2025年醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)用數(shù)據(jù)分析試及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.2025年醫(yī)保信息化建設(shè)中，國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)的核心架構(gòu)遵循的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系不包括以下哪項(xiàng)？A.《醫(yī)療保障信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口規(guī)范》B.《國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)指南》C.《醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）功能規(guī)范》D.《醫(yī)療保障業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)維護(hù)管理辦法》2.某省醫(yī)保部門(mén)通過(guò)分析2023-2024年門(mén)診慢特病就診數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者次均費(fèi)用同比增長(zhǎng)18%，但規(guī)范用藥率僅62%。該分析最可能用于支持以下哪項(xiàng)決策？A.調(diào)整醫(yī)保藥品目錄中糖尿病藥物的支付比例B.優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算分配C.開(kāi)展糖尿病患者用藥依從性干預(yù)項(xiàng)目D.提高糖尿病門(mén)診慢特病的起付線標(biāo)準(zhǔn)3.2025年醫(yī)保電子憑證的核心應(yīng)用場(chǎng)景中，“一碼通辦”不包括以下哪項(xiàng)功能？A.參保登記線上辦理B.異地就醫(yī)備案C.藥店購(gòu)藥直接結(jié)算D.住院押金線上繳納4.在醫(yī)保智能審核系統(tǒng)中，基于知識(shí)圖譜的審核模型主要解決傳統(tǒng)規(guī)則審核的哪類局限？A.對(duì)跨險(xiǎn)種、跨場(chǎng)景的復(fù)雜費(fèi)用關(guān)聯(lián)分析能力不足B.對(duì)高頻小額違規(guī)行為的識(shí)別效率低下C.對(duì)新出現(xiàn)的違規(guī)模式（如“假住院”變種）的響應(yīng)滯后D.對(duì)參保人個(gè)人就醫(yī)行為的長(zhǎng)期趨勢(shì)分析能力薄弱5.某統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保信息平臺(tái)升級(jí)后，實(shí)現(xiàn)了與衛(wèi)生健康、民政、稅務(wù)等部門(mén)的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)共享。以下哪項(xiàng)指標(biāo)最能反映該平臺(tái)的數(shù)據(jù)協(xié)同效能？A.跨部門(mén)數(shù)據(jù)接口日均調(diào)用量B.參保人重復(fù)參保率下降幅度C.醫(yī)?；鹪露仁罩ьA(yù)測(cè)準(zhǔn)確率D.異地就醫(yī)備案材料精簡(jiǎn)數(shù)量6.2025年醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析中，“精準(zhǔn)畫(huà)像”技術(shù)主要應(yīng)用于以下哪個(gè)領(lǐng)域？A.醫(yī)保藥品耗材集中帶量采購(gòu)的價(jià)格談判B.高風(fēng)險(xiǎn)參保人群的健康干預(yù)C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量評(píng)估D.醫(yī)?；鸫┑罪L(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警監(jiān)測(cè)7.關(guān)于醫(yī)保信息安全等級(jí)保護(hù)要求，2025年國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)應(yīng)達(dá)到的最低等級(jí)是？A.二級(jí)（指導(dǎo)保護(hù)級(jí)）B.三級(jí)（監(jiān)督保護(hù)級(jí)）C.四級(jí)（強(qiáng)制保護(hù)級(jí)）D.五級(jí)（?？乇Ｗo(hù)級(jí)）8.某縣醫(yī)保局通過(guò)分析2024年縣域內(nèi)定點(diǎn)診所的門(mén)診數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)某診所“針灸治療”項(xiàng)目月均費(fèi)用是同類型機(jī)構(gòu)的3.2倍，且患者年齡集中在65歲以上。