醫(yī)院多重耐藥菌防控流程標準一、總則1.1目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院多重耐藥菌（以下簡稱“MDRO”）的傳播，保障患者醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，特制定本標準流程。1.2依據(jù)本流程根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會（原衛(wèi)生部）相關(guān)法規(guī)、指南及行業(yè)標準，并結(jié)合本院實際情況制定。1.3適用范圍本流程適用于醫(yī)院所有臨床科室、醫(yī)技科室、后勤保障部門以及所有在院工作人員（包括醫(yī)護人員、實習進修人員、保潔人員、護工、探視人員等）。1.4防控原則MDRO防控應(yīng)遵循“預(yù)防為主，關(guān)口前移”的原則，強化多部門協(xié)作，落實各項感染控制措施，實施精準化、常態(tài)化管理。二、多重耐藥菌的發(fā)現(xiàn)、報告與確認2.1微生物實驗室檢測與報告微生物實驗室在檢測到MDRO（如MRSA、VRE、CRE、多重耐藥鮑曼不動桿菌、多重耐藥銅綠假單胞菌等）時，應(yīng)立即電話或通過實驗室信息系統(tǒng)向送檢科室主管醫(yī)生或護士長報告初步結(jié)果，并在正式報告中明確標注“多重耐藥菌”。2.2臨床科室識別與報告臨床科室醫(yī)護人員在接到實驗室報告或根據(jù)患者病史、用藥史及臨床表現(xiàn)高度懷疑MDRO感染/定植時，主管醫(yī)生應(yīng)立即下醫(yī)囑，并由護士在科室MDRO登記本上進行詳細記錄，內(nèi)容包括患者基本信息、MDRO種類、檢出日期、標本類型、感染/定植部位、主要診療操作等。同時，應(yīng)及時將相關(guān)信息上報醫(yī)院感染管理部門。2.3菌株確認與復(fù)核對于首次檢出的特殊或重要MDRO，微生物實驗室應(yīng)進行菌株復(fù)核確認，必要時可送上級參考實驗室進行鑒定和藥敏試驗，確保結(jié)果的準確性。三、多重耐藥菌感染/定植患者的隔離與接觸預(yù)防3.1隔離措施的啟動一旦確認或高度懷疑患者為MDRO感染/定植，應(yīng)立即啟動隔離措施。首選單間隔離；若無單間，可將同類MDRO感染/定植患者安置在同一房間，但需注意床間距，并做好床旁標識。禁止將MDRO感染/定植患者與免疫功能低下、有開放性傷口或其他易感因素的患者安置在同一房間。3.2隔離標識在患者床旁、病歷夾、床頭卡等處放置醒目的“接觸隔離”標識，提醒所有人員嚴格執(zhí)行接觸預(yù)防措施。3.3個人防護裝備（PPE）的使用進入MDRO感染/定植患者房間或進行可能接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物或污染物品的操作時，醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)預(yù)期暴露風險正確選擇和佩戴PPE，通常包括手套和隔離衣。操作完畢離開房間前，應(yīng)在指定區(qū)域脫下并正確處置PPE，立即執(zhí)行手衛(wèi)生。3.4患者轉(zhuǎn)運原則上限制MDRO感染/定植患者的不必要轉(zhuǎn)運。如確需轉(zhuǎn)運，應(yīng)提前通知接收科室，告知MDRO情況，并在轉(zhuǎn)運過程中采取有效防護措施，避免對其他患者、醫(yī)護人員及環(huán)境造成污染。轉(zhuǎn)運后，對轉(zhuǎn)運工具和可能污染的區(qū)域進行清潔消毒。3.5隔離措施的解除MDRO感染患者在癥狀好轉(zhuǎn)、感染得到控制、相關(guān)標本（如血液、痰液、尿液等）連續(xù)兩次（間隔不少于規(guī)定時間）培養(yǎng)陰性后，可解除隔離。定植患者的隔離解除應(yīng)根據(jù)具體情況，由主管醫(yī)生、感染管理部門及微生物實驗室共同評估決定，通常需結(jié)合患者治療情況、出院計劃及所在科室感染風險等因素綜合考慮。四、手衛(wèi)生與個人防護4.1嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預(yù)防MDRO傳播最重要、最經(jīng)濟、最有效的措施。所有醫(yī)護人員及相關(guān)人員在接觸患者前后、進行無菌操作前、接觸患者周圍環(huán)境或物品后、摘手套后等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，必須嚴格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求執(zhí)行手衛(wèi)生，可選用速干手消毒劑或流動水+皂液洗手。