婦產(chǎn)科門診病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)模板一、病歷書寫的基本要求婦產(chǎn)科門診病歷是記錄患者在門診就診過程中，醫(yī)師對其病情進(jìn)行診斷、治療及預(yù)后判斷的醫(yī)療文書，是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全及醫(yī)療行為的重要法律依據(jù)。書寫時應(yīng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的基本原則。內(nèi)容應(yīng)重點突出、條理清晰、字跡工整（或電子錄入規(guī)范）、語句通順、無錯別字及語病。二、婦產(chǎn)科門診病歷模板組成部分（一）一般項目*姓名：[患者姓名]*性別：女*年齡：[具體年齡]歲*民族：[民族]*婚否：[未婚/已婚/離異/喪偶]*職業(yè)：[具體職業(yè)或“無業(yè)”、“退休”等]*籍貫/現(xiàn)住址：[省/市/區(qū)/縣街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)詳細(xì)地址，或注明“外地來京”等]*聯(lián)系電話：[患者或家屬有效聯(lián)系電話]*就診日期：[年月日時分]*記錄醫(yī)師：[醫(yī)師姓名]（二）主訴*主訴：應(yīng)簡明扼要地記錄患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。一般不超過20個字。*例如：“停經(jīng)X周，陰道少量出血X天”或“發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤X年，近期下腹痛X天”。*若為無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)異常，可記錄為：“體檢發(fā)現(xiàn)[異常情況]X天/周”。（三）現(xiàn)病史*現(xiàn)病史：是病史中的主體部分，應(yīng)詳細(xì)記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診療經(jīng)過及目前情況。*起病情況與患病時間：記錄發(fā)病的具體時間、地點、可能的誘因。*主要癥狀特點：針對主訴中的癥狀，詳細(xì)描述其部位、性質(zhì)、程度、頻率、持續(xù)時間、緩解或加劇因素，以及有無伴隨癥狀。*如月經(jīng)相關(guān)：周期、經(jīng)期、經(jīng)量（如常、增多、減少）、顏色、質(zhì)地、有無血塊、痛經(jīng)情況（部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解方式）。*如陰道出血：出血量（少量、中量、大量）、顏色、有無血塊、與月經(jīng)周期關(guān)系、有無組織物排出。*如腹痛：部位、性質(zhì)（隱痛、脹痛、刺痛、絞痛）、程度、發(fā)生時間、持續(xù)時間、放射痛、與體位或活動關(guān)系、緩解方式。*如白帶異常：量、顏色（白色、黃色、黃綠色、血性）、質(zhì)地（稀薄、粘稠、豆腐渣樣、泡沫狀）、氣味（無臭、臭味、魚腥味）、有無外陰瘙癢或灼熱感。*伴隨癥狀：記錄與主要癥狀同時或先后出現(xiàn)的其他癥狀，及其與主要癥狀的關(guān)系。*診治經(jīng)過：詳細(xì)記錄患者發(fā)病后至本次就診前，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果（如B超、血HCG、宮頸篩查等）、診斷名稱、治療方法（藥物名稱、劑量、用法、療程）及治療效果。*目前情況：記錄患者就診時的主要癥狀、一般狀況（食欲、精神、睡眠、大小便、體重變化等）。（四）既往史*既往史：記錄患者過去的健康狀況和疾病情況。*平素健康狀況：良好、一般、較差。*疾病史：按時間順序記錄曾患過的重要疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病、肝炎、結(jié)核、手術(shù)史（手術(shù)名稱、時間、原因、地點）、外傷史、輸血史、過敏史（藥物、食物名稱及反應(yīng)）。