社區(qū)門診常見病歷模板范文一、基本信息患者姓名：[具體姓名]性別：[男/女]年齡：[X]歲職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]住址：[詳細住址]聯(lián)系電話：[電話號碼]就診日期：[具體年月日]就診科室：[社區(qū)門診具體科室，如內(nèi)科、外科等]病歷號：[編號]二、主訴主訴是患者就診的主要原因和持續(xù)時間，通常用簡潔明了的語言概括。以下是不同疾病的主訴示例：（一）呼吸系統(tǒng)疾病1.咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天。2.反復(fù)喘息發(fā)作5年，再發(fā)1周。（二）消化系統(tǒng)疾病1.上腹部疼痛伴惡心、嘔吐2天。2.腹瀉、腹痛1天，加重半天。（三）心血管系統(tǒng)疾病1.心悸、胸悶1周。2.突發(fā)胸痛2小時。（四）泌尿系統(tǒng)疾病1.尿頻、尿急、尿痛3天。2.腰痛伴血尿1天。三、現(xiàn)病史現(xiàn)病史是對主訴的詳細描述，包括疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過及目前情況等。以下是不同疾病現(xiàn)病史的示例：（一）呼吸系統(tǒng)疾?。嚎人?、咳痰伴發(fā)熱3天患者于3天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，初為干咳，程度較輕，未予重視。隨后咳嗽逐漸加重，伴有咳痰，痰液為白色黏痰，量不多，不易咳出。同時出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.5℃，無寒戰(zhàn)。自服“退燒藥”（具體藥物不詳）后體溫可暫時下降，但數(shù)小時后又復(fù)升。發(fā)病以來，患者精神欠佳，食欲減退，睡眠尚可，大小便正常。（二）消化系統(tǒng)疾?。荷细共刻弁窗閻盒?、嘔吐2天患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，疼痛呈持續(xù)性隱痛，無放射痛，程度中等。伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，嘔吐后腹痛無明顯緩解。曾自行服用“胃藥”（具體藥物不詳），癥狀無改善。發(fā)病以來，患者未進食，睡眠差，大便未解，小便正常。（三）心血管系統(tǒng)疾?。盒募隆⑿貝?周患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)心悸，自覺心跳異常，伴有胸悶不適，活動后癥狀加重。無胸痛、呼吸困難等癥狀。曾于外院就診，行心電圖檢查提示“竇性心律不齊”，未予特殊處理。自發(fā)病以來，患者精神一般，食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常。（四）泌尿系統(tǒng)疾病：尿頻、尿急、尿痛3天患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻，排尿次數(shù)明顯增多，白天約1015次，夜間約35次。同時伴有尿急，有尿意時需立即排尿，難以控制。尿痛明顯，排尿時尿道有燒灼感。無發(fā)熱、腰痛等癥狀。發(fā)病以來，患者精神尚可，食欲正常，睡眠一般，大便正常，小便量正常。四、既往史既往史包括患者過去的健康狀況和曾患過的疾病。詢問時應(yīng)注意全面、詳細，包括是否有傳染病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過敏史等。以下是既往史的示例：患者既往體健，否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史。否認藥物、食物過敏史。預(yù)防接種史隨社會進行。五、個人史個人史包括患者的生活習(xí)慣、職業(yè)環(huán)境、冶游史等。以下是個人史的示例：（一）生活習(xí)慣患者平素生活規(guī)律，飲食均衡，喜食清淡食物，無煙酒嗜好。（二）職業(yè)環(huán)境從事辦公室工作，工作環(huán)境良好，無接觸有毒有害物質(zhì)史。（三）冶游史否認冶游史。六、家族史家族史是指患者家族中是否有類似疾病的發(fā)生情況。詢問時應(yīng)注意家族成員的健康狀況，特別是與患者所患疾病相關(guān)的疾病。以下是家族史的示例：家族中無遺傳性疾病及傳染病史。父母均體健，否認有高血壓、糖尿病等慢性疾病史。七、體格檢查體格檢查是醫(yī)生通過視、觸、叩、聽等方法對患者進行全面的身體檢查。以下是不同系統(tǒng)體格檢查的示例：（一）呼吸系統(tǒng)體溫38.2℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏?？诖綗o紫紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在的干啰音，未聞及濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無震顫，心界不大，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。