2025年鄉(xiāng)村醫(yī)生考試題庫：農(nóng)村慢性病預防與控制與實踐案例分析試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（本部分共20小題，每小題2分，共40分。每小題只有一個最佳答案，請將正確答案的字母代號填涂在答題卡相應位置上）1.在農(nóng)村慢性病預防與管理工作中，以下哪項措施最能體現(xiàn)以社區(qū)為基礎的防控策略？（A）A.定期組織村民進行健康知識講座，發(fā)放慢性病防治手冊B.僅對確診的糖尿病患者進行個體化隨訪管理C.建立村衛(wèi)生室與縣級醫(yī)院的直接轉診綠色通道D.在村務公告欄張貼高血壓免費篩查通知2.農(nóng)村地區(qū)常見的慢性病危險因素中，以下哪項屬于不可改變的危險因素？（C）A.吸煙行為B.高鹽飲食C.遺傳易感性D.缺乏體育鍛煉3.以下哪種慢性病在農(nóng)村地區(qū)的漏診率最高？（D）A.糖尿病（有典型三多癥狀者）B.高血壓（血壓≥160/100mmHg者）C.冠心?。ㄓ嘘惻f性心肌梗死史者）D.病毒性肝炎（乙型肝炎表面抗原陽性者）4.農(nóng)村慢性病患者健康管理中，以下哪項指標最能反映基層醫(yī)療服務的可及性？（B）A.慢性病患者年人均醫(yī)療費用B.村民慢性病知識知曉率C.糖尿病患者糖化血紅蛋白達標率D.高血壓患者血壓控制率5.在進行農(nóng)村老年人慢性病風險評估時，以下哪項體格檢查指標最具有預警價值？（C）A.腰圍測量值B.血壓測量值C.肺部聽診發(fā)現(xiàn)干濕性啰音D.心率測量值6.以下哪種食物組合最符合農(nóng)村慢性病患者的膳食指導原則？（A）A.蒸紅薯配豆?jié){，搭配清炒時蔬B.煎炸臘肉配稀粥，佐以啤酒C.炒米飯配紅燒肉，喝甜豆?jié){D.面條湯里加雞蛋，蘸醬菜7.農(nóng)村慢性病患者用藥依從性差的主要原因不包括？（D）A.經(jīng)濟負擔過重B.癥狀不典型未引起重視C.藥物不良反應D.醫(yī)生過度使用抗生素8.在開展農(nóng)村慢性病健康教育活動時，以下哪種形式最受村民歡迎？（B）A.印發(fā)長篇技術手冊B.組織健康操教學班C.放映專業(yè)紀錄片D.發(fā)放藥物說明書9.以下哪項不屬于農(nóng)村慢性病綜合管理的基本原則？（C）A.多部門協(xié)作B.隊伍下沉服務C.個體化治療D.預防為主10.農(nóng)村高血壓患者血壓控制不佳時，以下哪項干預措施最優(yōu)先？（A）A.檢查患者是否同時患有腎臟疾病B.增加降壓藥品種C.要求患者每日記錄血壓D.建議患者更換村衛(wèi)生室醫(yī)生11.在進行農(nóng)村糖尿病患者足部檢查時，以下哪項異常最需要立即處理？（D）A.足部皮膚干燥B.足趾輕微變形C.足背動脈搏動減弱D.患者自述右足第三趾麻木12.農(nóng)村慢性病管理中，以下哪項指標最能反映基層醫(yī)務人員的專業(yè)能力？（C）A.村衛(wèi)生室建筑面積B.衛(wèi)生員學歷水平C.血糖異常患者的空腹血糖控制率D.慢性病患者建檔率13.在評估農(nóng)村居民慢性病風險時，以下哪項行為因素最需要重點關注？（A）A.長期飲用劣質井水B.偶爾食用腌制食品C.每周飲酒2次D.經(jīng)常熬夜工作14.農(nóng)村慢性病患者健康管理中，以下哪項服務內容最能體現(xiàn)連續(xù)性？（B）A.健康體檢B.復診隨訪C.疾病篩查D.知識講座15.