最可能的違規(guī)行為是？A.分解住院B.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)C.過(guò)度診療D.串換藥品項(xiàng)目9.2025年醫(yī)保信息化建設(shè)中，“移動(dòng)醫(yī)?！狈?wù)平臺(tái)的關(guān)鍵技術(shù)支撐不包括？A.5G邊緣計(jì)算B.區(qū)塊鏈存證C.聯(lián)邦學(xué)習(xí)D.生物識(shí)別（如人臉識(shí)別）10.國(guó)家醫(yī)保局2025年重點(diǎn)推進(jìn)的“醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)”主要解決的核心問(wèn)題是？A.參保人購(gòu)藥時(shí)的處方真實(shí)性驗(yàn)證B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥店之間的藥品價(jià)格聯(lián)動(dòng)C.醫(yī)保基金對(duì)院外購(gòu)藥的精準(zhǔn)支付D.患者用藥記錄的全流程追溯---二、填空題（每題3分，共15分）1.2025年國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)的“1551”工程中，“1”指全國(guó)統(tǒng)一的__________，“5”指覆蓋5項(xiàng)基礎(chǔ)業(yè)務(wù)的應(yīng)用系統(tǒng)。2.醫(yī)保數(shù)據(jù)治理的核心環(huán)節(jié)包括數(shù)據(jù)采集、__________、存儲(chǔ)、共享、應(yīng)用和歸檔，其中__________是保障數(shù)據(jù)質(zhì)量的關(guān)鍵步驟。3.在醫(yī)保智能監(jiān)管中，“RBRVS（以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值量表）”主要用于評(píng)估__________的合理性。4.2025年醫(yī)保電子憑證的目標(biāo)激活率需達(dá)到__________（填寫(xiě)具體數(shù)值），實(shí)現(xiàn)參保人“一人一碼”全場(chǎng)景覆蓋。5.醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析中，“DRG/DIP支付方式改革效果評(píng)估”的核心指標(biāo)包括__________、__________和次均費(fèi)用增長(zhǎng)率。---三、簡(jiǎn)答題（每題10分，共40分）1.簡(jiǎn)述2025年醫(yī)保信息化建設(shè)中“數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一”的具體要求及意義。2.說(shuō)明醫(yī)保智能審核系統(tǒng)中“規(guī)則引擎+機(jī)器學(xué)習(xí)”雙輪驅(qū)動(dòng)模式的技術(shù)邏輯，并舉例說(shuō)明其應(yīng)用場(chǎng)景。3.結(jié)合《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，分析醫(yī)保信息化如何支撐“精準(zhǔn)參保”和“精準(zhǔn)救助”的協(xié)同實(shí)現(xiàn)。4.某統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門(mén)發(fā)現(xiàn)2024年異地就醫(yī)直接結(jié)算率僅78%（目標(biāo)90%），通過(guò)數(shù)據(jù)分析排查后，可能的問(wèn)題原因有哪些？應(yīng)如何優(yōu)化？---四、案例分析題（共25分）案例背景：2024年，S省醫(yī)保局在國(guó)家平臺(tái)統(tǒng)一部署下，完成了省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)升級(jí)，但運(yùn)行半年后發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題：（1）部分地市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映，與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對(duì)接仍存在“斷點(diǎn)”，如門(mén)診診查費(fèi)數(shù)據(jù)無(wú)法實(shí)時(shí)同步；（2）智能審核系統(tǒng)對(duì)“掛床住院”的識(shí)別準(zhǔn)確率僅65%（目標(biāo)85%），漏審率較高；（3）參保人通過(guò)“醫(yī)保APP”查詢個(gè)人權(quán)益記錄時(shí)，部分2023年前的歷史數(shù)據(jù)缺失或格式混亂。