醫(yī)院病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量提升病歷，作為醫(yī)療活動(dòng)全過程的客觀記錄與總結(jié)，不僅是臨床診療工作的重要組成部分，更是醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平、管理水平的綜合體現(xiàn)，同時(shí)也承載著法律憑證、教學(xué)素材、科研資料等多重使命。在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境日益復(fù)雜、醫(yī)患關(guān)系備受關(guān)注的背景下，規(guī)范病歷書寫、持續(xù)提升病歷質(zhì)量，已成為醫(yī)院管理工作的核心環(huán)節(jié)之一，對(duì)于保障醫(yī)療安全、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益、促進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展均具有不可替代的重要意義。一、醫(yī)院病歷書寫的核心規(guī)范要義病歷書寫規(guī)范是確保病歷質(zhì)量的基石，其核心在于為醫(yī)療實(shí)踐提供一套科學(xué)、統(tǒng)一、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男袨闇?zhǔn)則。（一）基本原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范這“十二字方針”是病歷書寫的靈魂?！翱陀^”要求記錄所見所聞，避免主觀臆斷；“真實(shí)”強(qiáng)調(diào)內(nèi)容與事實(shí)完全相符，杜絕虛構(gòu)與篡改；“準(zhǔn)確”則意味著用詞精準(zhǔn)、數(shù)據(jù)無誤、邏輯清晰；“及時(shí)”要求按規(guī)定時(shí)限完成各項(xiàng)記錄，避免回憶性、補(bǔ)記性誤差；“完整”即病歷內(nèi)容應(yīng)涵蓋醫(yī)療活動(dòng)的各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，無重要信息缺失；“規(guī)范”則指向格式、術(shù)語(yǔ)、簽名等需符合國(guó)家及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。（二）基本內(nèi)容與要求1.住院病歷（或入院記錄）：應(yīng)全面記錄患者的一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查（包括?？茩z查）、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃。現(xiàn)病史是核心，需詳細(xì)描述疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程及診治經(jīng)過，重點(diǎn)突出。2.病程記錄：是反映病情變化、診療思路及處理措施的動(dòng)態(tài)記錄。包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后病程記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄等。各項(xiàng)記錄均有其特定要求和時(shí)限，例如首次病程記錄應(yīng)在患者入院后規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，內(nèi)容需包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等。3.醫(yī)囑：分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑，內(nèi)容應(yīng)明確、具體、規(guī)范，執(zhí)行后需及時(shí)簽名并注明時(shí)間。4.輔助檢查報(bào)告單：各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、病理檢查等報(bào)告單應(yīng)及時(shí)粘貼，核對(duì)無誤。5.知情同意書：對(duì)于特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血等，必須履行知情同意程序，相關(guān)文書應(yīng)規(guī)范書寫，患者或其授權(quán)人簽字確認(rèn)。（三）格式與書寫規(guī)范病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水（電子病歷除外），字跡清晰、工整，不得潦草。使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。度量衡單位采用國(guó)家法定計(jì)量單位。對(duì)病歷的修改應(yīng)規(guī)范，需用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間及修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。簽名應(yīng)清晰可辨，注明職稱。（四）法律意識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)防范醫(yī)務(wù)人員必須充分認(rèn)識(shí)到病歷的法律屬性。每一份記錄都可能在醫(yī)療糾紛、司法鑒定等場(chǎng)景中作為關(guān)鍵證據(jù)。因此，書寫時(shí)務(wù)必嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，避免模糊不清、模棱兩可的表述，杜絕虛假記錄和涂改。對(duì)患者病情的告知、治療方案的選擇等重要醫(yī)療決策，均應(yīng)有相應(yīng)的記錄佐證。二、病歷書寫質(zhì)量提升的路徑與策略病歷質(zhì)量提升是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要從制度建設(shè)、人員培訓(xùn)、過程管控、技術(shù)支持等多維度協(xié)同推進(jìn)。