產(chǎn)后出血診療常規(guī)操作指南產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因之一。及時準(zhǔn)確的診斷與規(guī)范有效的處理，是降低孕產(chǎn)婦死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵。本指南旨在為臨床醫(yī)師提供一套系統(tǒng)、實(shí)用的產(chǎn)后出血診療思路與操作規(guī)范，以提升整體救治水平。一、定義與診斷產(chǎn)后出血通常定義為胎兒娩出后24小時內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500ml，剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml。若出血量在短時間內(nèi)急劇增加，或產(chǎn)婦出現(xiàn)低血容量休克表現(xiàn)（如心率加快、血壓下降、尿量減少、意識改變等），即使測量出血量未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)按產(chǎn)后出血進(jìn)行積極處理。診斷的核心在于快速、準(zhǔn)確地識別出血，并評估出血量。臨床常用的出血量估計方法包括目測法、容積法、稱重法及面積法。目測法誤差較大，應(yīng)盡可能采用容積法（如彎盤收集）和稱重法（失血量（ml）=（血染敷料濕重-干重）/1.05）相結(jié)合，并結(jié)合生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合判斷失血量及休克程度。二、病因識別與評估產(chǎn)后出血的病因診斷至關(guān)重要，直接指導(dǎo)后續(xù)治療方案的選擇。國際公認(rèn)的四大主要原因?yàn)閷m縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙，簡稱“Tone（張力）、Tissue（組織）、Trauma（創(chuàng)傷）、Thrombin（凝血酶）”?？焖僭u估與初步處理應(yīng)在胎兒娩出后立即開始。密切觀察子宮收縮情況、陰道流血量、產(chǎn)婦生命體征及面色。一旦發(fā)現(xiàn)出血增多或?qū)m縮乏力，立即啟動相應(yīng)干預(yù)措施。三、具體處理措施（一）一般處理與容量復(fù)蘇1.體位與保暖：取平臥位或休克體位，注意保暖，避免低體溫加重凝血功能障礙。2.吸氧：維持血氧飽和度在正常范圍。3.建立靜脈通路：迅速建立兩條以上大口徑靜脈通路，首選上肢外周靜脈，必要時行中心靜脈置管，以便快速補(bǔ)液和監(jiān)測中心靜脈壓。4.液體復(fù)蘇：遵循“先晶體后膠體，晶體液與血液制品合理搭配”的原則。在交叉配血結(jié)果出來前，可先輸注平衡液或生理鹽水。當(dāng)失血量較大或出現(xiàn)休克表現(xiàn)時，應(yīng)盡早啟動輸血治療，包括紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板及冷沉淀等，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和出血量調(diào)整各成分血的比例。5.監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、尿量、意識狀態(tài)，動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇和輸血。（二）針對病因的處理1.子宮收縮乏力這是產(chǎn)后出血最常見的原因。*一線處理：*子宮按摩：雙手法或單手按摩子宮底，持續(xù)、有效直至宮縮恢復(fù)良好。*縮宮素應(yīng)用：常規(guī)在胎兒娩出后、胎盤娩出后分別給予縮宮素。若出現(xiàn)宮縮乏力，可加大縮宮素劑量或改為靜脈持續(xù)滴注。注意縮宮素的不良反應(yīng)。*二線處理（在一線處理效果不佳時）：*前列腺素類藥物：如卡前列素氨丁三醇（欣母沛）、米索前列醇等。根據(jù)藥物說明及產(chǎn)婦情況選擇合適的給藥途徑和劑量，注意禁忌癥（如哮喘、青光眼患者慎用某些前列腺素制劑）。*宮腔填塞術(shù)：包括紗布條填塞和球囊填塞。適用于藥物治療無效、宮縮乏力性出血，或作為轉(zhuǎn)診前的臨時措施。操作時應(yīng)注意無菌原則，填塞要緊密，避免遺留死腔，并加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測，警惕感染及再次出血。*三線處理（用于上述方法無效，危及產(chǎn)婦生命時）：*子宮壓縮縫合術(shù)：如B-Lynch縫合術(shù)及其改良術(shù)式，通過機(jī)械性壓迫子宮肌層血管達(dá)到止血目的。*盆腔血管結(jié)扎術(shù)：如子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈結(jié)扎等，技術(shù)要求較高，需由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作。