醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控方案范本前言醫(yī)院感染是醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中面臨的重要挑戰(zhàn)之一，不僅影響患者的治療效果和康復(fù)進(jìn)程，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時(shí)甚至威脅患者生命安全。為全面貫徹“以患者為中心”的服務(wù)理念，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，規(guī)范醫(yī)院感染管理工作，提升醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控水平，特制定本方案。本方案旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一套系統(tǒng)、科學(xué)、可操作的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控工作指引，以期最大限度降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)患雙方的健康權(quán)益。一、總則（一）指導(dǎo)思想以國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范為依據(jù)，堅(jiān)持“預(yù)防為主、科學(xué)防控”的方針，建立健全醫(yī)院感染管理體系，強(qiáng)化全員參與意識(shí)，運(yùn)用先進(jìn)的監(jiān)測(cè)手段與防控技術(shù)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。（二）基本原則1.預(yù)防為主，常抓不懈：將醫(yī)院感染防控理念融入醫(yī)療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早控制。2.科學(xué)監(jiān)測(cè)，精準(zhǔn)施策：依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，開(kāi)展針對(duì)性的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果制定并實(shí)施有效的防控措施。3.全員參與，分級(jí)負(fù)責(zé)：明確各級(jí)各類(lèi)人員在醫(yī)院感染防控中的職責(zé)，形成院長(zhǎng)負(fù)責(zé)、多部門(mén)協(xié)作、全員參與的工作格局。4.持續(xù)改進(jìn)，不斷提升：建立健全醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制體系，定期評(píng)估防控效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行整改，持續(xù)提升醫(yī)院感染管理水平。（三）適用范圍本方案適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門(mén)以及所有在院人員，包括醫(yī)護(hù)人員、行政后勤人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員、患者及其家屬、探視者等。二、組織管理與職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)是醫(yī)院感染防控工作的最高決策與指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，由院長(zhǎng)或分管副院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、檢驗(yàn)、藥劑、后勤、各臨床科室主任及感控兼職人員等。其主要職責(zé)包括：*審定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作計(jì)劃。*組織開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)與宣傳教育。*監(jiān)督檢查醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控措施的落實(shí)情況。*協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染管理工作中存在的重大問(wèn)題。*對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行決策與指揮。（二）醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T）醫(yī)院感染管理科是具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控工作的職能部門(mén)，其主要職責(zé)包括：*擬定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。*開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，收集、整理、分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，定期發(fā)布監(jiān)測(cè)報(bào)告。*對(duì)醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和咨詢(xún)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出整改建議。*組織開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與考核。*參與醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查與處置。*監(jiān)督和指導(dǎo)消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物管理等工作。*對(duì)新引進(jìn)的診療技術(shù)、設(shè)備和抗菌藥物等進(jìn)行醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（三）臨床科室與醫(yī)技科室各臨床科室與醫(yī)技科室是醫(yī)院感染防控工作的責(zé)任主體，科室主任為第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)具體落實(shí)。其主要職責(zé)包括：*嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。*組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染防控知識(shí)和技能。*開(kāi)展本科室的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和上報(bào)醫(yī)院感染病例及暴發(fā)事件。*落實(shí)各項(xiàng)防控措施，如手衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離防護(hù)等。*配合醫(yī)院感染管理科開(kāi)展各項(xiàng)監(jiān)測(cè)、調(diào)查和培訓(xùn)工作。（四）醫(yī)務(wù)人員所有醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院感染防控措施的直接執(zhí)行者，應(yīng)履行以下職責(zé)：*掌握并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控的基本知識(shí)和技能。*嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和額外預(yù)防措施。*正確佩戴和使用個(gè)人防護(hù)用品。*及時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)醫(yī)院感染病例。*積極參與醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)和演練。*發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患或暴發(fā)跡象時(shí)，立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理科。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（一）監(jiān)測(cè)內(nèi)容與方法1.全面綜合性監(jiān)測(cè)：定期對(duì)全院住院患者的醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位分布、危險(xiǎn)因素等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。2.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)部門(mén)（如重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、新生兒病房等）、高風(fēng)險(xiǎn)操作（如手術(shù)、中心靜脈置管、泌尿道插管、呼吸機(jī)輔助呼吸等）以及多重耐藥菌感染等開(kāi)展重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。*手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)不同手術(shù)類(lèi)型的手術(shù)部位感染率，分析危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)改進(jìn)措施。*抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、合理用藥情況等，促進(jìn)抗菌藥物合理使用。*多重耐藥菌監(jiān)測(cè)：對(duì)多重耐藥菌的檢出率、感染/定植部位、傳播途徑等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)暴發(fā)苗頭。3.監(jiān)測(cè)方法：*查閱病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、護(hù)理記錄等。*臨床醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)。*醫(yī)院感染管理科專(zhuān)職人員下科室巡查、督導(dǎo)。*利用醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與分析。（二）監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的收集、分析與反饋1.數(shù)據(jù)收集：指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例的登記、上報(bào)工作，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。2.數(shù)據(jù)分析：定期對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算醫(yī)院感染發(fā)病率、罹患率、部位感染率、器械使用率、器械相關(guān)感染率等指標(biāo)，并與歷史數(shù)據(jù)、同行業(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。3.信息反饋：醫(yī)院感染管理科定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)、各科室反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果、存在問(wèn)題及改進(jìn)建議。反饋形式可包括書(shū)面報(bào)告、會(huì)議通報(bào)、院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)等。（三）預(yù)警與報(bào)告機(jī)制1.建立醫(yī)院感染病例的實(shí)時(shí)上報(bào)系統(tǒng)，臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)上報(bào)。2.當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例或疑似暴發(fā)時(shí)，科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科。3.醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，確認(rèn)為暴發(fā)時(shí)，按規(guī)定程序逐級(jí)上報(bào)。四、醫(yī)院感染防控措施（一）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是針對(duì)所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施，是預(yù)防醫(yī)院感染的基礎(chǔ)。1.手衛(wèi)生：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前、接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物后等情況下，必須洗手或使用速干手消毒劑。2.個(gè)人防護(hù)用品（PPE）的正確使用：根據(jù)操作可能接觸的風(fēng)險(xiǎn)，正確選擇和佩戴口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、隔離衣、防護(hù)服等。3.呼吸衛(wèi)生與咳嗽禮儀：所有人員在咳嗽或打噴嚏時(shí)，應(yīng)使用紙巾遮蓋口鼻，并立即進(jìn)行手衛(wèi)生。4.診療環(huán)境清潔與消毒：保持診療環(huán)境清潔、干燥，對(duì)物體表面、醫(yī)療器械等進(jìn)行定期清潔與消毒。5.醫(yī)療廢物管理：嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等規(guī)定分類(lèi)收集、包裝、轉(zhuǎn)運(yùn)和處置醫(yī)療廢物。6.安全注射：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，做到“一人一針一管一用一滅菌”。（二）額外預(yù)防在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的感染源和傳播途徑，采取額外的針對(duì)性預(yù)防措施。1.空氣傳播疾病的預(yù)防：對(duì)確診或疑似通過(guò)空氣傳播疾病的患者，應(yīng)安置在負(fù)壓隔離病房，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入時(shí)需佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，并嚴(yán)格限制探視。