一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025骨科查房骨折合并術后關節(jié)僵硬查房處理課件01前言前言作為一名在骨科臨床一線工作了12年的護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“骨折手術不是終點，讓患者重新站起來、動起來，才是我們的終極目標。”這些年，我見過太多患者經(jīng)歷了驚險的骨折手術，卻因術后關節(jié)僵硬被困在“能走不能彎”的困境里——曾經(jīng)能扛著鋼筋爬腳手架的建筑工人，如今連系鞋帶都要家人幫忙；熱愛廣場舞的阿姨，術后三個月只能扶著欄桿小步挪動；更有年輕患者因為肘關節(jié)僵硬無法執(zhí)筆，急得在病房掉眼淚。關節(jié)僵硬，這個看似“常見”的術后問題，實則是骨科康復的“隱形殺手”。據(jù)《中國骨科康復臨床指南（2024版）》統(tǒng)計，四肢骨折術后3個月關節(jié)僵硬發(fā)生率高達28.7%，其中下肢骨折（如股骨遠端、脛骨平臺）和上肢復雜骨折（如肘關節(jié)、腕關節(jié)）的發(fā)生率更是超過40%。它不僅延長了康復周期，增加了二次手術風險，更直接影響患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)。前言今天，我們就以本科室近期收治的一例“右股骨遠端骨折術后膝關節(jié)僵硬”病例為切入點，從護理視角梳理骨折合并術后關節(jié)僵硬的全流程管理，希望能為臨床同仁提供可參考的實踐經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹先給大家介紹我們科的“老熟人”——張師傅，52歲，建筑工人。今年6月15日因“高處墜落致右膝腫痛、活動受限3小時”入院，診斷為“右股骨遠端粉碎性骨折（AO分型33-C3）”，6月18日行“切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定+自體髂骨植骨術”。手術很順利，術中出血200ml，術后生命體征平穩(wěn)，切口Ⅰ/甲愈合。但問題出在術后康復階段：張師傅術后第3天開始進行股四頭肌等長收縮訓練時，總說“膝蓋里像有根鋼筋別著”；術后2周拆線時，膝關節(jié)主動屈曲僅20（健側130），被動屈曲35，且伴明顯疼痛（VAS評分5分）；術后4周復查，關節(jié)活動度不僅沒改善，反而因害怕疼痛減少了鍛煉，主動屈曲降至15，膝關節(jié)周圍肌肉明顯萎縮，張力增高，MRI提示“關節(jié)囊及周圍軟組織粘連”。病例介紹“護士，我是不是以后都蹲不下了？”張師傅握著我的手問這句話時，我能摸到他掌心的老繭——那是常年搬磚留下的印記，可現(xiàn)在這雙有力的手，連按呼叫鈴都要使好大勁。他的妻子在旁邊抹眼淚：“他是家里頂梁柱，孩子還在上大學，這要癱了可怎么辦？”03護理評估護理評估面對張師傅的情況，我們立即啟動了多維度護理評估，這是制定個性化方案的基礎。身體評估關節(jié)活動度（ROM）：使用通用量角器測量，主動屈曲15（0為伸直位），被動屈曲35，伸直受限5（無法完全伸直）；髕骨活動度：左右推動僅0.5cm（正常2-3cm），提示關節(jié)囊及周圍軟組織嚴重粘連。肌力與肌張力：股四頭肌肌力3級（能對抗重力但不能對抗阻力），腘繩肌肌力3-級；膝關節(jié)周圍肌張力增高（改良Ashworth量表2級），觸摸時有“緊繃條索感”。疼痛評估：靜息時VAS評分2分，主動屈曲至20時達6分，伴關節(jié)“卡壓感”；疼痛日記顯示，患者因怕疼，每日主動鍛煉時間不足10分鐘。局部體征：切口無紅腫滲液，膝關節(jié)周徑較健側增粗3cm（腫脹未完全消退），皮溫正常，足背動脈搏動良好，無靜脈回流障礙。心理與社會評估1心理狀態(tài)：焦慮自評量表（SAS）得分58分（輕度焦慮），患者主訴“晚上睡不著，總想著腿好不了”，存在“鍛煉=疼痛=更嚴重損傷”的認知偏差。2社會支持：妻子全程陪護，文化程度初中，對康復知識了解有限；兒子在外地上大學，經(jīng)濟壓力主要來自每月4000元的房貸和孩子學費。