*經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（TAE）：在有介入條件的醫(yī)院，TAE是一種微創(chuàng)、有效的止血方法，適用于保守治療無效且生命體征相對平穩(wěn)的患者。*子宮切除術(shù)：是控制難治性產(chǎn)后出血、挽救產(chǎn)婦生命的最后手段。在決定行子宮切除術(shù)時應(yīng)果斷，避免延誤時機(jī)。2.胎盤因素*胎盤滯留或粘連：若胎盤娩出延遲，應(yīng)首先排空膀胱，然后輕輕牽拉臍帶，同時按摩子宮促進(jìn)胎盤剝離。若胎盤部分粘連或剝離不全，可在嚴(yán)格無菌操作下徒手剝離胎盤。*胎盤植入：疑診或確診胎盤植入時，應(yīng)根據(jù)植入面積、深度、出血量及產(chǎn)婦情況綜合決定處理方案。對于出血少、生命體征平穩(wěn)、有保留子宮意愿的產(chǎn)婦，可在嚴(yán)密監(jiān)測下行保守治療或藥物治療；若出血洶涌，保守治療無效，則需及時行子宮切除術(shù)。徒手剝離胎盤時若發(fā)現(xiàn)植入緊密、無法分離，應(yīng)立即停止操作，避免強(qiáng)行剝離導(dǎo)致大出血。3.軟產(chǎn)道損傷包括宮頸裂傷、陰道裂傷、會陰裂傷及盆底組織血腫等。*檢查：胎盤娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查宮頸、陰道、會陰及肛門周圍有無裂傷或血腫。*縫合：一旦發(fā)現(xiàn)裂傷，應(yīng)立即進(jìn)行徹底、規(guī)范的縫合。宮頸裂傷縫合時注意避免遺漏頂端；陰道及會陰裂傷應(yīng)按解剖層次逐層縫合，徹底止血，避免死腔；血腫應(yīng)切開引流、止血后縫合。操作時注意無菌技術(shù)，麻醉充分。4.凝血功能障礙*病因治療：積極治療原發(fā)病，如羊水栓塞、妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、死胎滯留等。*補(bǔ)充凝血因子：根據(jù)凝血功能檢查結(jié)果，及時補(bǔ)充新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等血制品，糾正凝血功能障礙。*支持治療：維持循環(huán)穩(wěn)定，糾正酸中毒和低體溫。四、預(yù)防措施產(chǎn)后出血的預(yù)防至關(guān)重要，應(yīng)貫穿于產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后各個環(huán)節(jié)。1.產(chǎn)前預(yù)防：加強(qiáng)孕期保健，識別高危因素（如多胎妊娠、羊水過多、巨大兒、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、既往產(chǎn)后出血史等），對高危孕婦提前做好預(yù)案，擇期住院待產(chǎn)。2.產(chǎn)時預(yù)防：*第一產(chǎn)程：注意休息，避免產(chǎn)婦過度疲勞。*第二產(chǎn)程：指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓，避免急產(chǎn)、滯產(chǎn)，合理掌握會陰切開指征。*第三產(chǎn)程：積極處理第三產(chǎn)程（ACT），包括：胎兒前肩娩出后預(yù)防性應(yīng)用縮宮素；有控制地牽拉臍帶；在胎盤自然剝離征象出現(xiàn)后娩出胎盤；胎盤娩出后仔細(xì)檢查并按摩子宮。3.產(chǎn)后預(yù)防：產(chǎn)后2小時是產(chǎn)后出血的高發(fā)時段，應(yīng)密切觀察子宮收縮、陰道流血、生命體征及尿量，鼓勵產(chǎn)婦早排尿，早期母嬰接觸、早吸吮，促進(jìn)子宮收縮。五、多學(xué)科協(xié)作與轉(zhuǎn)診產(chǎn)后出血搶救往往需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，包括產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、輸血科醫(yī)師、檢驗(yàn)科醫(yī)師、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師，必要時還需介入科、外科醫(yī)師參與。醫(yī)院應(yīng)建立產(chǎn)后出血應(yīng)急預(yù)案和多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，定期組織演練，確保搶救工作高效、有序進(jìn)行。對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一旦遇到難以處理的產(chǎn)后出血病例，在積極初步處理、維持產(chǎn)婦生命體征相對平穩(wěn)的同時，應(yīng)盡早向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，并在轉(zhuǎn)診途中密切觀察病情變化，做好記錄和交接。六、總結(jié)產(chǎn)后出血的診療強(qiáng)調(diào)“早期識別、快速反應(yīng)、正確評