4.2個人防護裝備的規(guī)范管理科室應(yīng)確保PPE種類齊全、數(shù)量充足、存放位置方便取用，并定期檢查其有效期和完好性。加強對醫(yī)護人員PPE正確選擇和規(guī)范使用的培訓與監(jiān)督。五、環(huán)境清潔與消毒5.1清潔消毒頻次與方法MDRO感染/定植患者所處環(huán)境的清潔消毒頻次應(yīng)適當增加。日常清潔消毒應(yīng)遵循“先清潔，后消毒”的原則，對高頻接觸表面（如床欄、床頭柜、呼叫器、門把手、燈開關(guān)、監(jiān)護儀按鍵等）應(yīng)使用含有效氯或其他符合要求的消毒劑進行擦拭消毒，作用時間應(yīng)符合產(chǎn)品說明。5.2清潔工具的管理清潔工具（如抹布、地巾）應(yīng)分區(qū)使用，避免交叉污染。使用后應(yīng)及時清洗、消毒、干燥備用。對MDRO感染/定植患者房間使用的清潔工具應(yīng)專用或進行特殊處理。5.3終末消毒MDRO感染/定植患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，應(yīng)對其床單位及周圍環(huán)境進行徹底的終末消毒，包括空氣、物體表面、醫(yī)療器械等，確保消毒效果。六、抗菌藥物合理使用與管理6.1嚴格掌握抗菌藥物使用指征臨床醫(yī)生應(yīng)嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)規(guī)定，根據(jù)患者的臨床診斷、感染部位、可能的病原菌及當?shù)丶毦退幮员O(jiān)測數(shù)據(jù)，合理選用抗菌藥物，避免無指征或過度使用抗菌藥物。6.2依據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥對于MDRO感染患者，應(yīng)盡早送檢相關(guān)標本進行病原學檢查及藥敏試驗，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整抗菌藥物治療方案，目標是選用敏感、窄譜、高效的抗菌藥物。6.3加強抗菌藥物使用監(jiān)測與干預(yù)醫(yī)院抗菌藥物管理工作組應(yīng)定期對全院及各科室抗菌藥物使用情況進行監(jiān)測、分析與評估，對不合理使用情況及時進行干預(yù)，促進抗菌藥物的合理應(yīng)用，從源頭上減少MDRO的產(chǎn)生與傳播。七、醫(yī)療廢物管理MDRO感染/定植患者產(chǎn)生的所有醫(yī)療廢物（包括生活垃圾）均應(yīng)按照感染性醫(yī)療廢物進行管理，裝入雙層黃色醫(yī)療廢物袋，分層封扎，標識清晰，及時轉(zhuǎn)運至指定地點進行無害化處理。八、監(jiān)測、反饋與持續(xù)改進8.1監(jiān)測體系醫(yī)院感染管理部門負責組織開展MDRO的目標性監(jiān)測，包括對重點部門（如ICU、新生兒科、血液科、呼吸科等）、重點人群（如長期住院患者、接受侵入性操作患者、使用廣譜抗菌藥物患者等）的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)MDRO感染/定植病例。8.2數(shù)據(jù)收集與分析定期收集MDRO的檢出率、菌種分布、耐藥譜變化、感染暴發(fā)事件等數(shù)據(jù)，進行趨勢分析，識別防控薄弱環(huán)節(jié)。8.3信息反饋與溝通將監(jiān)測結(jié)果定期向臨床科室、醫(yī)院感染管理委員會及相關(guān)職能部門反饋，通報MDRO防控工作進展、存在問題及改進建議。建立多部門間的信息溝通機制，確保防控信息暢通。8.4持續(xù)質(zhì)量改進針對監(jiān)測和檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，制定并落實整改措施，定期評估整改效果。通過PDCA循環(huán)等質(zhì)量管理方法，持續(xù)改進MDRO防控流程和措施，不斷提高防控水平。九、保障措施9.1組織保障成立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，感染管理、醫(yī)務(wù)、護理、檢驗、藥學、后勤等多部門組成的MDRO防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各部門職責，協(xié)調(diào)推進各項防控工作。9.2培訓與教育定期對全院醫(yī)護人員、實習進修人員、保潔人員、護工等進行MDRO防控知識和技能的培訓與考核，提高全員防控意識和執(zhí)行能力。9.3物資保障確保手衛(wèi)生用品、PPE、消毒劑、清潔工具等防控物資的充足供