3康復依從性：術后前2周能完成護士指導的訓練，但因效果不明顯逐漸懈?。辉孕匈徺I“祖?zhèn)鞲嗨帯蓖夥螅o正規(guī)批號），被發(fā)現(xiàn)后已停用?？祻陀绊懸蛩胤治鼍C合評估后，我們認為張師傅關節(jié)僵硬的主要誘因包括：①骨折類型復雜（粉碎性骨折累及關節(jié)面），術后創(chuàng)傷性炎癥反應重；②早期康復介入延遲（術后前3天僅進行簡單踝泵，未系統(tǒng)開展CPM機訓練）；③疼痛管理不足，患者因恐懼疼痛主動減少活動；④缺乏個性化康復指導，訓練強度與患者耐受度不匹配。04護理診斷護理診斷01基于評估結果，我們明確了以下4項核心護理診斷：02軀體活動障礙：與膝關節(jié)粘連、肌力下降及疼痛有關（依據(jù)：主動ROM僅15，股四頭肌肌力3級）；03急性疼痛：與關節(jié)粘連、炎癥反應及康復訓練刺激有關（依據(jù)：主動屈曲時VAS評分6分，患者因疼痛回避鍛煉）；04焦慮：與康復進程緩慢、家庭經(jīng)濟負擔及生活自理能力下降有關（依據(jù)：SAS評分58分，主訴“擔心失去勞動能力”）；05知識缺乏（特定的）：缺乏術后關節(jié)僵硬預防及科學康復訓練的相關知識（依據(jù)：自行使用偏方，對“循序漸進”的康復原則理解不足）。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“短期（2周）緩解疼痛、改善活動度；中期（4周）恢復功能性活動；長期（3個月）回歸正常生活”的分層目標，并采取“多模式鎮(zhèn)痛+階梯式康復+心理支持”的綜合干預。（一）短期目標（術后5-6周）：疼痛VAS≤3分，主動屈曲≥45措施1：多模式鎮(zhèn)痛，打破“疼痛-制動-粘連”惡性循環(huán)藥物鎮(zhèn)痛：與醫(yī)生協(xié)作，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案——口服塞來昔布200mgbid（非甾體抗炎藥控制炎癥），聯(lián)合鹽酸乙哌立松50mgtid（緩解肌肉痙攣）；疼痛明顯時，局部使用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外敷（避開切口）。非藥物鎮(zhèn)痛：每日2次熱敷（40℃，20分鐘）+經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS，頻率100Hz，強度以患者耐受為限），重點作用于股四頭肌、腘繩肌及膝關節(jié)周圍；訓練前10分鐘進行“疼痛預適應”：用冰袋（包裹毛巾）冷敷膝關節(jié)3分鐘，降低痛覺敏感度。措施2：漸進式關節(jié)松動，從被動到主動術后第5周起，每日2次CPM機訓練（連續(xù)被動運動）：起始角度0-30（以患者能耐受的最大角度為終點），每次30分鐘，速度60/min；訓練后立即由治療師進行手法松動：一手固定股骨遠端，一手握住脛骨近端，沿矢狀面緩慢推進（MaitlandⅠ-Ⅱ級手法），同時配合髕骨上下左右推動（每日5分鐘，改善髕骨活動度）。主動訓練：在CPM機后進行“助力-主動屈曲”：患者仰臥，健側腿勾住彈力帶套在患側腳踝，緩慢拉向臀部（角度以不引發(fā)劇烈疼痛為限），每組10次，3組/日；同時加強股四頭肌等長收縮（收縮5秒，放松5秒，100次/日），預防肌肉進一步萎縮。措施2：漸進式關節(jié)松動，從被動到主動（二）中期目標（術后7-8周）：主動屈曲≥90，能完成“坐-站”轉換措施1：強化肌力與功能性訓練抗阻訓練：使用0.5kg沙袋綁于腳踝，進行膝關節(jié)屈伸（0-60），每組15次，3組/日；逐步過渡到彈力帶抗阻（阻力等級從1級開始）。功能性活動：在平行杠內(nèi)練習“坐-站”：患者坐于高度適宜的椅子（膝關節(jié)90），雙手扶杠，緩慢站起（重心前移），再緩慢坐下，每日10次；同時練習“床邊垂腿”：坐于床沿，患側小腿自然下垂，利用重力緩慢增加屈曲角度（在腳邊放置軟枕，避免突然墜痛）。