問(wèn)題：1.針對(duì)問(wèn)題（1），分析數(shù)據(jù)對(duì)接“斷點(diǎn)”的可能原因，并提出3條具體解決措施。（8分）2.針對(duì)問(wèn)題（2），從數(shù)據(jù)和模型角度提出提升“掛床住院”識(shí)別準(zhǔn)確率的優(yōu)化方案。（9分）3.針對(duì)問(wèn)題（3），說(shuō)明醫(yī)保歷史數(shù)據(jù)治理的關(guān)鍵步驟及技術(shù)手段。（8分）---答案一、單項(xiàng)選擇題1.C（解析：《醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）功能規(guī)范》由衛(wèi)生健康部門(mén)制定，不屬于醫(yī)保信息化核心標(biāo)準(zhǔn)體系。）2.C（解析：費(fèi)用增長(zhǎng)與規(guī)范用藥率低的關(guān)聯(lián)分析，指向需通過(guò)干預(yù)提高用藥依從性。）3.D（解析：“一碼通辦”主要覆蓋醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理、結(jié)算等，住院押金繳納屬于醫(yī)院內(nèi)部流程。）4.A（解析：知識(shí)圖譜可關(guān)聯(lián)跨維度數(shù)據(jù)，解決傳統(tǒng)規(guī)則對(duì)復(fù)雜場(chǎng)景的分析局限。）5.B（解析：跨部門(mén)數(shù)據(jù)共享的核心目標(biāo)是消除信息孤島，重復(fù)參保率下降直接反映協(xié)同效果。）6.B（解析：精準(zhǔn)畫(huà)像通過(guò)參保人健康數(shù)據(jù)建模，定位高風(fēng)險(xiǎn)人群實(shí)施干預(yù)。）7.B（解析：國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)核心系統(tǒng)需達(dá)到等保三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。）8.C（解析：年齡集中+費(fèi)用異常偏高，符合過(guò)度診療特征。）9.C（解析：聯(lián)邦學(xué)習(xí)主要用于隱私保護(hù)下的聯(lián)合建模，非移動(dòng)平臺(tái)核心技術(shù)。）10.C（解析：電子處方流轉(zhuǎn)的核心是實(shí)現(xiàn)院外購(gòu)藥的醫(yī)?；鹁珳?zhǔn)支付。）二、填空題1.醫(yī)療保障信息平臺(tái)；2.清洗與標(biāo)準(zhǔn)化；數(shù)據(jù)清洗；3.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)；4.95%；5.病例組合指數(shù)（CMI）；醫(yī)?；饘?shí)際支付比例。三、簡(jiǎn)答題1.具體要求：①統(tǒng)一業(yè)務(wù)編碼（如15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼）；②統(tǒng)一數(shù)據(jù)接口規(guī)范（如《醫(yī)療保障信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口規(guī)范V2.0》）；③統(tǒng)一質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（如數(shù)據(jù)完整性≥98%、準(zhǔn)確性≥99%）。意義：消除“數(shù)據(jù)孤島”，支撐全國(guó)醫(yī)保業(yè)務(wù)協(xié)同；提升數(shù)據(jù)可比性，為精準(zhǔn)決策提供依據(jù)；降低跨部門(mén)、跨區(qū)域數(shù)據(jù)共享成本。2.技術(shù)邏輯：規(guī)則引擎基于醫(yī)保政策、臨床路徑等明確規(guī)則（如“同一患者15日內(nèi)重復(fù)住院無(wú)轉(zhuǎn)診證明”）進(jìn)行初篩；機(jī)器學(xué)習(xí)模型通過(guò)歷史違規(guī)數(shù)據(jù)訓(xùn)練（如LSTM神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分析住院時(shí)長(zhǎng)、檢查項(xiàng)目頻次等特征），識(shí)別規(guī)則未覆蓋的隱性違規(guī)模式。應(yīng)用場(chǎng)景：如對(duì)“分解住院”的審核，規(guī)則引擎識(shí)別短時(shí)間重復(fù)住院，機(jī)器學(xué)習(xí)模型進(jìn)一步分析是否存在“人為拆分住院天數(shù)”的異常模式。3.