（二）消化系統(tǒng)體溫37.5℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓110/70mmHg。神志清楚，精神一般。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏?？诖綗o紫紺，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無震顫，心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，上腹部壓痛明顯，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，麥氏點無壓痛，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。（三）心血管系統(tǒng)體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸16次/分，血壓130/85mmHg。神志清楚，精神尚可。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏?？诖綗o紫紺，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無震顫，心界不大，心率78次/分，律不齊，可聞及期前收縮，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。（四）泌尿系統(tǒng)體溫37.0℃，脈搏76次/分，呼吸16次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神良好。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。口唇無紫紺，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無震顫，心界不大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙側(cè)腎區(qū)無叩擊痛，輸尿管走行區(qū)無壓痛，恥骨上區(qū)無壓痛，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。八、輔助檢查輔助檢查是為了明確診斷而進行的各種實驗室檢查和影像學(xué)檢查。以下是不同疾病輔助檢查的示例：（一）呼吸系統(tǒng)疾病血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.0×10?/L，中性粒細胞百分比80%，淋巴細胞百分比15%。C反應(yīng)蛋白：20mg/L。胸部X線：雙肺紋理增粗、紊亂。（二）消化系統(tǒng)疾病血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.0×10?/L，中性粒細胞百分比70%，淋巴細胞百分比25%。血淀粉酶：正常。胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎。（三）心血管系統(tǒng)疾病心電圖：竇性心律不齊，偶發(fā)室性期前收縮。心臟超聲：心臟結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常。（四）泌尿系統(tǒng)疾病尿常規(guī)：白細胞（+++），紅細胞（+），蛋白（）。尿培養(yǎng)：待結(jié)果回報。九、初步診斷初步診斷是醫(yī)生根據(jù)患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，對患者所患疾病做出的初步判斷。以下是不同疾病初步診斷的示例：（一）呼吸系統(tǒng)疾病急性支氣管炎（二）消化系統(tǒng)疾病慢性淺表性胃炎（三）心血管系統(tǒng)疾病心律失常偶發(fā)室性期前收縮（四）泌尿系統(tǒng)疾病急性膀胱炎十、診療計劃診療計劃是醫(yī)生根據(jù)初步診斷為患者制定的治療方案和進一步的檢查計劃。以下是不同疾病診療計劃的示例：（一）呼吸系統(tǒng)疾病1.一般治療：注意休息，多飲水，避免勞累。2.藥物治療：抗生素：給予阿莫西林膠囊0.5g，口服，每日3次，抗感染治療。止咳祛痰藥：給予氨溴索口服液10ml，口服，每日3次，止咳祛痰。退燒藥：體溫超過38.5℃時，給予對乙酰氨基酚片0.5g，口服，必要時。3.進一步檢查：治療3天后復(fù)查血常規(guī)、胸部X線，觀察病情變化。（二）消化系統(tǒng)疾病1.一般治療：規(guī)律飲食，避免食用辛辣、刺激性食物。2.藥物治療：抑酸藥：給予奧美拉唑腸溶膠囊20mg，口服，每日1次，抑制胃酸分泌。胃黏膜保護劑：給予鋁碳酸鎂咀嚼片1.0g，口服，每日3次，保護胃黏膜。促胃腸動力藥：給予多潘立酮片10mg，口服，每日3次，促進胃腸蠕動。3.進一步檢查：定期復(fù)查胃鏡，觀察胃黏膜病變情況。（三）心血管系統(tǒng)疾病1.一般治療：注意休息，避免情緒激動和劇烈運動。2.藥物治療：抗心律失常藥：給予美托洛爾片12.5mg，口服，每日2次，控制心律失常。3.進一步檢查：動態(tài)心電圖監(jiān)測，了解心律失常的發(fā)作情況。（四）泌尿系統(tǒng)疾病1.一般治療：多飲水，勤排尿，注意個人衛(wèi)生。2.藥物治療：