措施2：心理干預與家庭參與措施2：漸進式關節(jié)松動，從被動到主動每周2次“康復分享會”：邀請已康復的類似病例（如半年前的王大叔，同樣股骨遠端骨折術后僵硬，現(xiàn)能正常行走）來病房交流，用“同伴教育”減輕張師傅的焦慮；教會家屬“輔助訓練法”：指導張師傅妻子在他訓練時用雙手托住患側小腿（而非按壓膝關節(jié)），給予安全感；同時制定“家庭獎勵表”，每完成1次目標訓練貼1顆星星，累計10顆可兌換“家屬陪他看1小時新聞”的小愿望（張師傅平時愛聽新聞）。（三）長期目標（術后3個月）：主動屈曲≥120，恢復部分勞動能力（如平地行走、短時間站立）措施3：個性化回歸社會指導結合張師傅的職業(yè)需求（建筑工人需蹲起、搬運輕物），增加“半蹲訓練”：雙腳與肩同寬，背部貼墻，緩慢下蹲至膝關節(jié)90（初期可扶椅子），保持5秒后站起，每組10次，2組/日；措施2：漸進式關節(jié)松動，從被動到主動評估踝關節(jié)、髖關節(jié)代償情況（長期膝關節(jié)僵硬可能導致其他關節(jié)過度使用），指導“全身協(xié)調(diào)性訓練”：如單腿站立（健側）+患側下肢前后擺動（改善本體感覺），每日5分鐘。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理關節(jié)僵硬的干預過程中，我們始終警惕3類并發(fā)癥：深靜脈血栓（DVT）張師傅因活動減少、術后高凝狀態(tài)，是DVT高危人群。我們每日觀察：①雙下肢周徑（髕骨上10cm、下10cm）；②皮膚溫度、顏色；③是否有腓腸肌壓痛（Homans征）。術后即開始使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；指導“踝泵-股四頭肌收縮-直腿抬高”組合訓練（每小時5分鐘）；監(jiān)測D-二聚體（術后第7天3.2μg/ml，第14天1.8μg/ml，逐漸下降）。關節(jié)再次損傷在手法松動和CPM訓練中，嚴格遵循“無痛或微痛”原則。若訓練后關節(jié)腫脹加重（周徑增加＞1cm）、疼痛持續(xù)＞2小時，立即停止并調(diào)整角度；同時教會患者識別“正常訓練痛”（酸脹痛，休息后緩解）與“損傷性疼痛”（刺痛、撕裂感，需立即就醫(yī)）。心理應激加重張師傅曾因訓練進度慢（術后6周主動屈曲僅50）出現(xiàn)情緒低落，我們及時聯(lián)合心理科進行“認知行為干預”：用“進度條”圖示（將目標120分為6個階段），幫助他看到每10的進步；同時聯(lián)系其兒子視頻通話，兒子說：“爸，我暑假回來幫您鍛煉，咱們一起加油！”這句話讓張師傅紅了眼眶——親情支持有時比藥物更有力量。07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式”說教，而是“分階段、個體化”的指導。我們?yōu)閺垘煾抵贫恕叭A段教育計劃”：術后早期（住院1-2周）：建立康復信心重點講解“為什么要動”——用模型演示“關節(jié)粘連的形成過程”（靜止時關節(jié)液減少→纖維蛋白沉積→粘連）；教會家屬“疼痛觀察法”（記錄疼痛時間、程度、誘發(fā)因素）；發(fā)放“康復手冊”（圖文版，標注每日訓練動作、時長、注意事項）。術后中期（住院3-4周）：掌握自我管理指導“家庭訓練環(huán)境改造”：移除病房/家中門檻，在衛(wèi)生間安裝扶手；教授“腫脹自我評估”（用手指按壓髕骨上方，凹陷＞2秒提示腫脹加重，需抬高下肢+冰敷）；強調(diào)“藥物依從性”（避免自行增減塞來昔布劑量，以防炎癥反彈）。出院前（術后8周）：延續(xù)性康復指導制定“出院康復表”（具體到每日訓練項目、目標角度、復診時間）；告知“緊急就診信號”（如關節(jié)突然劇痛、腫脹伴發(fā)熱、下肢麻木）；聯(lián)系社區(qū)康復中心，確保出院后能繼續(xù)接受CPM機訓練；最后，我握著張師傅的手說：“您現(xiàn)在能自己走到護士站了，下次來復查，咱們爭取能爬兩層樓梯！”08總結總結回顧張師傅的康復歷程，從“不敢動”到“主動練”，從“焦慮失眠”到“笑著和病友聊天”，我們深刻體會到：骨折術后關節(jié)僵硬的護理，是“醫(yī)學技術+人文關懷”的雙重實踐。它不僅需要精準的評估、科學的康復方案，更需要理解患者的恐懼與期待——那個總說“沒事