案調(diào)整優(yōu)先調(diào)整生活方式（增加運(yùn)動(dòng)、優(yōu)化飲食），再調(diào)藥物劑量/種類，每次調(diào)整觀察2~4周，評(píng)估療效與安全。結(jié)語(yǔ)基層糖尿病管理需以“預(yù)防-診斷-治療-康復(fù)”全周期為核心，通過規(guī)范監(jiān)測(cè)、個(gè)體化干預(yù)、多學(xué)科協(xié)作，將糖尿病