（一）強(qiáng)化教育培訓(xùn)，提升思想認(rèn)識(shí)與專業(yè)素養(yǎng)1.常態(tài)化培訓(xùn)：定期組織全員性的病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，特別是針對(duì)新入職人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員，要進(jìn)行崗前培訓(xùn)和考核。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)結(jié)合最新的法規(guī)要求和本院實(shí)際案例，增強(qiáng)針對(duì)性和實(shí)效性。2.專項(xiàng)技能提升：針對(duì)病歷書寫中的常見問題，如病史采集不全面、病程記錄不及時(shí)、鑒別診斷不充分、手術(shù)記錄不規(guī)范等，開展專項(xiàng)培訓(xùn)和病例討論。鼓勵(lì)高年資醫(yī)師對(duì)低年資醫(yī)師進(jìn)行傳幫帶。3.強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)：通過宣傳教育，使每一位醫(yī)務(wù)人員深刻認(rèn)識(shí)到病歷質(zhì)量不僅關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，也關(guān)系到醫(yī)院的聲譽(yù)和自身的執(zhí)業(yè)安全，從而自覺遵守書寫規(guī)范。（二）完善質(zhì)控體系，加強(qiáng)過程監(jiān)管與反饋1.健全三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)：通常包括科室質(zhì)控小組（由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及骨干醫(yī)師組成）、醫(yī)院質(zhì)控部門（如醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）以及院級(jí)專家組的抽查與點(diǎn)評(píng)。明確各級(jí)質(zhì)控職責(zé)，實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)量管理的常態(tài)化、制度化。2.規(guī)范質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)與流程：制定詳細(xì)、可操作的病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)每份病歷從完整性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性等方面進(jìn)行量化考評(píng)。建立病歷質(zhì)控反饋機(jī)制，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室和個(gè)人，并督促整改。3.加強(qiáng)終末病歷與運(yùn)行病歷質(zhì)控并重：終末病歷質(zhì)控是事后把關(guān)，而運(yùn)行病歷質(zhì)控更側(cè)重于過程干預(yù)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問題，避免小問題演變成大錯(cuò)誤。應(yīng)加大對(duì)運(yùn)行病歷的抽查頻次和力度。（三）優(yōu)化激勵(lì)與約束機(jī)制，激發(fā)內(nèi)生動(dòng)力1.建立獎(jiǎng)懲制度：將病歷書寫質(zhì)量納入科室和個(gè)人的績(jī)效考核體系，對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)不合格病歷的責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育、經(jīng)濟(jì)處罰，情節(jié)嚴(yán)重者按相關(guān)規(guī)定處理。2.開展優(yōu)秀病歷評(píng)選：定期組織優(yōu)秀病歷展示和交流活動(dòng)，樹立榜樣，營(yíng)造“比學(xué)趕超”的良好氛圍，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員提升病歷質(zhì)量的積極性和主動(dòng)性。（四）借力信息化技術(shù)，提升質(zhì)控效率與水平1.推廣電子病歷系統(tǒng)（EMRS）：電子病歷系統(tǒng)具有結(jié)構(gòu)化錄入、模板化書寫、邏輯性校驗(yàn)、時(shí)限提醒、自動(dòng)生成部分內(nèi)容等功能，有助于提高病歷書寫效率和規(guī)范性，減少遺漏和筆誤。2.智能化質(zhì)控工具應(yīng)用：利用自然語(yǔ)言處理、人工智能等技術(shù)，開發(fā)或引進(jìn)病歷智能質(zhì)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量（如診斷依據(jù)的充分性、鑒別診斷的合理性、用藥醫(yī)囑的適宜性等）的初步篩查，輔助人工質(zhì)控，提升質(zhì)控效率和深度。（五）持續(xù)改進(jìn)，追求卓越病歷質(zhì)量提升永無止境。醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病歷質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，找出薄弱環(huán)節(jié)，有針對(duì)性地制定改進(jìn)措施。同時(shí)，關(guān)注國(guó)家及行業(yè)最新法規(guī)政策變化，及時(shí)更新院內(nèi)病歷書寫規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷質(zhì)量管理與時(shí)代發(fā)展同步。結(jié)語(yǔ)病歷書寫規(guī)范是底線，質(zhì)量提升是目標(biāo)。高質(zhì)量的病歷不僅是