*預(yù)防接種史：簡要記錄。（五）月經(jīng)史*月經(jīng)史：應(yīng)詳細(xì)記錄，格式為：初潮年齡歲月經(jīng)周期（天）/經(jīng)期持續(xù)天數(shù)（天）末次月經(jīng)日期（LMP）：年月日。*例如：14歲5/28-30天LMP：____。*月經(jīng)情況：經(jīng)量（如常、少、多）、顏色、質(zhì)地、有無血塊、痛經(jīng)（輕、中、重，有無放射痛，是否影響工作生活，緩解方式）。*若月經(jīng)不規(guī)律，應(yīng)描述具體情況，如“月經(jīng)周期紊亂1-3個月不等，經(jīng)期7-10天，量時多時少”。*絕經(jīng)后患者應(yīng)記錄：絕經(jīng)年齡歲，絕經(jīng)后有無陰道出血、分泌物異?；蚱渌贿m。（六）婚育史*婚育史：*婚姻狀況：未婚、已婚（結(jié)婚年齡歲）、再婚、離異、喪偶。*孕產(chǎn)史：格式為：孕X產(chǎn)X（GXPX）。*例如：孕2產(chǎn)1（G2P1），表示曾懷孕2次，分娩1次。*詳細(xì)記錄：足月產(chǎn)次數(shù)、早產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)（人工流產(chǎn)、自然流產(chǎn)）、現(xiàn)存子女?dāng)?shù)。*每次妊娠及分娩情況：孕周、分娩方式（順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）、分娩時間、地點、有無難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥，新生兒情況。*末次妊娠時間及結(jié)局。*避孕方式：未避孕、工具避孕（避孕套、宮內(nèi)節(jié)育器——類型及放置時間）、藥物避孕（名稱、用法、開始時間）、絕育術(shù)（時間、方式）等。（七）個人史*個人史：*出生地及長期居住地，有無疫區(qū)、疫水接觸史。*生活習(xí)慣：有無吸煙（年數(shù)、支/日）、飲酒（年數(shù)、量/日），有無特殊飲食偏好。*職業(yè)及工作環(huán)境：有無粉塵、毒物接觸史。*有無冶游史。（八）家族史*家族史：記錄父母、兄弟姐妹及子女的健康狀況，有無與患者類似疾病，有無遺傳性疾病、傳染?。ㄈ绺窝?、結(jié)核）、腫瘤病史（尤其是婦科腫瘤、乳腺癌等）。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。三、體格檢查（一）一般檢查*體溫（T）：℃脈搏（P）：次/分呼吸（R）：次/分血壓（BP）：mmHg*一般情況：發(fā)育正常、營養(yǎng)良好（中等、差）、神志清楚、精神可（萎靡、煩躁）、自主體位、查體合作。*皮膚黏膜：色澤正常（蒼白、黃染、潮紅），無皮疹、出血點、瘀斑，彈性可。鞏膜無黃染。*淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大（或頸部、腋下、腹股溝等部位可觸及腫大淋巴結(jié)，描述大小、質(zhì)地、活動度、壓痛）。*頭部及其器官：顱骨無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。*頸部：柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。*胸部：胸廓對稱，無畸形。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。*心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心界不大。心率次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。*腹部：平軟（或膨隆），未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。肝脾肋下未觸及。全腹無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。移動性濁音陰性。腸鳴音正常（X次/分）。