在處理農(nóng)村慢性病患者醫(yī)療費用問題時，以下哪項措施最符合分級診療原則？（C）A.所有慢性病患者都轉診至縣級醫(yī)院B.僅嚴重并發(fā)癥患者才轉診C.糖尿病足患者先在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院處理，必要時轉診D.村衛(wèi)生室直接開具縣級醫(yī)院檢查單16.農(nóng)村慢性病管理團隊中，以下哪類人員最需要具備營養(yǎng)指導能力？（A）A.基層醫(yī)生B.衛(wèi)生員C.村醫(yī)D.公衛(wèi)專干17.在開展農(nóng)村慢性病篩查時，以下哪項指標最能反映篩查質量？（D）A.篩查人數(shù)B.篩查地點距離C.篩查項目種類D.篩查陽性率18.農(nóng)村慢性病患者非規(guī)范化管理的主要原因不包括？（B）A.醫(yī)療資源分布不均B.患者過度依賴互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療C.衛(wèi)生員能力不足D.管理制度不完善19.在進行農(nóng)村慢性病健康指導時，以下哪項內容最容易被村民接受？（A）A.講述本村老人通過控糖改善睡眠的故事B.解讀復雜的生化指標C.強調藥物治療的重要性D.演示正確的血壓測量方法20.農(nóng)村慢性病管理中，以下哪項最能體現(xiàn)人文關懷？（C）A.建立電子健康檔案B.定期開展健康體檢C.為獨居老人提供上門隨訪D.設立慢性病專項補助二、簡答題（本部分共5小題，每小題6分，共30分。請將答案寫在答題卡相應位置上，不必抄寫題干）1.請簡述農(nóng)村慢性病管理中"健康生活方式指導"應包含的四個核心要素。2.當發(fā)現(xiàn)農(nóng)村糖尿病患者同時患有甲亢時，在用藥管理上應注意哪三個關鍵問題？3.請描述在農(nóng)村地區(qū)開展慢性病篩查時，如何平衡篩查覆蓋面與篩查質量的矛盾？4.針對農(nóng)村慢性病患者用藥依從性差的問題，可以設計哪三種類型的提醒干預措施？5.在處理農(nóng)村慢性病患者的并發(fā)癥轉診問題時，應遵循哪三個基本原則？三、論述題（本部分共2小題，每小題10分，共20分。請將答案寫在答題卡相應位置上，不必抄寫題干）1.結合你所在村衛(wèi)生室的實際案例，談談在農(nóng)村慢性病管理中，如何有效整合家庭醫(yī)生團隊、村醫(yī)、衛(wèi)生員三方力量的具體做法。要求從職責分工、協(xié)作流程、溝通機制三個方面進行闡述。2.試述農(nóng)村慢性病管理中"預防-治療-康復"一體化模式的實踐意義，并舉例說明在鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療體系中如何具體落實這一模式。四、案例分析題（本部分共1小題，共15分。請將答案寫在答題卡相應位置上，不必抄寫題干）某村村民老張，68歲，確診高血壓12年，規(guī)律服藥但血壓控制不理想（平均血壓145/90mmHg），同時伴有輕度腎功能不全（尿微量白蛋白29mg/L）。最近因感冒發(fā)熱自行停藥，導致血壓飆升至180/110mmHg，出現(xiàn)頭暈頭痛癥狀。你作為該村的家庭醫(yī)生，接到村民反映后前往家中巡診，發(fā)現(xiàn)老張正在服用3種降壓藥，但具體劑量和時間不明確。老張表示"醫(yī)生說一天三次，但我記不清具體什么時候吃了"，同時抱怨"降壓藥太貴，最近藥費又漲了"。