支撐路徑：①精準(zhǔn)參保：通過(guò)與公安、稅務(wù)、民政等部門(mén)數(shù)據(jù)共享（如戶籍、社保繳費(fèi)、低保信息），動(dòng)態(tài)識(shí)別未參保人群（如新生兒、流動(dòng)就業(yè)人員），推送參保提醒；②精準(zhǔn)救助：利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)標(biāo)注低保、特困等救助對(duì)象的就醫(yī)特征（如高額自付、罕見(jiàn)病治療），自動(dòng)觸發(fā)救助資格校驗(yàn)和待遇匹配；③協(xié)同實(shí)現(xiàn)：通過(guò)數(shù)據(jù)交叉驗(yàn)證（如參保狀態(tài)與救助身份關(guān)聯(lián)），避免重復(fù)參?；蚵┍?，確保救助資金精準(zhǔn)發(fā)放。4.可能原因：①異地就醫(yī)備案流程繁瑣（如需線下提交材料）；②部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接口改造未完成（如基層醫(yī)院HIS系統(tǒng)與醫(yī)保平臺(tái)對(duì)接失?。?；③參保人對(duì)異地就醫(yī)政策知曉率低（如未激活醫(yī)保電子憑證）；④跨省數(shù)據(jù)傳輸延遲（如結(jié)算數(shù)據(jù)未能實(shí)時(shí)交互）。優(yōu)化措施：①推廣“零材料”線上備案（通過(guò)身份證、醫(yī)保電子憑證自動(dòng)核驗(yàn)）；②開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接口適配專項(xiàng)督導(dǎo)，確保100%完成改造；③通過(guò)短信、社區(qū)宣傳等方式提升政策知曉率；④升級(jí)跨省份數(shù)據(jù)交互鏈路（如采用5G+區(qū)塊鏈技術(shù)保障實(shí)時(shí)性）。四、案例分析題1.可能原因：①醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口未完全符合《醫(yī)療保障信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口規(guī)范》（如字段命名不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)格式錯(cuò)誤）；②地市醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)院的接口聯(lián)調(diào)測(cè)試不充分；③部分醫(yī)院信息系統(tǒng)老舊（如使用C/S架構(gòu)），無(wú)法支持實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)推送。解決措施：①組織醫(yī)院開(kāi)展接口規(guī)范培訓(xùn)，強(qiáng)制要求HIS系統(tǒng)按標(biāo)準(zhǔn)改造；②建立“醫(yī)保-醫(yī)院”雙崗聯(lián)調(diào)機(jī)制，每日核查數(shù)據(jù)同步失敗案例并修復(fù)；③對(duì)老舊HIS系統(tǒng)提供云化改造方案（如部署醫(yī)保接口中間件），實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步。2.優(yōu)化方案：數(shù)據(jù)層面：①擴(kuò)展數(shù)據(jù)維度（增加患者體溫、護(hù)理記錄、檢查報(bào)告等非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)）；②標(biāo)注更精準(zhǔn)的“掛床住院”樣本（如結(jié)合實(shí)地核查記錄，明確“無(wú)治療記錄但占用床位”的判定標(biāo)準(zhǔn)）；③引入外部數(shù)據(jù)（如患者家庭定位數(shù)據(jù)，分析住院期間是否常居醫(yī)院）。模型層面：①采用多模態(tài)學(xué)習(xí)模型（融合結(jié)構(gòu)化費(fèi)用數(shù)據(jù)與非結(jié)構(gòu)化病歷文本）；②引入時(shí)間序列分析（如LSTM模型分析每日診療項(xiàng)目頻次變化）；③定期用新違規(guī)案例迭代模型（每季度更新訓(xùn)練集，提升對(duì)“假陪護(hù)”“空床掛賬”等變種的識(shí)別能力）。3.關(guān)鍵步驟及技術(shù)手段：步驟1：數(shù)據(jù)歸集。通過(guò)ETL工具從舊系統(tǒng)（如原新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng)）抽取歷史數(shù)據(jù)，建立臨時(shí)存儲(chǔ)庫(kù)。步驟2：數(shù)據(jù)清洗。利用規(guī)則引擎（如校驗(yàn)身份證號(hào)、醫(yī)保卡號(hào)格式）和機(jī)器學(xué)習(xí)模型（如聚類分析識(shí)別異常費(fèi)用數(shù)據(jù)），修正缺失、錯(cuò)誤字段。步驟3：數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化。按照國(guó)家醫(yī)保業(yè)