（二）婦科檢查（應(yīng)注明“已婚”或“未婚”，未婚者原則上不做陰道檢查，必要時經(jīng)本人及家屬同意后行肛查或處女膜小孔檢查）*外陰：發(fā)育正常（或異常），已婚式（未婚式），陰毛分布正常（或稀疏、濃密），皮膚黏膜色澤正常，無紅腫、潰瘍、贅生物、色素減退或沉著，尿道口無紅腫、贅生物，未見異常分泌物。*陰道：通暢（或狹窄），黏膜光滑（或充血、水腫、糜爛、潰瘍），分泌物量（少量、中量、多量），色（白色、無色透明、黃色、黃綠色、血性），質(zhì)（稀薄、粘稠、糊狀、豆腐渣樣、泡沫狀），氣味（無臭、臭味、魚腥味）。*宮頸：大小正常（或肥大、萎縮），光滑（或糜爛樣改變——分度或描述范圍、性質(zhì)，如“宮頸輕度糜爛樣改變，觸血（-）”；或見息肉、納氏囊腫、贅生物），質(zhì)地（軟、中、硬），宮頸口閉合（或擴(kuò)張，見組織物堵塞），有無舉痛、搖擺痛。*子宮：位置（前位、中位、后位），大?。ㄕ?、如孕X周大小、長Xcm，寬Xcm，厚Xcm），形態(tài)（規(guī)則、不規(guī)則），質(zhì)地（軟、中、硬），活動度（好、可、差、固定），有無壓痛。*附件：雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，無壓痛（或左側(cè)/右側(cè)附件區(qū)可觸及一大小約Xcm×Xcm×Xcm包塊，描述其形態(tài)、質(zhì)地、活動度、壓痛，邊界是否清楚）。*（若為肛查，則記錄為：肛查：子宮及附件情況同上描述，但需注明為肛查所見。）四、輔助檢查*輔助檢查：記錄本次就診時所攜帶的與本病相關(guān)的實驗室檢查、影像學(xué)檢查、病理檢查等結(jié)果。*例如：*尿常規(guī)：尿HCG（+）。*血HCG：XXXmIU/ml（檢測日期）。*B超（XX醫(yī)院，XXXX-XX-XX）：子宮前位，大小Xcm×Xcm×Xcm，肌層回聲均勻，內(nèi)膜厚Xcm，宮內(nèi)見一孕囊，大小Xcm×Xcm，內(nèi)見胎芽及原始心管搏動，芽長Xcm。雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常包塊。提示：宮內(nèi)早孕，存活。*宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）（XX醫(yī)院，XXXX-XX-XX）：未見上皮內(nèi)病變或惡性細(xì)胞（NILM）。*HPV檢測（XX醫(yī)院，XXXX-XX-XX）：均為陰性（或XX型陽性）。五、初步診斷*初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，作出初步診斷。診斷應(yīng)規(guī)范，使用國際或國內(nèi)通用的疾病名稱。*例如：1.宮內(nèi)早孕；2.先兆流產(chǎn)。*或：1.子宮肌瘤；2.慢性宮頸炎。六、處理意見*處理意見：根據(jù)初步診斷，制定具體的處理方案，應(yīng)詳細(xì)、明確、具有可操作性。*檢查項目：需進(jìn)一步做的檢查，如“血常規(guī)+血型”、“凝血功能”、“陰道分泌物常規(guī)+BV”、“婦科B超（經(jīng)陰道/經(jīng)腹）”、“血HCG+孕酮”、“宮頸TCT+HPV聯(lián)合篩查”等，并注明檢查目的。*治療方案：*藥物治療：詳細(xì)記錄藥物名稱、規(guī)格、劑量、用法（口服、外用、肌注、靜滴）、頻次、療程。*例如：“黃體酮膠囊100mg口服每日2次連用7天”；“克霉唑栓500mg陰道上藥單次”。*手術(shù)/操作：如“人工流產(chǎn)術(shù)”、“診斷性刮宮術(shù)”、“宮頸息肉摘除術(shù)”、“陰道鏡檢查+宮頸活檢術(shù)”等，應(yīng)簡要說明手術(shù)名稱、時間安排（如“門診預(yù)約”、“住院安排”）、術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項。*生活方式指導(dǎo)：如“注意休息，避免勞累及劇烈運動”、“禁止性生活X周”、“清淡飲食”、“保持外陰清潔”等。*隨診要求：明確告知患者復(fù)診時間、復(fù)診指征（如出現(xiàn)何種情況需立即就診）、聯(lián)系方式。*健康教育與咨詢：針對患者病情進(jìn)行必要的健康宣教、心理疏導(dǎo)或避孕指導(dǎo)等。七、醫(yī)師簽名*醫(yī)師簽名：[醫(yī)師