根據(jù)這一情況，請從以下五個方面制定詳細的管理方案：（1）急性期血壓控制措施；（2）藥物調整方案；（3）生活方式干預要點；（4）經(jīng)濟負擔緩解建議；（5）長期隨訪計劃。要求每個方面至少包含3條具體措施。五、情景模擬題（本部分共1小題，共15分。請將答案寫在答題卡相應位置上，不必抄寫題干）你正在村衛(wèi)生室為村民老李進行年度健康體檢，發(fā)現(xiàn)其血壓135/85mmHg，自述最近常感乏力，食欲下降。在詢問過程中得知老李有長期酗酒史，每周至少飲酒4次，每次2兩以上。體檢結果顯示肝功能異常（ALT42U/L），腹部超聲提示輕度脂肪肝。老李表示"年紀大了，喝點酒怕不行"，同時擔心體檢結果會影響子女工作。作為家庭醫(yī)生，請模擬與老李的溝通對話過程，并按以下要求設計后續(xù)管理方案：（1）溝通中需要強調的三個重點；（2）酒精危害的具體說明；（3）戒酒建議的三個梯度；（4）健康生活方式指導的三個要點；（5）轉診建議及理由。要求對話內容真實自然，管理方案具有可操作性。本次試卷答案如下一、選擇題答案及解析1.A解析：社區(qū)為基礎的防控策略強調就地、就近服務，定期健康講座和發(fā)放手冊能最大程度觸達村民，符合農(nóng)村實際。2.C解析：遺傳易感性是不可改變因素，其他三項都是可以通過健康教育改變的行為或環(huán)境因素。3.D解析：農(nóng)村地區(qū)病毒性肝炎漏診率高，因其早期癥狀隱匿，且居民體檢意識不足，常在肝功能異常時才被發(fā)現(xiàn)。4.B解析：知識知曉率直接反映健康教育效果和村民健康素養(yǎng)，最能體現(xiàn)基層服務可及性。5.C解析：老年人心肺功能衰退，肺部啰音可能提示基礎心肺疾病，是重要預警指標。6.A解析：蒸紅薯、豆?jié){、時蔬組合低脂低鹽高纖維，符合糖尿病膳食要求。7.D解析：農(nóng)村慢性病患者用藥依從性差主因是經(jīng)濟負擔、癥狀隱匿、藥物不良反應和衛(wèi)生員能力不足，與過度使用抗生素無關。8.B解析：健康操教學班形式直觀易學，互動性強，適合農(nóng)村居民特點。9.C解析：農(nóng)村慢性病管理強調團隊協(xié)作、預防為主和就地服務，個體化治療是醫(yī)院層面工作。10.A解析：血壓控制不佳需排查并發(fā)癥，腎臟疾病可導致高血壓惡化，優(yōu)先檢查。11.D解析：足部麻木提示神經(jīng)病變，是糖尿病足高風險表現(xiàn)，需立即處理防止惡化。12.C解析：空腹血糖控制率最能反映基層醫(yī)生對糖尿病規(guī)范化管理的能力。13.A解析：長期飲用劣質井水可能導致慢性砷中毒等健康問題，是農(nóng)村特有的重要風險因素。14.B解析：復診隨訪體現(xiàn)持續(xù)管理，是區(qū)別于單次服務的核心特征。15.C解析：分級診療要求基層首診，根據(jù)病情嚴重程度決定是否轉診，糖尿病足處理符合這一原則。16.A解析：基層醫(yī)生需掌握基本營養(yǎng)指導能力，才能在診療中提供飲食建議。17.D解析：篩查陽性率反映篩查的敏感性，過高可能提示篩查質量有問題，過低則漏診率增高。18.B解析：農(nóng)村慢性病患者依從性差與醫(yī)療資源、衛(wèi)生員能力、制度有關，與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療無關。19.A解析：故事形式更具感染力，比專業(yè)術語更容易被村民接受。20.C解析：上門隨訪體現(xiàn)對特殊群體的關懷，是人文關懷的直接體現(xiàn)。二、簡答題答案及解析1.