2.飛沫傳播疾病的預(yù)防：對(duì)確診或疑似通過(guò)飛沫傳播疾病的患者，應(yīng)進(jìn)行飛沫隔離，醫(yī)務(wù)人員與患者近距離接觸時(shí)應(yīng)佩戴外科口罩。3.接觸傳播疾病的預(yù)防：對(duì)確診或疑似通過(guò)接觸傳播疾病的患者，應(yīng)進(jìn)行接觸隔離，醫(yī)務(wù)人員接觸患者或其環(huán)境前應(yīng)戴手套，必要時(shí)穿隔離衣。（三）重點(diǎn)部門(mén)與重點(diǎn)環(huán)節(jié)的防控1.手衛(wèi)生：*配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施（洗手池、洗手液、干手用品、速干手消毒劑等），并確保其便捷可用。*加強(qiáng)手衛(wèi)生宣傳教育和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。*定期開(kāi)展手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)。2.消毒與滅菌：*嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌制度，確保達(dá)到規(guī)定要求。*選擇合適的消毒滅菌方法，根據(jù)物品的危險(xiǎn)程度和材質(zhì)選擇物理或化學(xué)消毒滅菌方式。*加強(qiáng)對(duì)消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)與質(zhì)量控制。3.無(wú)菌技術(shù)操作：*醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各種無(wú)菌技術(shù)操作時(shí)，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。*加強(qiáng)對(duì)無(wú)菌技術(shù)操作的培訓(xùn)、監(jiān)督和考核。4.環(huán)境清潔與消毒：*制定并落實(shí)診療環(huán)境清潔消毒制度，明確清潔消毒的頻次、方法和責(zé)任人。*重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)高頻接觸表面（如床欄、床頭柜、門(mén)把手、聽(tīng)診器等）的清潔消毒。5.醫(yī)療廢物管理：*嚴(yán)格按照類(lèi)別將醫(yī)療廢物分置于符合規(guī)定的包裝物或容器內(nèi)。*醫(yī)療廢物的收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存和處置全過(guò)程應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定，防止流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生。6.重點(diǎn)部門(mén)防控：*手術(shù)室：加強(qiáng)手術(shù)患者皮膚準(zhǔn)備、手術(shù)器械滅菌、手術(shù)過(guò)程無(wú)菌操作、手術(shù)室環(huán)境控制等。*重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）：重點(diǎn)防控呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染等。落實(shí)集束化防控措施。*新生兒病房/新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房：加強(qiáng)對(duì)早產(chǎn)兒、低體重兒的保護(hù)，嚴(yán)格探視管理，做好環(huán)境和物品的清潔消毒。*內(nèi)鏡中心：嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)鏡的清洗消毒/滅菌流程，加強(qiáng)水質(zhì)監(jiān)測(cè)和內(nèi)鏡消毒效果監(jiān)測(cè)。（四）多重耐藥菌感染的防控1.加強(qiáng)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)與報(bào)告，及時(shí)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染/定植患者。2.對(duì)多重耐藥菌感染/定植患者實(shí)施接觸隔離措施，必要時(shí)進(jìn)行單間隔離。3.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒，特別是對(duì)患者床單元及高頻接觸表面的消毒。4.合理使用抗菌藥物，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物，避免濫用。5.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高對(duì)多重耐藥菌防控重要性的認(rèn)識(shí)和防控技能。五、保障措施1.組織保障：明確各級(jí)組織和人員的職責(zé)，確保醫(yī)院感染管理工作有人抓、有人管。2.制度保障：建立健全各項(xiàng)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，并根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的更新及時(shí)修訂。3.物資保障：保證手衛(wèi)生用品、個(gè)人防護(hù)用品、消毒滅菌產(chǎn)品、清潔用品等物資的充足供應(yīng)，并確保其質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)。4.技術(shù)保障：加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院及疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的技術(shù)交流與合作，引進(jìn)和推廣先進(jìn)的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控技術(shù)。5.經(jīng)費(fèi)保障：合理安排醫(yī)院感染管理工作所需經(jīng)費(fèi)，包括人員培訓(xùn)、監(jiān)測(cè)設(shè)備、防控物資、科研等方面的投入。六、監(jiān)督、考核與持續(xù)改進(jìn)1.監(jiān)督檢查：醫(yī)院感染管理委員會(huì)和醫(yī)院感染管理科定期或不定期對(duì)各科室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控措施的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.考核評(píng)估：將醫(yī)院感染管理工作納入醫(yī)院年度目標(biāo)考核和科室績(jī)效考核體系，對(duì)工作成績(jī)突出的科室和個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)工作不力、問(wèn)題較多的予以通報(bào)批評(píng)和問(wèn)責(zé)。3.持續(xù)改進(jìn)：針對(duì)監(jiān)督檢查和考核評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定整改措施，明確整改責(zé)任人及完成時(shí)限，并跟蹤整改效果。定期對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行總結(jié)分析，不斷優(yōu)化監(jiān)測(cè)方案和防控措施，形成持