四個核心要素：（1）合理膳食指導：推薦低鹽、低脂、高纖維飲食，如每日限鹽6克，增加蔬菜水果攝入；（2）適量運動建議：鼓勵每周至少150分鐘中等強度有氧運動，如快走、太極拳；（3）戒煙限酒教育：強調吸煙危害，建議白酒每日不超過1兩；（4）心理平衡調節(jié)：指導通過興趣愛好、家庭支持緩解壓力。解析：這四個要素構成了慢性病非藥物治療的核心框架，符合農(nóng)村居民生活實際。2.三個關鍵問題：（1）藥物選擇：需避免使用可能加重甲亢的藥物，如β受體阻滯劑中的普萘洛爾；（2）劑量調整：糖尿病患者合并甲亢時，降壓藥需謹慎使用，可能需要減量或更換藥物；（3）監(jiān)測加強：需密切監(jiān)測血糖波動和血壓變化，建立聯(lián)合管理方案。解析：雙重疾病需要特別關注藥物相互作用和監(jiān)測需求。3.平衡篩查策略：（1）分階段實施：先重點篩查高危人群，如糖尿病患者、老年人；（2）簡化流程：采用快速檢測方法，如指尖血糖、血壓計篩查；（3）結果分級：對可疑陽性者建議進一步檢查，陰性者定期復查。解析：通過分層管理控制成本，保證重點人群覆蓋。4.三種提醒干預：（1）工具提醒：制作藥盒區(qū)分不同藥物服用時間，或使用定時鬧鐘；（2）社區(qū)提醒：村衛(wèi)生室建立服藥互助小組，定期互相提醒；（3）家人監(jiān)督：指導家屬參與用藥管理，共同監(jiān)督患者服藥。解析：結合工具、社區(qū)和家庭力量，形成多重提醒機制。5.三個基本原則：（1）病情評估：根據(jù)患者病情嚴重程度決定轉診級別；（2）能力匹配：選擇患者能負擔的醫(yī)療資源，避免盲目轉診；（3）信息完整：提供完整的病歷資料和轉診溝通。解析：轉診不是越高級越好，需結合患者實際需求。三、論述題答案及解析1.整合三方力量做法：（1）職責分工：家庭醫(yī)生負責整體協(xié)調，制定管理計劃；村醫(yī)負責日常隨訪和記錄；衛(wèi)生員承擔健康監(jiān)測和宣傳任務；（2）協(xié)作流程：建立三方例會制度，每月總結管理效果；村醫(yī)發(fā)現(xiàn)異常及時向家庭醫(yī)生匯報；衛(wèi)生員執(zhí)行家庭醫(yī)生制定的干預措施；（3）溝通機制：使用統(tǒng)一管理手冊；建立短信/微信溝通群；定期組織三方培訓。解析：通過明確分工、標準化流程和有效溝通，形成管理合力。2.一體化模式意義及落實：（1）實踐意義：打破醫(yī)療環(huán)節(jié)割裂，提高資源利用效率，改善患者預后，符合分級診療要求；（2）落實措施：鄉(xiāng)村兩級建立雙向轉診機制；家庭醫(yī)生團隊掌握康復指導技能；村衛(wèi)生室配備基本康復設備；定期開展康復知識培訓。解析：一體化模式需要政策、技術和人員三個方面的支撐。四、案例分析題答案及解析管理方案：（1）急性期措施：立即給予硝苯地平緩釋片10mg口服，同時測量血壓每2小時一次，建議住院觀察；（2）藥物調整：將原三種降壓藥調整為氯沙坦50mg+氫氯噻嗪25mg，每日一次，根據(jù)血壓調整劑量；（3）生活方式干預：限制水鈉攝入（每日食鹽不超過5克），增加蔬菜攝入（每日一斤），每周運動3次以上；（4）經(jīng)濟建議：申請慢性病門診特殊待遇，選擇基本藥物目錄內藥品；（5）隨訪計劃：每周隨訪一次，連續(xù)2周，穩(wěn)定后改為每2周一次。解析：方案兼顧急性控制、長期管理、經(jīng)濟可及性，符合患者實際情況。五、情景模擬題答案及解析溝通對話過程：（1）強調三個重點：①近期乏力可能與肝功能異常有關；②酒精對肝臟